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Realizado por E.M. Víctor Enriquez. Introducción El presente trabajo se encuentra dividido en dos secciones, la primera sección se concentra principalmente en el embarazo ectópico y sus generalidades, se inicia con la definición, revisiones, epidemiología, etiología y diagnóstico de lo que se entiende por embarazo ectópico en libros de obstetricia y revisión de artículos. Posteriormente, en la segunda sección se hace una revisión más específica del tipo de embarazo ectópico más frecuente, con una incidencia del 98 a 99% que sería el embarazo tubario, de igual forma se desarrolla la definición de este, fisiopatología, diagnóstico, tipos de embarazo tubario y los tratamientos más utilizados, todo fundamentado en la medicina basada en la evidencia, revisión de bibliografía y artículos. El embarazo ectópico se ha convertido en una epidemia y no deben menospreciarse sus secuelas inmediatas y tardías. La incidencia de embarazos ectópicos va en incremento. (1,3,5) La medicina al ir desarrollándose junto con los progresos en el diagnóstico oportuno han hecho que disminuyan las tasas de mortalidad, y los tratamientos laparoscópicos conservadores han mejorado progresivamente los resultados de las intervenciones terapéuticas, sin embargo el embarazo ectópico persiste como causa significativa de mortalidad materna y constituye una proporción importante de los casos de infertilidad. (1,2) El embarazo ectópico es una condición de alto riesgo que ocurre en el 1.9% de todos los embarazos reportados. (4,6,13) En la cirugía tubaria, sea terapéutica o cualquier operación reconstructiva por esterilidad, es necesario sospechar que todos los embarazos futuros serán ectópicos hasta que se demuestre lo contrario. Se ha reportado embarazo ectópico entre 2 a 7 % de pacientes a quien se le ha efectuado cirugía tubaria. (2,3) En estudios se reporta la incidencia de embarazo ectópico luego de una esterilización de intervalo de 3.5% y de 1.2% luego de la esterilización posparto, siendo esta última, una alternativa más segura. El uso de esterilización tubaria de intervalo está asociada con el riesgo de embarazo ectópico similar al uso de dispositivo intrauterino. (1,3,6,12) Otros autores han reportado porcentajes dependiendo del daño de la trompa antes de su restauración de hasta 27% después de la neosalpingostomía microquirúrgica. Lamentablemente la cirugía conservadora como tratamiento para embarazo ectópico también se relaciona con una mayor incidencia subsecuente de este tipo de embarazos. Se considera la importancia que tiene el embarazo ectópico por la morbi-mortalidad que produce en la madre y feto como binomio, el riesgo de morir por este tipo de embarazos es mayor que el que culmina con un niño nacido vivo, o que es interrumpido intencionalmente. La importancia del diagnóstico temprano en el embarazo ectópico es incuestionable, de esta forma se mejora la supervivencia de la madre y además es posible conservar su capacidad reproductiva. Primera sección, Embarazo Ectópico Definición y revisiones del embarazo ectópico Normalmente el blastocisto hace su implantación en el endometrio de la cavidad uterina. Se define como embarazo ectópico a la implantación del blastocisto en cualquier otro lugar del organismo externo al utero. (1,2,3) Etiológicamente la palabra ectópico proviene del vocablo griego ektopos- que quiere decir fuera de lugar. (2,10) El riesgo de morir por embarazo ectópico es mayor que el de embarazo a término, junto con esto la probabilidad de tener un embarazo normal y con resultado favorable se disminuye después de haber cursado con un embarazo ectópico. Este tipo de embarazo se produce con mayor frecuencia en el oviducto, aunque también puede existir un embarazo en ovario, en los ligamentos, principalmente en el ancho, dentro del canal cervical, o en cualquier otra parte de la cavidad abdominal. No todo es desafortunado, si un embarazo ectópico se diagnostica de manera oportuna, la supervivencia de la madre es alta, además de mantener su capacidad reproductiva. (1) Históricamente mientras se producían los avances que facilitaron el diagnóstico del embarazo ectópico también se produjeron avances en el tratamiento de esta condición. La primera operación exitosa en una paciente con embarazo ectópico se publicó en 1844 (Tait). A finales del siglo XIX y a comienzos del XX una vez que se formulaba el diagnóstico, el tratamiento consistía en la extirpación quirúrgica de la trompa en el momento de la laparotomía, prestando atención sólo a salvar la vida de la paciente. (3) El manejo del embarazo ectópico en la actualidad es mucho más complejo y depende en gran medida, de los deseos de la paciente sobre la conservación de su fertilidad. Las decisiones actuales incluyen: • Resección versus conservación de la trompa afectada. • Laparoscopía versus laparotomía. Tratar de evitar al máximo la cirugía y tratar a la paciente médicamente con quimioterapia metotrexato como alternativa o simplemente con observación cercana si existe resolución espontanea. (3,6,9,12) Epidemiología En Estados Unidos los embarazos ectópicos aumentaron en 1991 .5% a 2% en 1992, en el mismo año, la muerte materna por ruptura de embarazo ectópico alcanzaba del 10 al 15%. (1,3,4) En el 2011 el embarazo ectópico sigue siendo una de las causas principales de muerte materna en USA, tiene una alta asociación con condiciones socioeconómicas y raciales. (11) Embarazos en la trompa de Falopio son el 97% de los embarazos ectópicos; 55% en el ámpula; 25% en el istmo, 17% en la fimbria y 3% en la cavidad abdominal, ovario y cérvix. (4) De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (2007) el embarazo ectópico es causante del 5% de muertes maternas en países desarrollados. Países como EU han disminuido de forma importante su mortalidad desde 1920, por las mejoras en diagnóstico y los avances tecnológicos en los diversos tratamientos. De acuerdo al American College of Obstetricians and Gynecologists (2008), 2% de los embarazos del primer trimestre en EU son ectópicos y componen 6% de las muertes ligadas a embarazos. (1,2) Factores de riesgo en embarazo ectópico. La lesión tubaria previa, ya sea por un embarazo ectópico anterior o por una cirugía tubaria para corregir la infecundidad o con fines de esterilización, confiere el mayor riesgo para tener un embarazo ectópico. Después de un embarazo ectópico previo, la probabilidad de tener otro es cercana al 10%, la infecundidad y su tratamiento aumentan el riesgo de padecer embarazos ectópicos. (1,3,15) Las implantaciones “atípicas” –cornual, abdominal, cervical, ovárica, embarazo heterotópico- son más frecuentes después del tratamiento para la infecundidad. (1,3,6) Las infecciones tubarias previas y otras enfermedades de transmisión sexual y el tabaquismo son factores de alto riesgo. (1,5,6,9) Las adherencias peritubarias por salpingitis, infecciones puerperales o posaborto, apendicitis o endometriosis también aumentan el riesgo de padecer un embarazo tubario. Los anticonceptivos disminuyen el número absoluto de embarazos ectópicos, porque el embarazo es menos frecuente, aunque en algunos fracasos anticonceptivos, el número relativo de embarazos ectópicos aumenta, por ejemplo algunos tipos de salpingoclasia, DIUs, anticoncepción de urgencia con estrógenos de dosis altas y minipíldoras de progestágenos. (1,2,5,9,15) Diagnóstico de embarazo ectópico. El embarazo ectópico es más común en mujeres en edad reproductiva que presentan dolor abdominal y sangrado vaginal aproximadamente siete semanas después de una amenorrea. (2,3,4,6,10,13) Se hace importante diferenciar entre los distintos tipos de embarazos ectópicos para obtener el tratamiento más adecuado. El embarazo cervical se diagnostica cuando la implantación se produce en el orificio interno del útero o debajo de él y no debe confundirse con el aborto de un embarazo intrauterino. El diagnostico de embarazo cervical se basa fundamentalmente en los siguientes criterios clínicos: a) Presencia de un cuello blando y desproporcionadamente agrandado que tiene, por lo menos el tamaño del cuerpo del útero. b) Aparición de amenorrea seguida de dolor y hemorragia uterina. c) Orificio interno cerrado y orificio externo parcialmente abierto. d) Productos de la concepción que están confinados por completo dentro y firmemente fijados al endocérvix. Los embarazos cervicales representan aproximadamente el 0.1% de todos los embarazos ectópicos. La incidencia se ha estimado entre 1 en 2 mil 500 y 1 en 18 mil embarazos. Un embarazo en el cual el feto se desarrolla en las superficies peritoneales del abdomen se denomina embarazo abdominal. Ocurre uno por cada 15 mil gestaciones, se clasifica en primario y secundario. El porvenir de la gestación es variable, algunas veces muere el producto tempranamente, otros sobreviven por algunos meses, llegando en raras ocasiones a término, finalmente otros evolucionan hacia formación de lithopedion; los productos de término frecuentemente mueren al poco tiempo de nacidos, muchos nacen con malformaciones. (1,2,3,6,7,10) El embarazo heterotópico existe cuando tanto la implantación intrauterina como la extrauterina se producen en forma simultánea. El embarazo heterotópico existe cuando tanto la implantación intrauterina como la extrauterina se producen en forma simultánea. (1,3,6) La incidencia de embarazo heterotópico se ha establecido en 1 en 30 mil nacimientos, sin embargo, es más alta cuando las pacientes son tratadas con técnicas de reproducción asistida. La problemática en el diagnostico temprano de un embarazo ectópico es conocida desde el pasado porque los embarazos ectópicos desde años atrás contribuían en forma considerable a la mortalidad materna. Si la paciente tiene al menos un ovario funcional no esta inmune a una gestación ectópica ya que se han publicado casos después de ligadura de trompas y después de histerectomía; establecer el diagnostico era a menudo difícil; en muchos casos no se efectuaba hasta que la paciente estaba en estado angustioso; sin embargo, los avances numerosos en ensayos hormonales y en técnicas de imagen han facilitado el diagnostico temprano. (1,3) A pesar de estos avances, todavía existe mortalidad materna y el embarazo ectópico sigue siendo un diagnóstico crítico para confirmar. (1,6,13) Etiología del embarazo ectópico La teoría predominante en la etiología del embarazo ectópico es multifactorial, aunque se considera como denominador común a la demora en el transporte del óvulo, sea por obstrucción, un óvulo demasiado grande, una membrana granulosa adherente o una división celular demasiado rápida; pero se han relacionado o mencionado otros factores en mujeres con embarazo ectópico; la causa más común que se ha mencionado como factor que altera el transporte del óvulo es la lesión de la superficie de la mucosa ciliada, originada por infección o inflamación. (1,2,3,6,13) Otra de las teorías menciona un defecto en el embrión; sin embargo, no se ha demostrado incidencia mayor de anomalías cromosómicas en los embarazos ectópicos que en los abortos. Las alteraciones hormonales también se han considerado como etiología de embarazo ectópico, por los efectos que puede causar los estrógenos y progesterona sobre la actividad del músculo liso y esta a su vez sobre la movilización del óvulo fecundado. También se ha observado una incidencia mayor de embarazo ectópico en la raza negra que en la raza blanca. Dentro de las causas de embarazo ectópico podemos mencionar las siguientes: 1.- Causas Anatómicas: a) Enfermedad inflamatoria pélvica: la causa más frecuente de embarazo tubario es la salpingitis, aunque la evidencia histológica de la misma sólo se encuentra en el 40% de los embarazo ectópicos. En estudios europeos realizados en el Hospital de Viena consideran que la inflamación de los órganos pélvicos por la Neiseria es con el principal causante de las alteraciones morfológicas de la trompa, y por lo tanto del embarazo ectópico. (2,10) Entre los factores que explican una mayor incidencia de salpingitis están la alta prevalencia de enfermedades sexuales transmisibles; el tratamiento más efectivo de estas infecciones con nuevos antibióticos, logrando permeabilidad tubaria, pero con daño intramural residual. (6,9,12) Otros gérmenes que tienen gran influencia en la inflamación tubaria serían el estreptococo consecutivo a sepsis puerperal o postaborto, y se pueden mencionar casos de tuberculosis tubaria con embarazo roto. (10) La proximidad del apéndice a la trompa derecha y la alta frecuencia de su inflamación nos induce a creer que en ocasiones sea factor predisponente a la infección de la trompa y a la génesis del embarazo ectópico, en diversos casos se puede considerar la inflamación del apéndice como causa del embarazo ectópico al formarse una masa común de la trompa y el apéndice. (3,10) b) Cirugías previas: se ha mencionado que tras cualquier cirugía reconstructiva por esterilidad, se debe sospechar que todos los embarazos futuros serán ectópicos hasta que se demuestre lo contrario. Las técnicas modernas microquirúrgicas y los tratamientos conservadores de embarazos ectópicos que en ocasiones dejan oviductos con estenosis intraluminal. c) Abortos inducidos: los abortos provocados aumentan diez veces la incidencia de embarazos ectópicos, probablemente por infecciones no detectadas asociadas al procedimiento. d) Dispositivo Intrauterino (DIU): los dispositivos intrauterinos no aumentan la incidencia absoluta de embarazos ectópicos; de hecho, la reducen, ya que tienen 90% de efectividad para prevenir embarazos intrauterinos y 95% de efectividad en la prevención de embarazos tubarios. (9,13) Pero cuando una mujer se embaraza con DIU, aumenta la incidencia relativa de embarazos tubarios; en estos casos la posibilidad de presentar embarazo ectópico es de 1 por cada 23 embarazos. (3,11) El tipo de DIU más frecuentemente asociado a embarazo ectópico es aquel que contiene progesterona. La causa de esto no se ha definido; sin embargo, se ha planteado que el efecto del DIU en la motilidad tubaria desacelera el transporte del óvulo, o que la causa es infección tubaria. e) Anomalías del desarrollo de la trompa: como los divertículos, las aberturas accesorias y la hipoplasia aumentan la incidencia de embarazo ectópico. Tumoraciones del ovario o de la matriz pueden ser causantes de obstrucción o seudo-obstrucción tubaria dando origen a embarazo ectópico. La reacción decidual y adenomiomatosis de la trompa, pueden ser un factor etiológico de importancia en el grupo de casos no inflamatorios. 2.- Causas Hormonales: a) Factores que retardan el paso del óvulo fecundado por el oviducto: dentro de estos factores podemos señalar la emigración externa del óvulo, reflujo menstrual, motilidad tubaria alterada por medicamentos hormonales como estrógenos o progestágenos. También se pueden mencionar aquellas condiciones que aumentan la receptividad dada por medicamentos, hormonas o endometriosis. Cuando el ovulo fecundado desarrolla una prematura capacidad de implantación o una alteración en el envío de las señales correspondientes para facilitar el transporte tubario. Otra factor es la migración de un óvulo, de un ovario a la trompa contralateral; el retraso en el transporte del ovulo puede favorecer la localización ectópica de la implantación. (3,15) Levonelle-2, un anticonceptivo de progesterona postcoito, trabaja mediante diversos mecanismos incluyendo inhibición ovulatoria, prevención de la fertilización e inhibición de la implantación, con un 85% de efectividad sin embargo en países desarrollados donde se acostumbra su uso más alto como UK se han reportado varios casos de embarazo ectópico por su uso, sin otros datos de riesgo significativo. En ausencia de cualquier evidencia histológica de daño tubario, se sospecha que el levonorgestrel de Levonelle-2 puede ser responsable también de la producción de embarazos ectópicos por el retraso del transporte embrionario. (5) b) Inductores de ovulación y reproducción asistida: la inseminación intrauterina, la fertilización in vitro y el GIFT aumentan la incidencia de embarazos ectópicos. El uso de fármacos estimulantes de la ovulación, como gonadotropina coriónica humana y citrato de clomifeno predispone a la implantación extrauterina. c) Causas embrionarias: se han informado anormalidades del cigoto en el embarazo ectópico, incluyendo anomalías cromosómicas, malformaciones francas y defectos del conducto neural, y también un aumento de la frecuencia de embarazo ectópico en compañeras de varones que tienen cuentas anormales de espermatozoides o frecuencia elevada de espermatozoides defectuosos. Por otra parte algunos autores mencionan que la incidencia de trastornos cromosómicos en embarazos ectópicos es menor que en los productos de abortos espontáneos. d) Otras causas: elementos endometriales ectópicos pueden facilitar la implantación tubárica. Diversos observadores han descrito focos de endometriosis en las trompas aunque la frecuencia es baja. En otros estudios en USA se ha señalado que la incidencia en negros es de uno por cada 56 casos ginecológicos y de blancos es de uno por cada 88 casos, una aproximación racial que es necesario seguir esa línea de estudio fundamentándola en estudios genéticos y extenderla a comparaciones con respecto a la incidencia con nuestra raza latina. Diagnostico del Embarazo Ectópico Signos y síntomas: El primer paso para un diagnóstico del embarazo ectópico requiere que el médico incluya esta entidad dentro de los diagnósticos diferenciales. La mayoría de los diagnósticos omitidos en el pasado han sido producto más de la ausencia de sospecha de embarazo ectópico, más que de mala interpretación de las pruebas diagnósticas. (2,3) Un diagnostico temprano es lo más importante, puede hacerse antes de la semana 7, el diagnostico puede establecerse desde fechas tan tempranas como serían las semanas 4-5 de postconcepción. (2,3,6) En las últimas décadas se han producido diversas tecnologías diagnósticas asociada con embarazo ectópico, lo que ha derivado en una mejoría del diagnostico y cada vez con en estadios más precoces del desarrollo del embarazo ectópico. (3,6) Los signos clásicos siguen siendo hemorragia menstrual irregular, dolor abdominal y masa anexial dolorosa con el examen bimanual de la pelvis. (1,3,6) La historia clásica es hemorragia irregular luego de la falta de un periodo menstrual o menstruación previa muy escasa. Por lo tanto, la presentación usualmente es entre las semanas 6 y 8 a partir del último periodo menstrual normal. Clínica: El cuadro que se presenta habitualmente en clínica se trata de una paciente que con frecuencia ha experimentado dolor cólico abdominal intermitente y a menudo se presenta en la sala de emergencias después de exacerbación aguda durante una maniobra de valsalva o el coito. El dolor se asocia con frecuencia a síncope o lipotimia y es seguido por irradiación del dolor a los hombros o el cuello. Por lo general, ha existido un episodio de hemorragia intraabdominal que puede representar o no rotura de la trompa. Aunque las variaciones pueden presentarse comúnmente cuando unas pacientes se presentan con un cuadro de dolor evidente, otras pacientes se pueden presentar con sintomatología menos dramática; es posible que algunas de ellas no manifiesten dolor abdominal sino que sólo tienen amenorrea prolongada. En la presentación, las pacientes pueden tener o no signos asociados al embarazo que incluyen náuseas, vómitos, sensibilidad mamaria y/o sensación de letargo. El dolor abdominal acompañado de amenorrea es lo más común, el dolor que se irradia hacia el hombro, sincope, y el shock pueden ocurrir en el 20% de las pacientes; abdomen blando en más de 75%, cérvix blando en un 67%, y anexos palpables en un 50%. (2,6) El examen físico con frecuencia demuestra sangre en la vagina, hipersensibilidad pelviana moderada a grave y un anexo significativamente más doloroso que el otro. Puede existir o no un defecto de masa palpable en el anexo. En la sospecha de un embarazo ectópico, se debe tener precaución en el examen pelviano para evitar la presión excesiva, ya que potencialmente puede provocar rotura intraabdominal. Por otra parte no hay que olvidar los importantes cambios diagnósticos. Mientras que en los sesenta la cirugía antes de la rotura era rara, en la actualidad los numerosos centros se intervienen más del 80% de los casos antes de la rotura. (2,3) Se recomienda recordar que las manifestaciones clínicas pueden ser distintas según el estadio en que se encuentre el embarazo ectópico, estas pueden ser de la siguiente forma: • Antes de la ruptura • Hematocele • Hemorragias peritoneales moderadas repetidas. • Hemorragia intraperitoneal copiosa • Hematoma pélvico • Preñez extrauterina avanzada Pruebas de Laboratorio y Gabinete: Presumiblemente los avances en ecografía, endocrinología (B-HCG) y la laparoscopia sean responsables en parte de este incremento en la frecuencia, en ocasiones puede producirse la resolución espontanea del embarazo ectópico. Se ha dicho que la detección de un saco intrauterino por ecografía excluiría el diagnóstico de embarazo ectópico. Esta afirmación se basaba en un cálculo efectuado en 1948 que estimaba una incidencia de embarazo combinado y ectópico de 1/30,000. Con un valor discriminatorio de 1,500 mUI/ml de B-HCG por encima del cual la ausencia de visualización del saco intrauterino con las sondas vaginales, debe indicar embarazo ectópico. Este valor discriminatorio contaría con una sensibilidad del 84 al 100%. (1,2,3,11,13) No obstante este valor ha de extrapolarse cautelosamente a la práctica clínica de cada grupo, pues existe una importante variabilidad tecnológica (utillaje ecográfico kit de B-HCG, curvas de referencia). La concentración de progesterona sérica es más alta en mujeres con embarazo viable intrauterino, a diferencia de los embarazos ectópicos, por lo que puede ser un marcador coadyuvante en el diagnostico. (13) Es importante tener en cuenta además de la posibilidad de la existencia de sacos pseudogestacionales que dificulten el diagnóstico. Se ha señalado que el diagnóstico ecográfico tendría 19.20% de falsos negativos y 9% de falsos positivos. (1,2,3) Figura 1. Imagen de ultrasonido transvaginal de un embarazo ectópico de 6 semanas de gestación. (13) Ultrasonido transvaginal, la presencia de un embarazo intrauterino en la ultrasonografía transvaginal, excluye embarazo ectópico a menos que un embarazo heterotópico sea sospechado (figura 1). El ultrasonido transvaginal es capaz de identificar la presencia de una masa anormal anexial con una sensibilidad del 84.4% y una especificidad del 98.9%. El ultrasonido tridimensional tiene poco que ofrecer al diagnostico de un embarazo ectópico. (13) La culdocentesis tiene una tasa de falsos negativos del 11 al 24%. El legrado no es útil para diferenciar entre el embarazo ectópico y el intrauterino. Además la visualización de trofoblasto en cortes en congelación no es muy fiable. (3,5,8,15) Por lo tanto la laparoscopia en combinación con la B-HCG es mejor método para el diagnóstico de embarazo ectópico, una vez descartada la existencia de un saco gestacional intrauterino por ecografía transvaginal. (3,6,14) Se ha reseñado una tasa de falsos negativos de 1 a 13% con la laparoscopia, generalmente en casos muy precoces. Se ha comunicado que el diagnóstico clínico inicial fue correcto en menos del 50% de los casos. (1,2,3) Segunda Sección, embarazo tubario El óvulo fecundado se puede alojar en cualquier porción de la trompa y originar un embarazo tubario ampollar, ístmico o intersticial. En algunos casos raros, el óvulo fecundado se implanta en la fimbria. El sitio más frecuente es el ámpula, seguida del istmo. Los hallazgos son: 60% ampular, 29% ístmico, 6% intersticial, aunque para otros autores este último puede ser solo de 2%. A partir de estas variedades primarias surgen otras variedades secundarias como embarazo tuboabdominal, tubo ovárico o en el ligamento ancho, el abdominal ocurre 1 de cada 15 000 gestaciones. (1,3,10) El oviducto carece de capa submucosa, de manera que el óvulo fecundado excava de inmediato a través del epitelio y el cigoto yace cerca de la capa muscular o en el interior de la misma. El trofoblasto que prolifera con rapidez invade en ocasiones la capa muscular subyacente, pero 50% de los embarazos ampollares permanece dentro de la luz tubaria y se conserva la capa muscular en 85%. Los embarazos tubarios frecuentemente carecen de embrión o feto o este se atrofia. (1,3,15) Fisiopatología del embarazo tubario Cuando el trofoblasto penetra en la pared de las trompas, la hemorragia es consecuencia inevitable de la erosión de capilares o vasos sanguíneos, o de la víscera que contiene el producto. La estroma adyacente al producto de la concepción suele mostrar respuesta decidual mínima, insuficiencia para nutrir o limitar el avance del producto, lo que origina la muerte prematura de éste y la erosión de su vasculatura. Al principio el oviducto presenta agrandamiento local en el punto de implantación; esto va a ser seguido de escasos cambios de coloración, y más adelante toda la trompa suele estar distendida, ser de color rojo oscuro o púrpura grisáceo y contener sangre coagulada y fresca. En caso de rotura del oviducto o de que un volumen importante de sangre escape del orificio, la trompa puede estar rodeada por un coágulo. (1,3) La respuesta del miometrio a las hormonas del embarazo tubario en la fase inicial es idéntica a la que ocurre en la gestación uterina. El útero se reblandece primero y se agranda después por hipertrofia e hiperplasia endometrial. (2,3,13) En la gestación intersticial de 6 a 8 semanas, suele advertirse una irregularidad en uno de los lados del fondo, que crece poco a poco y se torna hipersensible. En endometrio también responde al embarazo tubario; la estroma se transforma en decidua y las glándulas endometriales asumen el aspecto plumoso que suele apreciarse en la fase inicial de la gestación normal. El aspecto glandular atípico que caracteriza a la reacción de Arias-Stella también suele identificarse. En este fenómeno histológicamente se puede apreciar: l.- Aumento focal de las glándulas con núcleos hipercrómicos o hipertróficos. 2.- Vascularización y pérdida de los bordes celulares. 3.- Cambios nucleares consistentes en aumento considerable de su tamaño. 4.- Secreción de la luz de las glándulas. 5.- Zonas de mitosis atípicas. 6.- Aumento del citoplasma. 7.- Disminución de la luz de las glándulas debido a una hipertrofia de la misma. En el embarazo tubario los cambios gestacionales tienden a durar breve lapso, ya que la muerte a corto plazo del embrión y trofoblasto interrumpe la secreción de las hormonas que originan los cambios endometriales. En un estudio realizado en 165 mujeres, el tipo más común de endometrio asociado a embarazo ectópico es aquel con reacción decidual (42%), endometrio secretor en segundo lugar (22%), seguido de endometrio proliferativo (12%) y el fenómeno de Arias-Stella sólo en 20-25% de los casos. (2,3) Complicaciones y variaciones en el embarazo tubario: a) Rotura tubaria: El producto de la concepción que se encuentra creciendo e invadiendo la salpinge, suele romperla en algún punto, cuando se produce rotura tubaria en las primeras semanas, el embarazo suele situarse en el istmo de la salpinge. Cuando el óvulo fecundado se implanta dentro de la porción intersticial, la rotura sucede más tarde. La rotura por lo general es espontanea, pero en ocasiones ocurre después del coito o la exploración bimanual. Casi siempre se acompaña de síntomas y con frecuencia signos de hipovolemia. b) Aborto tubario: La frecuencia del aborto tubario completo depende en parte del sitio de implantación. El aborto es frecuente en los embarazos ampollares, mientras que en el caso de los embarazos ístmicos es más frecuente la rotura. Con la hemorragia se deteriora aún más la unión de la placenta y las membranas con la pared tubaria. Cuando la separación placentaria es completa, los productos de la concepción salen a través de la fimbria hacia la cavidad peritoneal. En este punto, la hemorragia en ocasiones cesa y los síntomas desaparecen. Mientras los productos permanecen en la trompa, persiste la hemorragia. La sangre gotea con lentitud de la fimbria hacia la cavidad peritoneal y se acumula en el fondo de saco rectouterino. Si se obstruye la fimbria, la salpinge se distiende de manera gradual con sangre y se forma un hematosalpinge. c) Embarazo en el ligamento ancho: Los cigotos que se implantan hacia la mesosalpinge, la salpinge se rompe en la porción que no se encuentra cubierta por peritoneo. De esta manera el contenido gestacional sale hacia un espacio formado entre los pliegues del ligamento ancho y luego se convierte en un embarazo intraligamentoso o de ligamento ancho. d) Embarazo intersticial y cornual: Aunque ambos términos pueden ser utilizados de forma indistinta, son tipos de implantación diferentes. La implantación cornual describe las que se producen en la porción superior y lateral de la cavidad uterina, en tanto que el embarazo intersticial es aquel que se implanta dentro de la porción intramural proximal de la salpinge. Juntos, componen del 2 al 3% de los embarazos tubarios. Antes estos embarazos no se rompían sino hasta las 14 a 16 semanas en la actualidad los embarazos intersticiales y cornuales suelen identificarse antes de romperse. (3,4,8) Embarazo ectópico multifetal a) Embarazo ectópico heterotópico: La definición es un embarazo uterino que coexiste con un segundo embarazo en una ubicación extrauterina. La frecuencia natural de un embarazo tubario acompañado de una gestación uterina simultanea es de 1 por 30 000 embarazos. (1,2,3) Las circunstancias que aumentan el riesgo de embarazo heterotópico son las siguientes: • Concepción por medio de técnicas de reproducción asistida. • Concentración persistente o cada vez más alta de hCG, después de una dilatación y legrado por un aborto inducido o espontaneo. • Fondo uterino más grande que las fechas menstruales. • Varios cuerpos lúteos. • Ausencia de hemorragia vaginal en presencia de signos y síntomas de embarazo ectópico. • Datos ecográficos de embarazo uterino y extrauterino. b) Embarazo tubario multifetal Se han publicado casos de embarazos tubarios gemelares en el que ambos embriones se encuentran en la misma salpinge o un gemelo en cada salpinge. Se ha descrito un caso raro de tres embriones implantados de manera ectópica en una salpinge. Diagnóstico de embarazo tubario: Cuadro clínico: Antiguamente se identificaba un embarazo tubario por la rotura, actualmente con la tecnología diagnostica más precisa, es posible identificar estos embarazos antes de romperse, en la mayoría de los casos. Por lo general la mujer no sabe que tiene un embarazo tubario y suele pensar que tiene un embarazo normal o un aborto, es importante señalar que muchas veces los síntomas y signos de los embarazos ectópicos son demasiado sutiles o pueden no existir. En los casos clásicos de de embarazo tubario, se pueden señalar diversas características como un retraso menstrual variable, posteriormente una hemorragia leve vaginal. En la ruptura de embarazo se encuentra dolor intenso en los cuadrantes inferiores del abdomen y en la pelvis, se puede describir como agudo o desgarrante. También existen alteraciones vasomotoras como es el vértigo y la sincope, hipersensibilidad a la palpación abdominal y a la exploración pélvica bimanual, sobre todo al mover el cuello uterino lo que origina un dolor extremadamente intenso. A la palpación del fondo de saco vaginal posterior se abulta por la presencia de sangre en el fondo del saco rectouterino o se puede sentir una tumoración pastosa a un lado del útero. Los hallazgos más frecuentes son los siguientes: • Dolor: es el síntoma de mayor apoyo por los autores, los límites van del 67 al 100%, se encuentra en una localización pélvica y/o abdominal, puede acompañarse de síntomas gastrointestinales, con mareo y aturdimiento. Cuando se rompe el dolor puede ubicarse en cualquier parte del abdomen. • Hipersensibilidad abdominal y pélvica: con un embarazo ectópico es difícil que en un principio haya hipersensibilidad. Cuando se rompe aparece hipersensibilidad extrema en la exploración abdominal y vaginal. (3,4,8) Puede presentarse una masa abdominal palpable del 3.2 al 12.5%. (10) • Hemorragia anormal: el sangrado puede ser variable en cuanto a la apariencia, en la mayoría de las veces es obscuro achocolatado, en otras de sangre fresca, hay concordancia en general en cuanto a la cantidad que puede ir desde loa mancha sanguinolenta o escasa o de regular cantidad, en muy raras ocasiones es abundante, generalmente acompañada de dolor en 85 a 90% de los casos.10. El 80% de las mujeres con embarazo tubario manifiestan amenorrea con cierto grado de hemorragia vaginal. El 25% suele confundir la hemorragia con la menstruación verdadera. (1,3) • Cambios uterinos: el embarazo ectópico tubario empuja hacia un lado el útero, en un principio es mínimo, aunque el útero crece por estimulación hormonal. • Signos Vitales: no hay cambio por lo general, pero si la hemorragia persiste en la rotura se puede agravar con hipovolemia y por lo tanto la presión arterial desciende y si continua sin tratamiento puede llegar a un shock hipovolemico y en el peor de los casos la muerte del binomio. La temperatura se encuentra normal o subnormal. • Hemoperitoneo: se puede encontrar una asociación sindrómica de la siguiente forma: estado de shock o anemia (variables), dolor abdominal alto en ocasiones, temperatura subnormal y alta cuenta leucocitaria. Pruebas de Laboratorio Para algunos autores los análisis no nos dan la suficiente ayuda para el diagnóstico de embarazo ectópico, aunque finalmente con un criterio clínico entrenado y atento pueden ser bastante útiles. Gonadotropina coriónica humana hCG-beta. Cualquier tipo de molestias que sugiere un embarazo ectópico debe ser descartado o aceptado inmediatamente. En la actualidad se utilizan inmunoanalisis de adsorción ELISA (enzyme-linked immunosorbent essay) específicos para hCG-beta, con alta sensibilidad del 99% en embarazos ectópicos, aunque es posible en algunos casos raros encontrar hCG-beta negativa aun con embarazo ectópico. Progesterona sérica. Un análisis de progesterona puede establecer con precisión que existe un embarazo normal. Si la concentración es mayor de 25 ng/ml se excluye la posibilidad del embarazo ectópico con una sensibilidad del 92.5%. (1,2,3) Solo el 0.3% de los embarazos normales tienen una concentración menor de 5 ng/ml, es entonces que una concentración de 5 ng/ml sugiere un embarazo intrauterino con un feto muerto o un embarazo ectópico. (2,3) • Hemograma. En 50% de mujeres con embarazo ectópico roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanzan hasta 30 000 /mu l. 1,2,3 • Ecografía. De suma importancia para confirmar diagnostico clínico de gestación ectópica, puede servir para ubicarlo y calcular el tamaño. • Ecografía Transvaginal TVS. Es parte integral del algoritmo para identificar embarazo ectópico y tubario. • Ecografía transabdominal. No es sencillo identificar un embarazo tubario con la ecografía transabdominal. Se pueden conjuntar varias pruebas de laboratorio y criterios clínicos para confirmar un embarazo ectópico, en ausencia ecográfica de un embarazo uterino. El resultado positivo en el análisis de HCG-beta, liquido en el fondo de saco y la presencia de una tumoración anormal en pelvis, nos puede permitir confirmar un embarazo ectópico hasta no probar lo contrario. Tratamiento del embarazo tubárico El tratamiento del embarazo tubárico depende del lugar y del tamaño del embarazo, el estado de la trompa y los deseos de la paciente por conservar la fertilidad. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico; si es quirúrgico, puede ser por laparotomía o más frecuentemente por laparoscopia. Sin tratamiento un gran número de embarazos tubáricos serán reabsorbidos espontáneamente. Las condiciones en las que se puede mantener una actitud expectante y esperar una regresión espontánea son: valores bajos y titulaciones decrecientes de HCG, trompa íntegra y ausencia de sangrado significativo por el ostium tubárico. Incluso cuando estos criterios se cumplen en su totalidad, entre 10 y 39% de estos embarazos tubáricos precisarán tratamiento quirúrgico posteriormente. a) Tratamiento médico: En el momento actual se utilizan en el tratamiento médico del embarazo tubárico el metotrexate (administración sistémica) y las prostaglandinas (aplicación local). Para el tratamiento con metotrexate se administra 1 mg/kg de peso corporal cada dos días (un total de cuatro dosis) por vía intravenosa o intramuscular. (1,2,3,6,9,15) Se utiliza metotrexato antagonista del acido fólico eficaz contra el trofoblasto en proliferación. Es necesario seleccionar la paciente adecuadamente, que sea la más elegible para el tratamiento médico. El tratamiento médico del embarazo ectópico con metotrexate, desde que en 1982 Tanaka lo utilizase por primera vez para un caso de gestación intersticial, ha ido popularizando su uso. (1,3,6,7,15) La explicación a ello radica en un alto porcentaje de éxitos terapéuticos y una mínima o nula existencia de efectos secundarios, así como la posibilidad de preservar de forma eficaz la integridad tubárica posteriormente. Su eficacia es similar a la de salpingostomía laparoscópica, oscilando el porcentaje de pacientes tratadas satisfactoriamente entre 80 y 100%, con una media de 95%. Es considerado el tratamiento de elección en diversos centros. (3,6) Existen diferentes técnicas de aplicación del metotrexate: vía sistémica, bien mediante dosis repetidas o mediante una sola dosis y la vía local mediante inyección directa. Los porcentajes de éxito terapéutico van disminuyendo en ese orden y así, mientras que el tratamiento con dosis repetidas ofrece 96% de resoluciones completas clínicas, el tratamiento mediante inyección intrasacular directa baja hasta 83%, situándose el porcentaje de éxitos mediante el tratamiento con una única inyección entre ambos alrededor de 90%. (3,9,12,13,15) La preservación de la fertilidad posteriormente al tratamiento es similar tanto si se empleó metotrexato, en sus diferentes formas de administración local y sistémica, como si se realizó una salpingostomía laparoscópica. Los porcentajes de permeabilidad tubárica evaluada mediante histerosalpingografía y de embarazos llegados a término son, respectivamente, de 80 a 85% y de 30 a 35% tras un año de seguimiento. Se ha constatado que el tratamiento mediante salpingostomía laparoscópica eleva el doble la recurrencia de embarazo ectópico, frente a la utilización de metotrexate. (1,2,3,10,15) Cuando se realiza el tratamiento mediante la administración de dosis repetidas de metotrexate negativiza con mayor rapidez los niveles de HCG mediante una seguridad terapéutica igual a la administración de una dosis única. El tratamiento médico del embarazo ectópico es una alternativa segura y eficaz frente al tratamiento quirúrgico, siempre que el diagnóstico sea precoz y se seleccionen adecuadamente los casos. Los autores recomiendan también la terapia con metotrexato en embarazos tubarios de gemelos cuando las actividades cardiacas de los fetos son negativas y la madre se encuentra estable. (15) Son varios los autores que se han adherido a la convicción que el embarazo ectópico se ha convertido en la actualidad en una enfermedad más médica que quirúrgica. (3,7,9,10,15) b) Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico conservador del embarazo tubárico se realiza actualmente, siempre que es técnicamente posible, si la trompa no se ha roto y cuando la paciente no desea conservar su fertilidad se pueden emplear varias técnicas, dependiendo del lugar donde se localice la gestación. Otros criterios que hacen de preferencia el tratamiento quirúrgico en embarazo ectópico serían los siguientes: cuando hay ruptura, hipotensión, anemia, diámetro gestacional del saco embrionario mayor de 4 cm. con ultrasonido o dolor que persiste por más de 24 hrs. (6) El método quirúrgico de mayor recomendación para embarazo ectópico tubario es la laparoscopia. Los beneficios que presenta el tratamiento quirúrgico de laparoscopia son los siguientes: menor costo, menor pérdida de sangre y una recuperación postoperatoria mejor. (6) Se puede considerar a la cirugía tubaria de dos formas, conservadora cuando hay rescate tubario, ejemplos son: salpingostomía, salpingotomía y compresión de la fimbria para extraer el embarazo ectópico; el segundo tipo sería la cirugía radical como es la salpingectomía. (1,3,10,15) Es preferida la laparotomía cuando la paciente se encuentra hemodinámicamente inestable, el cirujano no está entrenado en laparoscopia o cuando una aproximación laparoscópica es técnicamente difícil. (6) Una complicación del tratamiento quirúrgico es el trofoblasto persistente, que se produce cuando no se extrae el trofoblasto completo, teniendo como resultado un embarazo ectópico persistente, en cuyo caso es necesario recurrir a un tratamiento quirúrgico o médico adicional. Es en estos casos donde se puede realizar la aspiración o extracción del embarazo tubárico de la fimbria, salpingotomía o salpingostomía de la porción ampular, o una resección segmentaria de un embarazo ístmico. La cirugía para conservar la trompa es posible sólo cuando el sangrado es escaso y la paciente se encuentra estable. La salpingectomía se realiza habitualmente cuando la trompa se ha roto y cuando la paciente no desea conservar su fertilidad. (3,7,9,14) Cuando la gestación ectópica se localiza en la porción intersticial, se puede considerar la realización de una resección cornual con reimplantación secundaria de la trompa, si la paciente desea conservar su fertilidad. En el caso de una rotura extensa de la porción intersticial de la trompa es necesaria la extirpación del anexo, e incluso puede ser necesario también hacer una histerectomía. La extirpación del anexo puede ser la mejor solución cuando existe un extenso hematocele tubárico que compromete de forma significativa al anexo y también si existe un gran hematoma intraligamentario. Cuando el embarazo se localiza en el ovario (lo cual ocurre más frecuentemente en las mujeres portadoras de dispositivos intrauterinos, DIU) habitualmente es posible la excisión del embarazo y la conservación del ovario. (12,15) La laparoscopía con salpingostomía o salpingectomía se ha impuesto como la técnica preferida para el tratamiento del embarazo ectópico. Los métodos que detectan un embarazo ectópico de forma precoz, más del 90% se pueden eliminar por laparoscopia sin mayor dificultad. (1,3,6,14) Las complicaciones que pueden ocurrir con la cirugía laparoscópica son similares a las que ocurren con la cirugía laparotomía. La frecuencia de la hemorragia posquirúrgica y/o persistencia del embarazo tubárico es ligeramente mayor con las técnicas laparoscópicas. Las tasas posteriores de embarazos intra y extrauterinos son similares con ambas técnicas. Técnicas suplementarias: Durante la cirugía del embarazo ectópico debe examinarse cuidadosamente la trompa contralateral. Se deben corregir alteraciones como la oclusión ampular, e intentar liberar las adherencias. Las pruebas de permeabilidad tubárica no se deben realizar bajo estas circunstancias a causa de los cambios que se producen en la mucosa endometrial y tubárica (cambios deciduales e hiperemia). Es preferible demorar la realización de estas pruebas hasta que la inflamación y las alteraciones relacionadas con el embarazo hayan desaparecido. Por otra parte, si la paciente desea la esterilización, se debe realizar la intervención en la trompa contralateral tras finalizar la salpingostomía en la trompa afectada. La extirpación del ovario ipsilateral (técnica que era antes recomendada con la salpingectomía) no previene, como se pensaba antes, el embarazo tubárico en la trompa contralateral. (1,3,8) Conservar el ovario es importante por si se produjera otro embarazo ectópico en el anexo contralateral, y también para realizar técnicas de fertilización in vitro. El diagnóstico temprano y la cirugía inmediata son decisivos para el resultado en el tratamiento de la hemorragia intraabdominal, especialmente cuando se ha producido la rotura tubárica. La hemostasia meticulosa y el lavado de la cavidad abdominal ayudan a prevenir la morbilidad posquirúrgica. La complicación más importante con la cirugía conservadora serían la hemorragia posquirúrgica (1 a 3%) y el embarazo persistente (2.3%). Debido a eso hay que hacer un seguimiento de los niveles de HCG siempre que las trompas se conserven. (1,2,3,10,15) El diagnóstico oportuno permite llevar a cabo el tratamiento quirúrgico o médico definitivo de un embarazo ectópico integro, inclusive antes de que aparezcan los síntomas. (1,2,3,10,14,15) La recomendación de oro en el tratamiento del embarazo ectópico es un tratamiento antes de que ocurra la rotura, de esta forma se logra producir un mejor manejo, menor mortalidad, menor morbilidad y mejor pronostico con respecto a la fecundidad. BIBLIOGRAFIA 1. Williams Obstetricia, Cunningham, Leveno, 23ª edición, México, McGraw Hill. 2. Fundamentos de Obstetricia (SEGO). 3. Ginecología y obstetricia aplicadas, Ahued Ahued, J., 2a edición, México, Manual Moderno. 4. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy Lozeau, Anne-Marie;Potter, Beth American Family Physician; Nov 1, 2005; 72, 9; ProQuest pg. 1707 5.Ectopic pregnancy with postcoital contraception-a case report. A. Basu and C. K. Candelier, Department of obstetrics an gynaecology, Stepping Hill Hospital, Stockport, Chesire, UK. European Journal of Contraception & Reproductive Health Care; Mar 2005; 10, 1; Proquest Research Library, p. 6. 6. Ectopic pregnancy Pisarska, Margareta D;Carson, Sandra A;Buster, John E The Lancet; Apr 11, 2000; 351, 9109; ProQuest pg. 1115 7. Ectopic pregnancy Tay, J I;Moore, J;Walker, J J British Medical Journal; Apr 1, 2000; 320, 7239; ProQuest pg. 916 8. Blunt Abdominal Trauma with Ruptured 16-Week Cornual Ectopic Pregnancy Vorhies, Robert W;Waswick, William A;Delmore, James E;Dort, Jonathan M;Shaw, John W The American Surgeon; Jun 2004; 70, 6; ProQuest pg. 559 9. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy Murray, Heather;Baakdah, Hanadi;Bardell, Trevor;Tulandi, Togas Canadian Medical Association. Journal; Oct 11, 2005; 173, 8; ProQuest pg. 905 10. Consideraciones sobre algunos aspectos del embarazo ectópico* Análisis de 50 casos operados Por el Dr. José Luis Pérez Salazar Del Instituto Mexicano del Seguro Social. México, D. F. Ginecol Obstet Mex 2011;79(6):389-401 11. Socioeconomic Disparities in Ectopic Pregnancy: Predictors of Adverse Outcomes from Illinois Hospital-Based Care, 2000–2006 Debra B. Stulberg • James X. Zhang Stacy Tessler Lindau Published online: 23 February 2010 Springer Science+Business Media, LLC 2010 12 Ectopic Pregnancy Mortality — Florida, 2009–2010 Morbidity and Mortality Weekly. Report MMWR / February 17, 2012 / Vol. 61 / No. 6 13. Ectopic pregnancy Cynthia M Farquhar www.thelancet.com Vol 366 August 13, 2005 14. Ruptured ectopic pregnancy: risk factors for a life-threatening condition Michael Sindos / Accepted: 12 August 2008 / Published online: 2 September 2008 Springer-Verlag 2008 15. Unilateral tubal twin ectopic pregnancy treated with single-dose Methotrexate Deniz Cemgil Arikan • Gurkan Kiran Ayhan Coskun • Bulent Kostu Received: 27 July 2009 / Accepted: 16 March 2010 / Published online: 8 April 2010 Springer-Verlag 2010

S. Freud fundador del psicoanálisis en 1898-9 en su prefacio de la Interpretación de los sueños, primera edición: “Al proponerme exponer la interpretación de los sueños no creo haber trascendido los ámbitos del interés neuropatológico, pues, el examen psicológico nos presenta el sueño como primer eslabón de una serie de fenómenos psíquicos anormales, entre cuyos elementos subsiguientes, las fobias histéricas y las formaciones obsesivas y delirantes, conciernen al médico por motivos prácticos (…) quien no logre explicarse la génesis de las imágenes oníricas se esforzará en vano por comprender las fobias, las ideas obsesivas, los delirios y por ejercer sobre estos fenómenos un posible influjo terapéutico” (1). De esta forma se inaugura el paradigma del psicoanálisis, el nuevo campo de conocimiento en la naturaleza humana, radical cambio acerca de lo que se entendía por ser humano, además de la propuesta de una alternativa terapéutica diferente al tratamiento médico, dominante con respecto al abordaje de la mente y sus patologías, circunstancia novedosa en su época, y en la actualidad, una herencia contemporánea de un dominio interpretativo de la psique con el más amplio y controversial campo de acción en las teorías enfocadas al estudio de la mente. Freud médico y neurólogo, el científico absoluto, siempre se considero así mismo en su praxis y teoría dentro del ámbito estrictamente científico: “Desde el punto de vista de la ciencia debemos necesariamente hacer uso de nuestros poderes críticos en ese sentido y no tener reparos en rechazar y negar. Es inadmisible declarar que la ciencia es un campo de la actividad intelectual humana, y que la religión y la filosofía son otros campos por lo menos tan valiosos y que la ciencia no debe interferir con las otras dos, y que tienen igual derecho a reclamar ser verdaderas. Desafortunadamente esto no es defendible (…) la verdad no puede ser tolerante y no puede admitir compromisos o limitaciones, debe adoptar una actitud crítica y sin compromisos hacia cualquier otro poder que trata de usurpar una parte de sus dominios” (2). La crítica es la sangre vital de la ciencia, aunque en la postura científica, las dificultades no están establecidas conforme a los resultados sean estos interpretaciones, sino conforme al método, la comprobación, el experimento, el establecimiento de la verdad y la falsedad con respecto a las teorías, todo esto determinado objetivamente, la problemática surge especialmente en el psicoanálisis al intentar adaptar conforme a esta postura de la ciencia el marco teórico que utiliza el psicoanálisis. Freud es atacado por la forma en que está ligada su teoría con su propia biografía y personalidad, influencia que no puede ser tomado como argumento en contra de la verdad de sus postulados, pero desmerita sus observaciones, por estar fundamentadas en descripciones subjetivas en esencia. Popper distingue entre la ciencia y la pseudo-ciencia a partir de sus criterios de falsibilidad, bajo esta premisa el psicoanálisis puede ser tomado como ciencia por que fundamentalmente cualquier parte de la teoría psicoanalítica puede ser falseada, al igual que podría serlo los fundamentos del Marxismo. Por lo tanto esta objeción a la cientificidad del psicoanálisis no es suficiente, al contrario fundamentaría al psicoanálisis como ciencia. En cambio los argumentos de Gruenbaum aludiendo a la insuficiencia lógica de las premisas freudianas, y la incapacidad metodológica de respaldarse con hechos, son argumentos fuertes en las críticas de la cientificidad del psicoanálisis. Las complicaciones conforme a la corroboración practica del psicoanálisis “en el sofá”, como destaca Guenbaum, son insuficientes para hablar de un método científico en las posturas freudianas. Conforme a los aspectos terapéuticos del psicoanálisis el mismo Freud se consideró así mismo como el iniciador de un método de investigación de procesos mentales que como un gran terapeuta, por la dificultad de establecer categóricamente el éxito de los procedimientos psicoanalíticos de tratamiento, en la práctica clínica. La naturaleza precisa conforme a la teoría del inconsciente de Freud en la actualidad es indeterminada, esto quiere decir que ha cambiado el supuesto general de lo que esto mismo significaba para él, y lo que podría ser el inconsciente freudiano adaptado al presente, es decir una teoría del inconsciente contemporáneo no es aceptada consensualmente, y si es difícil establecer la medida en que se concebía el inconsciente de acuerdo a Freud en la época victoriana, mucho más difícil sería establecerlo en el presente basado en los mismos postulados, contradicciones teóricas implícitas en cualquier teoría interpretativa no solamente siendo exclusivas del psicoanálisis, pero que dentro de una aproximación científica al estudio de la mente no son compatibles. Con respecto a la terapia freudiana, el postulado es hacer salir a la superficie material reprimido e inconsciente para convertirlo en consciente, aunque es debatible si esto conduce a una curación, la opinión general en el ámbito científico es que el psicoanálisis no produce la curación. BIBLIOGRAFIA 1. Freud, Sigmund, La Interpretación de los sueños, 1989 primera impresión, libro dot. 2011, pdf. 2. Eysenck, Hans, Decadencia y caída del imperio freudiano, 1988, libro dot. 2011, pdf. 3. Cuevas, S. Josafat, El psicoanálisis, DUA, Fac. de Psicología UNAM. 4. Hotthersall, D. (2005) Historia de la Psicología. 4ª edición. México: Mc Graw Hill. 5. Tortosa, F. y Civera, C. (2006). Historia de la Psicología. España: Mc Graw-Hill.

Realizado por: E.M. Víctor Enriquez 1.- Comentarios acerca del control prenatal fundamentado en guías de “Medicina Basada en la Evidencia”. En México los servicios de salud materno infantil utilizan la guía práctica clínica de control prenatal con enfoque de riesgo (1) elaborada por las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, esta guía integra mediante un esfuerzo en conjunto de diversos especialistas en el área, la información completa y actual de la atención prenatal, utilizando el formato de evidencias y recomendaciones de carácter general y con fines de enseñanza y actividades no lucrativas se difunde mediante el Sistema Nacional de Salud, a la vez la guía pone énfasis en la práctica y las variaciones probables, permitiendo que las modificaciones en su aplicación, pueden ser basadas en el juicio clínico del especialista que las emplea como referencia. Como máxima prioridad de los servicios de salud en atención de las complicaciones maternas en el embarazo, es el diagnostico oportuno y una atención preventiva adecuada, particularmente en atención primaria, el propósito de la guía práctica clínica de control prenatal con enfoque de riesgo es instrumentar a través de un programa de acción sustentado en la evidencia de mayor calidad disponible, y tiene como objetivo estandarizar las acciones nacionales en lo que respecta a la atención prenatal de rutina y propiciar los mejores resultados maternos y fetales, mejorando la calidad y seguridad médica. La perspectiva de medicina basada en la evidencia “MBE”, es definida como la utilización concienzuda explicita y juiciosa de las mejores “evidencias” disponibles (publicadas) en la toma de decisiones clínicas sobre pacientes (2), el profesional de la salud, será capaz de aplicar la práctica de MBE en su trabajo diario con cualquier tipo de intervención clínica, diagnostica, terapéutica y preventiva, en este sentido la guía práctica clínica de control prenatal con enfoque de riesgo es capaz de brindar los fundamentos prácticos en evidencia y recomendaciones para los clínicos en su labor cotidiana. Todas las recomendaciones, evidencias y sus aplicaciones clínicas en los pacientes deben ser evaluadas no solamente conforme al criterio del médico, la ACOG (3) en sus guías de práctica clínica y la guía práctica clínica de control prenatal, evalúan la evidencia metodológicamente utilizando el modelo de MBE esto significa que la evaluación de las recomendaciones tiene varios niveles de evaluación, uno por parte del especialista conforme a su experiencia profesional y la valoración del caso en particular clínicamente, y el otro de mayor objetividad es el del modelo de MBE, este modelo funciona en base a una categorización acomodada en niveles de estructura decreciente calificados en cuanto a la validez y confiablidad de los diversos estudios sobre el tema en cuestión. Se maneja de la siguiente forma, la recomendación o evidencia del nivel 1 sería el estudio o grupo de estudios de máxima confiabilidad en diseño y fortaleza, el nivel 2 tendría menor fortaleza o menor evidencia y así sucesivamente; ambas guías (la guía práctica y la guía de la ACOG) apuntan además junto con el nivel, comentarios, riesgos y recomendaciones extra para lograr una buena práctica. Con la utilización de la MBE como recurso metodológico en las guías es posible observar las diferencias y similitudes entre diferentes recomendaciones y tener una valoración propia con respecto a un mejor uso de las evidencias, con esto nos referimos a que los niveles de análisis a partir del criterio personal del médico pueden aumentar en complejidad y variabilidad si se utilizan en la práctica clínica diferentes guías como referencia. Para ilustrar lo anterior, en la tabla 1 se comparan las similitudes y diferencias entre la guía práctica de control prenatal con enfoque de riesgo y la guía de Evidence based prenatal care: Part I de British Columbia (4): SIMILITUDES: DIFERENCIAS: CONTROL PRENATAL El control prenatal debe de integrar la mejor evidencia en el modelo de toma de decisiones (1 y 2). Cuando el embarazo es confirmado los planes prenatales deben de ser discutidos (1 y 2) CONSEJERIA EN EL EMBARAZO La primera cita debe ser previa a las 12 semanas y se debe de dar educación, información, discutir problemas y resolver preguntas (1 y 2). Las mujeres embarazadas deben de tener consejería acerca de los riesgos del uso de tabaco, alcohol y drogas (1 y 2). Son recomendados la auscultación fetal cardiaca, análisis de orina y el asesoramiento del peso materno (1 y 2). Las mujeres embarazadas deben evitar ejercicios que involucren el riesgo de trauma o lesiones (1 y 2). RECOMENDACIONES DE RUTINA EN CONTROL PRENATAL El peso y estatura se deben medir y registrar en cada cita de atención prenatal (1 y 2). Detección de grupo sanguíneo y RH a partir de la primera visita prenatal (1 y 2). No existe evidencia suficiente para recomendar omitir la información sobre la percepción de movimientos fetales y la frecuencia del foco fetal (1 y 2). Se recomienda la toma de presión en cada visita antenatal (1 y 2). La medición del fondo uterino es subjetivo y sujeto al error, pero se considera una prueba simple y sin costo (1 y 2). La palpación abdominal (2) o las maniobras de Leopold (1) se deben aplicar hasta la semana 36. CONSEJERIA EN EL EMBARAZO Es importante medir el incremento en el IMC por las morbilidades asociadas en pacientes con sobrepeso, se recomienda consejería alimenticia principalmente a mujeres con constipación y hemorroides (1). A todas las mujeres embarazadas se les debe proporcionar consejería acerca de cómo tener una alimentación balanceada (2). RECOMENDACIONES DE RUTINA EN CONTROL PRENATAL Se debe medir la presencia de proteinuria en la primera consulta y además en las siguientes semanas: 25, 31, 34, 36-40. (1) Los análisis de orina no detectan proteinuria en la preeclampsia temprana, el gold estándar de 24 horas de excreción de proteína en orina no es siempre práctico, en los comentarios se dice considerar que para algunas guías sería útil descontinuar los análisis de orina y algunas otras recomiendan mantenerlos como rutina. (2) Envió de pacientes con factores de riesgo para síndrome de Down a segundo nivel (1). Ofrecer prueba de hCG materno para detectar aneuploidias, agregar un protocolo de pruebas en el primero y segundo trimestre sensibles a diversas alteraciones genéticas además del síndrome de Down, ej. Alfa y beta talasemia, para lograr una detección oportuna de otras alteraciones genéticas y evitar los riesgos de abortos espontáneos (2). Se hace especial énfasis en enfermedades infecciosas, y se dan signos de alarma mediante consejería ej. Se informa a la mujer que un mal olor en el flujo vaginal es una causa infecciosa (1). En el artículo en general no se menciona ningún punto acerca de las infecciones vaginales o de otro tipo (2). Se recomienda el Pap (papanicolau) en la consulta de primer trimestre (1). Se considera el Pap como poco confiable en mujeres embarazadas (2). Nota: el número 1) se refiere a la guía práctica de control prenatal con enfoque de riesgo y el 2) es la guía de Evidence based prenatal care: Part I. La guía práctica de control prenatal con enfoque de riesgo tiene ciertas limitaciones con respecto a la Evidence based prenatal care, como sería la falta de atención en consejería nutricional, y la menor aplicación de protocolos para la detección de enfermedades genéticas, aunque con lo que respecta a las enfermedades infecciosas se puede observar que en la guía práctica se recomienda un control estricto al respecto, es entonces donde el criterio del especialista tiene que actuar a favor de las necesidades poblacionales, y particulares de su medio. La recomendación al respecto, sería: seguir aplicando la guía práctica de control prenatal, agregándole una asesoría nutricional más completa en la consejería de consultas prenatales, y conforme a las pruebas de tamizaje e historias clínicas será necesario poner mayor cuidado, preparación y desarrollo en la detección de alteraciones genéticas en un futuro cercano, porque para otros países, en la consulta prenatal se aplica una prevención de alteraciones hereditarias más amplia, que diagnosticar el síndrome de Down, un ejemplo es en British Columbia Canadá en donde la prevención de alteraciones genéticas es una realidad y rutina de la consulta prenatal (ver imagen 1). Imagen 1: Tomada de: Evidence-Based Prenatal Care: Part I. General Prenatal Care and Counseling Issues. Pruebas de tamizaje para detectar enfermedades genéticas especificas por características raciales en diversas poblaciones. REFERENCIAS 1.- Guía de Práctica clínica. Control prenatal con enfoque de riesgo. Evidencias y recomendaciones. Catalogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-028-08. México: Secretaria de Salud; 2008. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/028_GPC__PrenatalRiesgo/IMSS_028_08_EyR.pdf Revisada el 5 de febrero del 2012. 2.- SEGO Fundamentos de Obstetricia. J. M. Bajo Arenas, J.C. Melchor Marcos, LT. Mercé. Edti. Gráficas Marte, S. L. Madrid 2007. 3.- http://www.acog.org/ pagina web revisada el 5 de febrero del 2012. 4.- Evidence-Based Prenatal Care: Part I. General Prenatal Care and Counseling Issues COLLEEN KIRKHAM, M.DSUSAN HARRIS, M.D STEFAN GRZYBOWSKI, M.D., Vancouver, British Columbi, April 1, 2005. 2.- Pirámide de cuidados prenatales, comentarios Los avances de la ciencia contemporánea principalmente la genómica y el estudio de la herencia, la prevención de alteraciones genéticas y la posibilidad de diagnósticos más acertados, han transformado en general la forma como vemos y experimentamos la práctica médica, donde los viejos cánones van derrumbándose, algunos como es el caso de la pirámide de cuidados prenatales van siendo desechados progresivamente por los nuevos hallazgos y evidencias. Los meta-análisis recientes prueban que reducir el número de visitas prenatales en los países desarrollados no produce problemas en la madre ni en el infante, se ha demostrado con diversos estudios que el ultrasonido de rutina no produce evidencia significativa para conocer los resultados en el final del embarazo, en cambio el ultrasonido antes de la semana 14 de gestación permite definir con mayor precisión la edad gestacional por lo tanto disminuyendo la labor inducida después de tener aparentemente 41 semanas de gestación por error de cálculo, además de que puede detectar embarazos múltiples. Se propone que la pirámide tradicional de cuidados prenatales sea invertida, aumentando el énfasis en el primer trimestre, esto se ha venido gestando en los últimos 20 años, la combinación de características maternas y la historia, junto con pruebas biofísicas y bioquímicas pueden definir riesgos específicos en determinados pacientes. El método de rastreo para la semana 11 y 13 se ha desarrollado fundamentalmente con el uso de la medición de el NT fetal (traslucencia nucal) y el scaneo fetal a las 20 semanas permiten visualizar diferentes malformaciones como las relacionadas con el cierre del sistema nervioso: espina bífida, mielomeningocele, anencefalia, entre otras, en este sentido es posible para los padres en un momento temprano de la edad gestacional poder decidir en una segura y temprana terminación de un embarazo de riesgo. La utilización de hCG y PAPPA en la semanas 11-13 pueden detectar el 35% de mujeres que tendrán neonatos macrosómicos. Otra ventaja de invertir la pirámide gestacional es la posibilidad de identificar mediante la combinación de factores maternos y la globulina adiponectina en plasma, pueden llegar a identificar 75% de embarazos afectados desde la semana 11 o 13. Se puede reducir los riesgos de SGA (peso menor para edad gestacional) que se define como un recién nacido con peso menor a quinto percentil para la edad gestacional, si se detecta a tiempo los riesgos son reducidos sustancialmente. Evitar la incidencia de abortos prematuros a través de pruebas para detectar aneuploidias en el primer trimestre como la prueba NT fetal y PAPP-A bajo en el suero materno. Cambiar el modelo de atención prenatal de una serie de visitas rutinarias a una atención personalizada, en términos de contenido y de calendario, en donde cada visita tendrá un objetivo predeterminado, y así podrá ser evaluado desde un principio como las semanas 11-13, los riesgos probables y de esta forma poder actuar con mayor eficacia, con los últimos avances de la ciencia se tiene como objetivo fundamental cada día estar más cerca en el futuro ideal, donde la atención de la salud será la mejor posible y para todas las personas en general (Ver imagen 2). Imagen 2. Tomada de: A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks’ assessment. Se puede observar en la izquierda la pirámide del presente (pasado) con el énfasis evidente en consultas para el último trimestre y el cambio de la pirámide del futuro en la derecha con consultas programadas en menor número y enfocadas principalmente al primer trimestre del embarazo. REFERENCIAS 1.- Turning the Pyramid of Prenatal Care. Kypros H. Nicolaides, Harris Birthright Research Centre of Fetal Medicine, King’s College Hospital, and b Department of Fetal Medicine, University College Hospital, London , UK. 2.- A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks’ assessment Kypros H. Nicolaides Harris Birthright Research Centre of Fetal Medicine, King’s College Hospital, London, UK.

Realizado por Lic. en psicología, E.M. Víctor M. Enriquez Estrada Esquizofrenia La esquizofrenia es una enfermedad crónica y grave que repercute en las funciones avanzadas del cerebro humano (1). En la tradición médica se ha considerado a la esquizofrenia como el prototipo de la psicosis, aunque en los últimos años se ha definido únicamente a la condición psicótica como la presencia de alucinaciones e ideas delirantes (22). Entendemos a la esquizofrenia como un trastorno psicótico, con manifestaciones diversas y cambiantes en el transcurso de la enfermedad, englobando un amplio espectro de alteraciones de la percepción, el pensamiento, la afectividad, la motivación y la activación motora, en consecuencia el comportamiento se ve profundamente trastornado. La esquizofrenia es una enfermedad en que se combinan la alteración mental con un componente de discapacidad global (1). Suicidio “El suicidio como el acto consciente de autoaniquilación, que se entiende como un malestar pluridimensional en un individuo que percibe este acto como la mejor solución”. Edwin Schneidman (23) El suicidio es el acto de quitarse deliberadamente la vida, un comportamiento suicida es una acción que puede llevar a la persona a morir, un acto de autoaniquilación realizado de manera consciente. El suicido es en muchos casos el resultado de una enfermedad mental, e individuos que padecen enfermedades mentales tienen un mayor riesgo de cometer suicidio en comparación con la población general (4) (10) Se considera al suicidio como uno de los problemas de salud más extendidos, esta dentro de las diez causas más importantes de muerte en el mundo, al año un millón de personas mueren por esta causa (2). Factores Clínicos y Biológicos asociados a la Esquizofrenia y su relación con el Suicidio a) Factores Clínicos asociados a la esquizofrenia y su relación con el suicidio. La probable relación que existe entre un paciente con esquizofrenia en el presente y un futuro intento de suicidio o consumación del mismo, es en extremo importante tenerla presente para poder lograr su prevención, esta relación mortal se puede reconocer principalmente por los factores clínicos asociados a ella. Estadísticamente se ha demostrado que casi el 50% de pacientes con esquizofrenia al menos tendrán un intento de suicidio, alguna vez en su vida, por lo general utilizando métodos potencialmente letales como ahorcamiento o brincar de un edificio (3), por lo tanto es imperante la implementación y desarrollo de métodos de prevención confiables para evitar los suicidios en personas con esquizofrenia. En pacientes con esquizofrenia se ha reportado un exceso de mortalidad, en el periodo que transcurre entre el primer episodio psicótico y los primeros 5 años siguientes, y la causa principal de esto se debe al suicidio (12). Solamente en USA se suicidan al año unos 4000 esquizofrénicos, de estos 75% son hombres solteros y alrededor del 50% había realizado un intento previo, además de asociarse síntomas depresivos en estos suicidios. (23) El riesgo de suicidio señalan varios autores, en pacientes con esquizofrenia se encuentra estimado entre el 2% a 5% (3) (4) (10) (12), siendo esta la causa más importante de muerte prematura en este grupo (1) (5) (10) (16) (17), ocurriendo principalmente en la fase temprana del desarrollo de la enfermedad (1) (9) (12) (15) (23) y en pacientes con esquizofrenia menores de 35 años (10) (4). Revisiones sistemáticas han estimado que las personas con esquizofrenia se encuentran entre 8 y 13 veces más riesgo de cometer suicidio en comparación con la población general (5). Estudios estadísticos en Europa, de riesgo atribuible al suicidio y la presencia de enfermedades mentales, muestran que para ambos sexos la relación entre la esquizofrenia y el suicidio es la más alta en personas menores a 35 años de edad (10). La aparición de la esquizofrenia a edad juvenil y el diagnostico temprano producen graves efectos en diversas áreas psicosociales de los individuos (10), lo que se relaciona con el alto riesgo de suicidio en personas menores a 35 años, las personas esquizofrénicas con edades mayores, tienen menor riesgo de suicidio, lo que se atribuye a la estabilización de la enfermedad con el tiempo (10). Investigaciones en USA y Europa, han puntualizado que pacientes con esquizofrenia, antes de la presentación del primer episodio psicótico 10% de las personas han tenido al menos un intento de suicidio previo (12) (13) (15) (23). No hay evidencia de que un adecuado control de los síntomas de pacientes con esquizofrenia reduzca el riesgo de suicidio, por lo que es necesario implementar predictores clínicos y biológicos del comportamiento suicida en estos pacientes, además de valorar al paciente concreto en función del examen clínico, conociendo los factores asociados de alto riesgo. En el ámbito clínico, se puede tomar como referencia los factores asociados fuertemente al riesgo de suicidio en pacientes con esquizofrenia que diversos estudios señalan: (3) (12) (15) (18) (19) (23) • Pertenecer al sexo masculino • Vivir solo • No tener familia • Duelo reciente • Desesperanza • Agitación-nerviosismo • Baja autoestima • Baja autoconfianza • Miedo a algún tipo de desintegración mental • Anterior intento de suicidio • Presencia de ideación suicida • Depresión (vivida en el pasado, en el presente o ambas), abuso de drogas (que pierden significancia cuando el alcohol está incluido) • Presencia de impulsividad y una historia familiar de depresión • Nivel de Inteligencia Alto. Una reducción en el riesgo de suicidio está asociada con la presencia de alucinaciones (3), además otros estudios demuestran contrariamente a la creencia general que las alucinaciones activas y los síntomas psicóticos contribuyen solo parcialmente en los suicidios (12) (18) (20). Clínica y estadísticamente se conoce que tanto en USA como Europa las personas del sexo masculino con esquizofrenia tienen el riesgo de suicidio más alto (5) (23). Conforme a la inteligencia se ha sugerido que en la población general una inteligencia más alta tiene mejor capacidad para afrontar los problemas, sin embargo en los pacientes con esquizofrenia, aquellos con altos niveles de inteligencia por el padecimiento tienen un deterioro importante en sus funciones cognitivas y capacidades en general, que puede destruir sus expectativas para el futuro, este fenómeno se conoce como “vía de alta función premórbida” para el suicidio (5) (7). Personas con altos niveles de inteligencia entienden de manera más clara las consecuencias de su enfermedad, produciéndoles desamparo e ideación suicida (6) (19). La capacidad para resolver problemas de manera efectiva que tienen las personas inteligentes puede ser letal cuando la persona se vuelve consciente del proceso de deterioro cognitivo continuo y progresivo que una enfermedad como la esquizofrenia produce, en algunos casos desde edades demasiado tempranas para poder haber establecido una madurez y temple capaz de lidiar con una situación excesivamente fuerte como es el padecer de esquizofrenia, hablando en términos de su carácter de enfermedad que ataca las diversas esferas del individuo, social, familiar, emocional, física y mental; es entonces cuando el intelecto se vuelve contra su portador y lo incita a realizar una tentativa autolítica o de autoaniquilación. Situación problemática en la práctica clínica porque personas con altos niveles de inteligencia y con esquizofrenia pueden ser propensos a enmascarar los síntomas y sus planeaciones suicidas, por lo que suelen pasar desapercibidos hasta que suele ser demasiado tarde. b) Factores Biológicos asociados a la esquizofrenia y su relación con el suicidio. Los criterios de prevención biológicos necesitan seguir desarrollándose y fomentándose un aumento en la investigación en este ámbito, dentro de las aproximaciones biológicas, se tiene como un predictor biológico de la conducta suicida en pacientes con esquizofrenia, la asociación significativa entre la historia de conducta suicida y la infección por T. gondii, sin embargo esta asociación es solo significativa en pacientes con esquizofrenia menores a 38 años, pacientes de 38 años o mayores no presentaron asociación (4). En todos los criterios de prevención del suicidio los riesgos se presentan más altos en pacientes jóvenes, aunque la asociación en la conducta suicida y la infección por T. gondii por el momento es especulativa, hacen falta estudios longitudinales, sin embargo puede ser que el T. gondii en el futuro sea un factor de fuerte influencia en el elevado riesgo de suicidio en pacientes con la enfermedad de esquizofrenia en fase temprana. Otro criterio de prevención biológico es el correspondiente a las alteraciones presentes en el glutamato y la dopamina las que han demostrado jugar un importante rol en la conducta suicida, además la dopamina ha sido implicada en la impulsividad y la agresión, propuestos endo-fenotipos relacionados con la conducta suicida (4) (5). Con lo que respecta a las características de personalidad de personas con esquizofrenia, se ha demostrado una fuerte asociación dentro de la población general, entre el comportamiento de violencia, la agresión y un alto riesgo de suicidio, pero los estudios han sido demasiado pequeños a nivel de muestra para demostrar este efecto en personas con esquizofrenia (5). Conclusión Los criterios clínicos son una fuente aceptable y confiable para poder realizar una prevención de un intento de suicidio en pacientes con esquizofrenia, el riesgo aumenta proporcionalmente al número de factores que el paciente presenta de manera simultánea, destacando como el factor de mayor riesgo clínico, es que la persona con esquizofrenia sea menor de 35 años; e inclusive si la persona se encuentra en la juventud y llega a la clínica por intento de suicidio, clínicamente se debe explorar una probable esquizofrenia en su fase prodrómica, y así de ser posible prevenir la consumación de un suicidio. Desafortunadamente los criterios biológicos en la prevención del suicidio son escasos y necesita seguirse desarrollando proyectos de investigación y nuevas propuestas de categorización biológica del suicidio y su relación con la esquizofrenia. Sin embargo en la actualidad es imperante tener un rango de preparación clínica amplio en la prevención del suicidio fundamentado en los estándares estadísticos y la actualización de los resultados que muestran las investigaciones psiquiátricas y psicológicas, teniendo presente que es de vital importancia ser capaz de detectar en la práctica médica cotidiana una tentativa de suicidio tempranamente en personas que además de estar diagnosticados con esquizofrenia tengan uno o más de los factores altamente asociados al suicidio. Finalmente se recomienda al profesional de la salud sea física o mental, es imperativo el tomar siempre con seriedad cualquier amenaza, intento previo de suicidio o fantasías y verbalizaciones suicidas, una prevención o intervención adecuada puede ser en determinado caso la línea que distinguirá la vida de la muerte en un ser humano. Bibliografía 1.- Martínez, A., Ortega, H., Guía para el diagnostico y manejo del paciente esquizofrénico, Consenso Nacional, México Facultad de Medicina UNAM, 2006, 1-12. 2.- Nordentorft, M., Crucial elements in suicide prevention strategies., Progress in neuropshycopharmacology & Biological Psychiatry, 2011, 35, 848-853. 3.- Lopez-Moriñigo J., Ramos-Ríos R., David S. A., Dutta R., Insigth in schizophrenia and risk of suicide: a systematic update. Comprehensive Psychiatry 2011. 4- Okusaga, O., et al., Toxoplasma gondii antibody titers and history of suicide attempts in patients with schizophrenia. 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