Realizado por: E.M. Víctor Enriquez
1.- Comentarios acerca del control prenatal fundamentado en guías de “Medicina Basada en la Evidencia”.
En México los servicios de salud materno infantil utilizan la guía práctica clínica de control prenatal con enfoque de riesgo (1) elaborada por las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, esta guía integra mediante un esfuerzo en conjunto de diversos especialistas en el área, la información completa y actual de la atención prenatal, utilizando el formato de evidencias y recomendaciones de carácter general y con fines de enseñanza y actividades no lucrativas se difunde mediante el Sistema Nacional de Salud, a la vez la guía pone énfasis en la práctica y las variaciones probables, permitiendo que las modificaciones en su aplicación, pueden ser basadas en el juicio clínico del especialista que las emplea como referencia.
Como máxima prioridad de los servicios de salud en atención de las complicaciones maternas en el embarazo, es el diagnostico oportuno y una atención preventiva adecuada, particularmente en atención primaria, el propósito de la guía práctica clínica de control prenatal con enfoque de riesgo es instrumentar a través de un programa de acción sustentado en la evidencia de mayor calidad disponible, y tiene como objetivo estandarizar las acciones nacionales en lo que respecta a la atención prenatal de rutina y propiciar los mejores resultados maternos y fetales, mejorando la calidad y seguridad médica.
La perspectiva de medicina basada en la evidencia “MBE”, es definida como la utilización concienzuda explicita y juiciosa de las mejores “evidencias” disponibles (publicadas) en la toma de decisiones clínicas sobre pacientes (2), el profesional de la salud, será capaz de aplicar la práctica de MBE en su trabajo diario con cualquier tipo de intervención clínica, diagnostica, terapéutica y preventiva, en este sentido la guía práctica clínica de control prenatal con enfoque de riesgo es capaz de brindar los fundamentos prácticos en evidencia y recomendaciones para los clínicos en su labor cotidiana.
Todas las recomendaciones, evidencias y sus aplicaciones clínicas en los pacientes deben ser evaluadas no solamente conforme al criterio del médico, la ACOG (3) en sus guías de práctica clínica y la guía práctica clínica de control prenatal, evalúan la evidencia metodológicamente utilizando el modelo de MBE esto significa que la evaluación de las recomendaciones tiene varios niveles de evaluación, uno por parte del especialista conforme a su experiencia profesional y la valoración del caso en particular clínicamente, y el otro de mayor objetividad es el del modelo de MBE, este modelo funciona en base a una categorización acomodada en niveles de estructura decreciente calificados en cuanto a la validez y confiablidad de los diversos estudios sobre el tema en cuestión. Se maneja de la siguiente forma, la recomendación o evidencia del nivel 1 sería el estudio o grupo de estudios de máxima confiabilidad en diseño y fortaleza, el nivel 2 tendría menor fortaleza o menor evidencia y así sucesivamente; ambas guías (la guía práctica y la guía de la ACOG) apuntan además junto con el nivel, comentarios, riesgos y recomendaciones extra para lograr una buena práctica.
Con la utilización de la MBE como recurso metodológico en las guías es posible observar las diferencias y similitudes entre diferentes recomendaciones y tener una valoración propia con respecto a un mejor uso de las evidencias, con esto nos referimos a que los niveles de análisis a partir del criterio personal del médico pueden aumentar en complejidad y variabilidad si se utilizan en la práctica clínica diferentes guías como referencia.
Para ilustrar lo anterior, en la tabla 1 se comparan las similitudes y diferencias entre la guía práctica de control prenatal con enfoque de riesgo y la guía de Evidence based prenatal care: Part I de British Columbia (4):
SIMILITUDES:
DIFERENCIAS:
CONTROL PRENATAL
El control prenatal debe de integrar la mejor evidencia en el modelo de toma de decisiones (1 y 2).
Cuando el embarazo es confirmado los planes prenatales deben de ser discutidos (1 y 2)
CONSEJERIA EN EL EMBARAZO
La primera cita debe ser previa a las 12 semanas y se debe de dar educación, información, discutir problemas y resolver preguntas (1 y 2).
Las mujeres embarazadas deben de tener consejería acerca de los riesgos del uso de tabaco, alcohol y drogas (1 y 2).
Son recomendados la auscultación fetal cardiaca, análisis de orina y el asesoramiento del peso materno (1 y 2).
Las mujeres embarazadas deben evitar ejercicios que involucren el riesgo de trauma o lesiones (1 y 2).
RECOMENDACIONES DE RUTINA EN CONTROL PRENATAL
El peso y estatura se deben medir y registrar en cada cita de atención prenatal (1 y 2).
Detección de grupo sanguíneo y RH a partir de la primera visita prenatal (1 y 2).
No existe evidencia suficiente para recomendar omitir la información sobre la percepción de movimientos fetales y la frecuencia del foco fetal (1 y 2).
Se recomienda la toma de presión en cada visita antenatal (1 y 2).
La medición del fondo uterino es subjetivo y sujeto al error, pero se considera una prueba simple y sin costo (1 y 2).
La palpación abdominal (2) o las maniobras de Leopold (1) se deben aplicar hasta la semana 36.
CONSEJERIA EN EL EMBARAZO
Es importante medir el incremento en el IMC por las morbilidades asociadas en pacientes con sobrepeso, se recomienda consejería alimenticia principalmente a mujeres con constipación y hemorroides (1).
A todas las mujeres embarazadas se les debe proporcionar consejería acerca de cómo tener una alimentación balanceada (2).
RECOMENDACIONES DE RUTINA EN CONTROL PRENATAL
Se debe medir la presencia de proteinuria en la primera consulta y además en las siguientes semanas: 25, 31, 34, 36-40. (1)
Los análisis de orina no detectan proteinuria en la preeclampsia temprana, el gold estándar de 24 horas de excreción de proteína en orina no es siempre práctico, en los comentarios se dice considerar que para algunas guías sería útil descontinuar los análisis de orina y algunas otras recomiendan mantenerlos como rutina. (2)
Envió de pacientes con factores de riesgo para síndrome de Down a segundo nivel (1).
Ofrecer prueba de hCG materno para detectar aneuploidias, agregar un protocolo de pruebas en el primero y segundo trimestre sensibles a diversas alteraciones genéticas además del síndrome de Down, ej. Alfa y beta talasemia, para lograr una detección oportuna de otras alteraciones genéticas y evitar los riesgos de abortos espontáneos (2).
Se hace especial énfasis en enfermedades infecciosas, y se dan signos de alarma mediante consejería ej. Se informa a la mujer que un mal olor en el flujo vaginal es una causa infecciosa (1).
En el artículo en general no se menciona ningún punto acerca de las infecciones vaginales o de otro tipo (2).
Se recomienda el Pap (papanicolau) en la consulta de primer trimestre (1).
Se considera el Pap como poco confiable en mujeres embarazadas (2).
Nota: el número 1) se refiere a la guía práctica de control prenatal con enfoque de riesgo y el 2) es la guía de Evidence based prenatal care: Part I.
La guía práctica de control prenatal con enfoque de riesgo tiene ciertas limitaciones con respecto a la Evidence based prenatal care, como sería la falta de atención en consejería nutricional, y la menor aplicación de protocolos para la detección de enfermedades genéticas, aunque con lo que respecta a las enfermedades infecciosas se puede observar que en la guía práctica se recomienda un control estricto al respecto, es entonces donde el criterio del especialista tiene que actuar a favor de las necesidades poblacionales, y particulares de su medio.
La recomendación al respecto, sería: seguir aplicando la guía práctica de control prenatal, agregándole una asesoría nutricional más completa en la consejería de consultas prenatales, y conforme a las pruebas de tamizaje e historias clínicas será necesario poner mayor cuidado, preparación y desarrollo en la detección de alteraciones genéticas en un futuro cercano, porque para otros países, en la consulta prenatal se aplica una prevención de alteraciones hereditarias más amplia, que diagnosticar el síndrome de Down, un ejemplo es en British Columbia Canadá en donde la prevención de alteraciones genéticas es una realidad y rutina de la consulta prenatal (ver imagen 1).
Imagen 1:
Tomada de: Evidence-Based Prenatal Care: Part I. General Prenatal Care and Counseling Issues. Pruebas de tamizaje para detectar enfermedades genéticas especificas por características raciales en diversas poblaciones.
REFERENCIAS
1.- Guía de Práctica clínica. Control prenatal con enfoque de riesgo. Evidencias y recomendaciones. Catalogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-028-08. México: Secretaria de Salud; 2008. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/028_GPC__PrenatalRiesgo/IMSS_028_08_EyR.pdf Revisada el 5 de febrero del 2012.
2.- SEGO Fundamentos de Obstetricia. J. M. Bajo Arenas, J.C. Melchor Marcos, LT. Mercé. Edti. Gráficas Marte, S. L. Madrid 2007.
3.- http://www.acog.org/ pagina web revisada el 5 de febrero del 2012.
4.- Evidence-Based Prenatal Care: Part I. General Prenatal Care and Counseling Issues COLLEEN KIRKHAM, M.DSUSAN HARRIS, M.D STEFAN GRZYBOWSKI, M.D., Vancouver, British Columbi, April 1, 2005.
2.- Pirámide de cuidados prenatales, comentarios
Los avances de la ciencia contemporánea principalmente la genómica y el estudio de la herencia, la prevención de alteraciones genéticas y la posibilidad de diagnósticos más acertados, han transformado en general la forma como vemos y experimentamos la práctica médica, donde los viejos cánones van derrumbándose, algunos como es el caso de la pirámide de cuidados prenatales van siendo desechados progresivamente por los nuevos hallazgos y evidencias.
Los meta-análisis recientes prueban que reducir el número de visitas prenatales en los países desarrollados no produce problemas en la madre ni en el infante, se ha demostrado con diversos estudios que el ultrasonido de rutina no produce evidencia significativa para conocer los resultados en el final del embarazo, en cambio el ultrasonido antes de la semana 14 de gestación permite definir con mayor precisión la edad gestacional por lo tanto disminuyendo la labor inducida después de tener aparentemente 41 semanas de gestación por error de cálculo, además de que puede detectar embarazos múltiples.
Se propone que la pirámide tradicional de cuidados prenatales sea invertida, aumentando el énfasis en el primer trimestre, esto se ha venido gestando en los últimos 20 años, la combinación de características maternas y la historia, junto con pruebas biofísicas y bioquímicas pueden definir riesgos específicos en determinados pacientes. El método de rastreo para la semana 11 y 13 se ha desarrollado fundamentalmente con el uso de la medición de el NT fetal (traslucencia nucal) y el scaneo fetal a las 20 semanas permiten visualizar diferentes malformaciones como las relacionadas con el cierre del sistema nervioso: espina bífida, mielomeningocele, anencefalia, entre otras, en este sentido es posible para los padres en un momento temprano de la edad gestacional poder decidir en una segura y temprana terminación de un embarazo de riesgo. La utilización de hCG y PAPPA en la semanas 11-13 pueden detectar el 35% de mujeres que tendrán neonatos macrosómicos.
Otra ventaja de invertir la pirámide gestacional es la posibilidad de identificar mediante la combinación de factores maternos y la globulina adiponectina en plasma, pueden llegar a identificar 75% de embarazos afectados desde la semana 11 o 13.
Se puede reducir los riesgos de SGA (peso menor para edad gestacional) que se define como un recién nacido con peso menor a quinto percentil para la edad gestacional, si se detecta a tiempo los riesgos son reducidos sustancialmente. Evitar la incidencia de abortos prematuros a través de pruebas para detectar aneuploidias en el primer trimestre como la prueba NT fetal y PAPP-A bajo en el suero materno.
Cambiar el modelo de atención prenatal de una serie de visitas rutinarias a una atención personalizada, en términos de contenido y de calendario, en donde cada visita tendrá un objetivo predeterminado, y así podrá ser evaluado desde un principio como las semanas 11-13, los riesgos probables y de esta forma poder actuar con mayor eficacia, con los últimos avances de la ciencia se tiene como objetivo fundamental cada día estar más cerca en el futuro ideal, donde la atención de la salud será la mejor posible y para todas las personas en general (Ver imagen 2).
Imagen 2. Tomada de: A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks’ assessment. Se puede observar en la izquierda la pirámide del presente (pasado) con el énfasis evidente en consultas para el último trimestre y el cambio de la pirámide del futuro en la derecha con consultas programadas en menor número y enfocadas principalmente al primer trimestre del embarazo.
REFERENCIAS
1.- Turning the Pyramid of Prenatal Care. Kypros H. Nicolaides, Harris Birthright Research Centre of Fetal Medicine, King’s College Hospital, and b Department of Fetal Medicine, University College Hospital, London , UK.
2.- A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks’ assessment
Kypros H. Nicolaides Harris Birthright Research Centre of Fetal Medicine, King’s College Hospital, London, UK.