Índice
Introducción 2
Retrovirus de VIH-SIDA 3
Clasificación de VIH-SIDA 4
Estructura del VIH-SIDA 6
Ciclo vital del VIH-SIDA 7
Historia Natural del VIH-SIDA 9
Diagnóstico Microbiológico del VIH-SIDA 12
Epidemiologia 16
Profilaxis 18
Material Informativo 19
Bibliografía 21
Anexo-Síntesis BOLETIN sobre el VIH-SIDA en Argentina diciembre 2012
Introducción
Es común que nos genere miedo hablar del VIH-SIDA porque no siempre sabemos que decir cuando los chicos y chicas nos preguntan sobre el tema.
Sin embargo, es importante que la incomodidad o el temor no nos impida hablar porque, los y las jóvenes tiene derecho a estar informados sobre las cuestiones que les preocupan. La escuela resuelve algunas dudas, pero como Futuros Profesionales de la Salud también podemos hacerlo. Para ello, necesitamos contar con la información.
Como sucede con muchos prejuicios, quienes rechazan a las personas que viven con VIH o con SIDA lo hacen por desconocimiento, por miedo, por falta de información. Tenemos que saber que el VIH no se transmite por mantener relaciones de afecto (abrazos, besos) o intercambiar ropa. Tampoco hay riesgo si se comparten lugares, como por ejemplo e ámbito laboral o la escuela. Esto significa que las personas que viven con VIH pueden llevar una vida familiar y de trabajo como cualquier otra.
Recordemos que en el futuro como Profesionales podremos tener pacientes, compartir o estudiar con una chica o chico que viva con VIH-sida que tienen derecho a ir a la escuela y a que su situación de salud se mantenga en la confidencialidad, es decir, a que no se divulgue.
Con este trabajo intentaremos que los futuros profesionales se informen sobre la historia natural de la enfermedad VIH-sida su clasificación y estructura como virus, de su ciclo biológico, también de su diagnostico microbiológico, epidemiológico y profilaxis. También veremos las posibilidades terapéuticas del paciente y las posibilidades de acceder a la medicina en nuestro país.
Retrovirus de VIH-SIDA
El virus afecta a las células del organismo que expresan el receptor CD4+ en su superficie (linfocitos T helpers, macrofagos-monocitos, células dendríticas) uniéndose mediante su glicoproteína gp120 (zona externa de la espícula). Existen otros receptores que el virus utilizaría para infectar a las células: receptor de Fc de Ios macrófagos, receptor del complemento, receptor galatósido o cerebrósido en las células nerviosas.
Posteriormente a la unión del receptor CD4 con la gp120 se producen interacciones entre el virus y co-receptores de quimoquinas (CCR5, CXCR4) gatillando éstas cambios conformaciones irreversibles y produciéndose la formación de porinas, liberación del core viral al citoplasma celular. El ARN viral, por acción de la transcriptasa reversa (p66) se transforma enADN. Distintas variantes virales pueden generarse durante este proceso ya que la transcriptasa reversa tiene tendencia al error (de transcripción) y no posee funciones para corregir los mismos. Luego el ADN viral transcripto se integra al genoma del huésped, gracias a otra enzima, la integrasa viral (p32) y a enzimas reparadoras de ADN del huesped. Una integrasa de union del huesped, LEDGF/p75, facilita la integración. El ADN viral integrado recibe el nombre de provirus y puede permanecer como tal tanto tiempo como la célula sea viable. Existe también ADN viral no integrado, circular, que se acumula en el núcleo celular. Cuando la célula es activada, el provirus inicia la síntesis de ARN viral, que servirá para la síntesis de proteínas estructurales que posteriormente serán clivadas por las proteasas virales. Los nuevos virus son liberados al medio externo por gemación o destrucción de la célula, según la velocidad del proceso de síntesis viral.
Posteriormente, la replicación del virus se lleva a cabo en los ganglios linfaticos regionales, diseminándose luego (mediante linfocitos T infectados o en forma de virion) al torrente sanguineo con una "amplificacion secundaria" de la infección en el tracto gastrointestinal, bazo y medula ósea resultando en la invasión masiva de las celulas susceptibles.
Clasificación del virus VHI-sida.
La familia Retroviridae agrupa agentes virales que poseen una enzima que rompió con el dogma central de la biología molecular, la transcriptasa reversa. La familia Retroviridae incluye 7 géneros identificados, en 2 subfamilias: Orthoretrovirinae y Spumaretrovirinae. Se considera que solo dos de los géneros causan enfermedad al humano: Lentivirus y Retrovirus BLV-HTLV. El spumavirus se asocia a infecciones crónicas en diversos animales, entre ellos otros primates, felinos, caballos, ganado vacuno. El humano también puede ser infectado.
Características: virus envuelto con doble cápside (una en forma de cono truncado y otra icosahédrica), tiene como genoma dos copias de RNA de cadena positiva, posee varias enzimas, entre ellas la transcriptasa reversa y una proteasa.
Familia Género Virus
Retroviridae Lentivirus VIH-1, VIH-2
Retrovirus BLV-HTLV HTLV-1, HTLV-2
Spumavirus Spumavirus humano
Se han identificado dos tipos diferentes del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el VIH-1 y el VIH-2, los cuales comparten propiedades epidemiológicas, pero desde el punto de vista serológico y geográfico son relativamente diferentes. Al parecer la patogenicidad del VIH-2 es menor a la del VIH-1. Una característica que distingue a los lentivirus de los otros retrovirus es la complejidad de su genoma. A continuación se muestra el genoma del virus:
Los lentivirus poseen tres genes estructurales: env, gag y pol. El genoma tiene 9 kb, también posee cuando menos 6 genes adicionales (vif, vpu, vpr, tat, rev y nef), a los cuales probablemente se debe la patogenicidad del HIV-1. Las funciones de estos genes se describen asi:
Genomas del VIH-1
Gen Función
Env Codifica para las glicoproteínas de envoltura (gp 160, gp 120 y gp 41)
Gag Codifica para las proteínas estructurales (p55, p24 y p17)
Pol Codifica para la enzima transcriptasa reversa, proteasa (p66, p51 y p31), integrasa y ribonucleasa
Nef Desconocida, al parecer disminuye la expresión viral
Vif Promotor de la infectividad de virus libre
Tat Activador potente de la transcripción, regulación positiva de la replicación del virus
Rev Regula la expresión de genes estructurales, aumenta la replicación viral, regulador negativo de Nef
Vpr Activador débil de la transcripción
Vpu Requerido para una liberación eficiente del virión
La Estructura del VIH-SIDA
Tan pronto los investigadores encontraron que el VIH causaba el SIDA, necesitaron aprender sobre la estructura del VIH. Para poder diseñar pruebas de diagnostico para la presencia del VIH, asi como terapias para el SIDA. A continuación se presenta una reseña llamada visión general del virus VIH:
El VIH consiste de cuatro partes principales.
1) el material genético del VIH consiste de dos moléculas idénticas de ARN (acido ribonucleico)
2) Capas de proteínas, donde hay dos capas: una capa interna en forma de almendra llamada capsula que rodea el material genético y una externa llamada matriz.
3) Una envoltura, hecha de lípidos y proteínas, que rodea al virus; y
4) Enzimas que ayudan al virus a infectar a la célula y construir nuevos virus.
La siguiente imagen del virus VIH producida por microscopio electrónico con el diagrama de la estructura del VIH. Las partículas de VIH son os objetos redondos que ocupan el espacio libre. La parte de abajo a la izquierda, es una figura de una célula humana.
Fotografía de un microscopio electrónico de partículas de VIH con una parte de célula humana.
Ciclo vital del VIH-SIDA
El VIH busca sobre todo células que tengan en su superficie una proteína que se denominada receptor CD4, al que puede unirse para infectar dichas células. El objetivo principal del VIH son las células CD4 (un tipo de linfocito T, parte del sistema inmunitario) que tienen una gran cantidad de receptores CD4 en su superficie, aunque también pueden infectar otras células inmunitarias que tienen dichos receptores, como los macrófagos o las células dendríticas. Estas otras líneas celulares no se ven tan afectadas por el virus, pero son importantes para la persistencia de la infección, ya que se cree que los antirretrovirales no actúan de forma tan eficaz en ellas.
Fases del ciclo vital del VIH:
Acoplamiento, unión al correceptor y fusión:
En su cubierta, el VIH tiene proteínas que son atraídas con fuerza hacía el receptor CD4 que se encuentra en la superficie de un linfocito-T CD4 (o cooperante) o de las otras células inmunitarias enumeradas anteriormente. El VIH se une al receptor CD4 y activa otras proteínas presentes en la membrana de la célula (denominadas correceptores, como el CCR5 o el CXCR4) que permiten que ambas superficies se fusionen. Después de la fusión, el VIH libera su material genético (ARN) dentro de la célula.
Los fármacos antirretrovirales llamados inhibidores del correceptor CCR5 y los inhibidores de la fusión actúan durante esta primera fase del ciclo vital.
Transcripción inversa:
El material genético del VIH es ARN, pero para poder actuar sobre la célula, tiene que convertirlo primero en ADN. La proteína viral denominada transcriptasa inversa se encarga de convertir la cadena simple de ARN vírico en una cadena doble de ADN; este nuevo ADN se llamará ADN proviral o provirus.
Los fármacos antirretrovirales inhibidores de la transcriptasa inversa están diseñados para bloquear el proceso de transcripción inversa. Existen dos tipos: los análogos de nucleósido (con su subtipo análogo de nucleótido) y los no análogos de nucleósidos.
Integración:
El ADN del VIH (proviral) es conducido al núcleo de la célula ocupada, donde una enzima viral (llamada integrasa) se encarga de “incorporar” el ADN vírico dentro del propio ADN de la célula. A partir de ahora, cuando la célula produce nuevas proteínas, también produce nuevas copias del VIH.
El provirus (se denomina así al ADN viral incorporado en el material genético celular) puede permanecer inactivo durante varios años sin producir nuevas copias del VIH, o produciendo muy pocas. Así, se trata de células infectadas con virus latente.
Los fármacos antirretrovirales inhibidores de la integrasa están diseñados para bloquear la integración.
Transcripción:
Cuando la célula diana recibe una señal para volverse activa, el pro-virus utiliza una proteína celular llamada polimerasa para crear copias del material genético del VIH. Como el ADN no puede abandonar el núcleo de la célula, el material genético se transcribe a ARN (lo que se conoce como ARN mensajero [ARNm]), que sí pueden atravesar las paredes del núcleo celular. El ARNm sirve como patrón para la formación de cadenas largas de proteínas del VIH.
Los fármacos antirretrovirales antisentido o inhibidores de la transcripción (IT), (fármacos que se encuentra en fases iniciales de la investigación), podrían bloquear la transcripción.
Ensamblaje:
Una vez generadas las cadenas de proteínas virales, otra enzima del VIH (llamada proteasa) actúa como una tijera dividiendo dichas cadenas en pequeñas proteínas individuales, que pueden cumplir varias funciones; algunas se transforman en enzimas del VIH tales como la transcriptasa inversa, mientras que otras se unen a las copias del material genético del virus, ensamblándose así nuevas partículas del VIH.
Los fármacos antirretrovirales inhibidores de la proteasa (IP) están diseñados para bloquear la división de proteínas virales e impedir así el ensamblaje de la nueva copia de VIH.
Gemación:
El nuevo virus ensamblado “brota” de la célula y, al desprenderse, se lleva consigo parte de la envoltura exterior de ésta (la membrana celular). Esta envoltura, que actúa como recubrimiento, es atravesada por combinaciones de proteínas y azúcares, conocidas como glucoproteínas del VIH. Estas glucoproteínas son necesarias para que el VIH se pueda acoplar al CD4 y a los correceptores. Las nuevas copias del VIH ya están listas para infectar a otras células.
Existen compuestos en experimentación denominados inhibidores de la maduración que actuarían para impedir el ensamblaje y gemación finales del VIH.
Historia Natural del VHI-SIDA
Durante los primeros días de la infección por el VIH, el virus, sumamente activo, consigue infectar a las poblaciones de linfocitos existentes y causar daños importantes no sólo porque reduce la cantidad de linfocitos, sino también porque reduce su variedad, es decir, destruye linfocitos especializados en distintos tipos de tareas, que no se pueden volver a recuperar. Esto debilita todavía más al Sistema Inmunitario.
A los pocos días o semanas de producirse la infección por VIH, la cantidad de virus en la sangre llega a niveles muy altos. Algunas personas experimentan síntomas parecidos a la gripe, con un malestar general. Este primer período de la infección es lo que se denomina Síndrome de Infección Aguda. Aproximadamente la mitad de las personas recién infectadas suelen experimentar síntomas parecidos a los de una gripe o una mononucleosis, con fiebre, sudoración, inflamación de los ganglios, dolor de cabeza, dolores en las articulaciones, sensación de cansancio, pérdida de apetito, vómitos, diarreas.
El Síndrome de Infección Aguda suele aparecer de 2 a 4 semanas después de la infección, suele durar de 2 a 3 semanas y luego remite. Es muy posible que tanto la persona que lo padece como un médico de atención primaria o de familia lo confunda con un proceso gripal o una mononucleosis, especialmente si la persona no informa al médico de que ha tenido prácticas de riesgo.
Esto, unido al hecho de que, inmediatamente después de que haya remitido el Síndrome de Infección Aguda, el cuerpo logra recuperar un estado de salud "normal" y la persona puede estar mucho tiempo, años, sin síntomas relevantes, hace que mucha gente ignore que está infectada.
Durante el Síndrome de Infección Aguda se produce una feroz batalla entre el VIH y Sistema Inmunitario. En los primeros días, el VIH se reproduce a una velocidad de vértigo y logra establecerse no sólo en los Linfocitos CD4 y otras células del Sistema Inmunitario, sino también en el intestino, en células del sistema nervioso y en otros tejidos.
La carga viral en la sangre, en esas semanas, llega a ser muy elevada, en ocasiones, de más de 1 millón de virus por milímetro cúbico (mm3). Es frecuente también que el nivel de linfocitos CD4 caiga por debajo de sus valores normales, que oscilan entre 1.200 y 700 CD4 por mm3. Pasadas unas semanas, la respuesta inmunitaria es potente –lo que explica en parte los síntomas de este Síndrome Agudo- y el número de linfocitos CD4 se recupera, aunque nunca llega a su nivel original. La carga viral también tiende a disminuir, hasta alcanzar un valor más o menos estable, variable en cada persona. A ese valor se le conoce como valor nadir o basal de carga viral. Normalmente suele estar por debajo de los 50.000 ó 70.000 virus por mm3. Cuanto más bajo sea ese valor basal, mejor suele ser el pronóstico de evolución para la persona infectada.
Cuando se llega a este punto, normalmente entre los dos y los seis meses después del momento de la infección, la respuesta del Sistema Inmunitario ha permitido la producción de anticuerpos, que son los agentes que “fabrica” el organismo para reconocer y eliminar todo aquello que es extraño a él (virus, bacterias...).
La presencia de los anticuerpos significa que el Sistema Inmunitario ha podido, de momento, controlar la infección. Pero también significa que el VIH ha logrado establecerse con éxito en el organismo. Cuando a una persona se le detectan los anticuerpos al VIH en la sangre se dice que es Seropositiva. Ese período de tiempo de entre dos y seis meses entre el momento de la infección y la aparición de los anticuerpos es lo que se conoce como “Período Ventana”. Esto quiere decir que una persona puede estar infectada y, sin embargo, una prueba de detección de anticuerpos puede dar un resultado negativo. Por ello, para realizarse una prueba de detección de anticuerpos, se recomienda esperar al menos 3 meses desde el momento en que se tuvo riesgo de infección.
Sin embargo, para poder detectar una infección dentro de este período ventana existen otro tipo de pruebas que podrás consultar en el apartado “La prueba del VIH”. Ser seropositivo no significa tener sida, sino que se está infectado por el VIH. Si el Sistema Inmunitario está en unos niveles suficientes de actividad como para mantener alejadas las enfermedades y síntomas característicos del sida, una persona seropositiva no padece síntomas ni enfermedades y puede llevar una actividad normal, a pleno rendimiento, en su día a día.
Diagnostico Microbiológico
Aproximadamente un tercio de los 1,4 millones de personas que se estima estan infectadas por el HIV en América Latina. (Datos de ONUSIDA 2009) viven en Brasil.
Sin embargo, la prevalencia estimada es máxima en los países más pequeños de América Central, donde, en 2005, fue ligeramente inferior a 1 % en el Salvador, Guatemala y Panamá; 1,5 % en Honduras y 2,5 % en Belice (Datos de ONUSIDA, 2006).
Personas que deberían que hacerse prueba sobre VIH-SIDAAnte determinadas situaciones como:
A toda persona que lo solicite
Personas con actividad sexual no protegida:
Heterosexual.
Homosexuales.
Personas que consumen drogas.
Personas que han tenido contacto sexual con alguien con:
Serologia positiva para el HIV
Serologia desconocida para el HIV y no se uso preservativo.
Personas que presentan patologias marcadoras de SIDA.
Personas con sintomas de infección aguda por HIV.
Personas con una enfermedad de transmision sexual (ETS).
Personas con tuberculosis.
Mujeres embarazadas.
Personas con otras patologias como:
Neumonia.
Herpes zoster.
Candidiasis vulvovaginal.
Dermatitis seborreica recurrente.
Nuevos episodios de psoriasis.
Leucoplasia oral vellosa.
Candidiasis oral.
Linfadenopatia generalizada persistente.
Personas con exposicion ocupacional.
Personas victimas de abuso sexual.
Formas de transmisión habituales:
a) Contacto sexual: a través de semen y secreciones cervicovaginales. La transmisión heterosexual continua siendo la forma principal de transmisión y representa el 85 % de todas las infecciones por el HIV-1. b) Parenteral: a través de sangre infectada o hemoderivados, por trasplantes de órganos, maniobras con instrumentos punzocortantes, entre los cuales se incluyen agujas y jeringas por parte de drogadictos endovenosos. El África Subsahariano continua siendo el epicentro de la pandemia. Sin considerar dicha region, un tercio de todas las infecciones restantes se producen relacionadas con el uso de drogas endovenosas, principalmente en Europa del Este, Sudoeste y centro de Asia. c) Vertical: es decir, la transmisión durante la gestación, el parto o la lactancia. Debe destacarse lo siguiente: No existen evidencias que sustenten la transmisión del virus por agua, comida, por picadura de insectos, por saliva o lagrimas, asi como tampoco por contacto social con las personas infectadas.
Posibilidades Terapeuticas para infección VIH-Sida
Las drogas usadas actualmente no erradican el virus por lo que se requiere un tratamiento de por vida. El objetivo principal del tratamiento antirretroviral es lograr el mayor tiempo de sobrevida "libre de enfermedad" a través de la supresión de la replicación viral y la preservación de la función inmune. En la actualidad se tiende a iniciar el tratamiento de forma mas temprana debido al mayor conocimiento de los riesgos de no disminuir la "viremia" y a la menor toxicidad, mayor potencia y durabilidad de los nuevos regímenes antirretrovirales.
Datos recientes demostraron un aumento de las enfermedades "no marcadoras de SIDA" asociadas a la replicación descontrolada del HIV y a la activación inmune como: *Los tumores malignos no relacionados con el SIDA: cáncer de pulmón, anal, de cabeza y cuello, y enfermedad de Hodgkin. *Disfunciones a nivel cardiovascular, hepático y renal.
El riesgo de desarrollar tumores malignos no relacionados al SIDA es mayor en pacientes HIV+ con menos de 500 CD4/microlitro (por mas de 1 año) comparado con la población general.
¿Cuándo comenzar? Diversos estudios demostraron que los pacientes que inician tratamiento con valores de CD4 entre 200 y 350 por microlitro tienen menores tasas de enfermedades marcadores de SIDA y muerte que aquellos que inician tratamiento con niveles de CD4 inferiores.
Se deberia iniciar en los siguientes casos: *Enfermedad por HIV sintomática: enfermedades marcadoras de SIDA. *Enfermedad por HIV asintomática con menos de 350 CD4/microlitro. *Enfermedad por HIV asintomática con 350 CD4/microlitro. Mas en los siguientes casos: Carga viral para HIV alta: >100.000 copias/ml. Rápido descenso del nivel de CD4: mayor a 100 CD4 por año. Alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Pacientes con hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y tabaquismo. Coinfeccion activa por los virus de las Hepatitis B o C. Presencia de Nefropatia asociada al HIV. Al momento (2008) no existe evidencia que apoye el inicio de tratamiento antirretroviral en la primoinfeccion por HIV.
Clasificacion de los Farmacos Antirretrovirales
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA O INVERSA
INHIBIDORES ANALOGOS DE LOS NUCLEOSIDOS.
• ABC: Abacavir
• AZT: Zidovudina
• 3TC: Lamivudina
• FTC: Emtricitabina
• d4T: Estavudina
• ddI: Didanosina y ddI EC
ANALOGOS ANALOGOS DE LOS NUCLEOTIDOS:
• Tenofovir disoproxil fumarato (TDF)
INHIBIDORES NO ANALOGOS DE LOS NUCLEOSIDOS (INNTR).
DE 1° GENERACION
• Nevirapina
• Efavirenz
DE 2° GENERACION
• Etravirina
INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)
Con excepción del nelfinavir, todos los demás inhibidos de la proteasa (IP) deben ser co-administrados con ritonavir a dosis bajas. Dicha combinación se denomina IP booster (potenciación o realce), y su fundamento se basa en aprovechar el potente efecto inhibitorio del ritonavir sobre el complejo del citocromo P3A450, via natural de la metabolizacion de estas drogas. Esto permite mayor intervalo de dosis y menor cantidad de pastillas.
Se usan potenciados o realzados con ritonavir:
• Amprenavir
• Atazanavir
• Darunavir
• Fosamprenavir
• Indinavir
• Lopinavir
• Saquinavir
• Tipranavir
No se usa potenciado con ritonavir (se deja de 2° linea):
• Nelfinavir
DROGAS QUE INTERFIEREN CON LA ENTRADA DEL VIRUS A LA CELULA
• Enfuvirtide
• Maraviroc
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA VIRAL
• Raltegravir
Esquemas recomendados para iniciar tratamiento (2008)
• 2 Inhibidores de la transcriptasa reversa:
o Emtricitabina (FTC) o Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TNF) o
o 3TC o FTC + Abacavir (ABC) o
o Zidovudina (AZT) + 3TC.
• Más Efavirenz o un Inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir como el Lopinavir/ritonavir.
• La Nevirapina es una alternativa al Efavirenz cuando los CD4 son menores a 250 cel/microlitro en la mujer y 400 cel/microlitro en el hombre.
Epidemiologia
Según las últimas estadísticas, la epidemia del SIDA sigue creciendo a un ritmo alarmante en todo el mundo. Hay según estimaciones hechas por ONUSIDA/OMS, 39,4 millones de personas viviendo con VIH en todo el mundo, pudiendo la cifra real ser mayor, ya que hay muchos lugares de los que no se obtienen datos confiables.
En 2004 se registraron 4,9 millones de nuevos infectados por VIH. De esta cifra, 4,3 millones pertenecen a adultos y 640 mil son menores de 15 años.
En América Latina y el Caribe en el año 2002 había 1,5 millones de niños y adultos viviendo con VIH. En 2004, ese número aumentó a 1,7 millones. Específicamente en Argentina se estima que hay 130 mil portadores del virus.
Mas allá de los números que de por si son importantes, y nos dan una voz de alarma, lo más importante a tomar en cuenta es que nunca antes se había propagado el virus tan rápido como en la actualidad.
Cada país tiene características epidemiológicas particulares y de acuerdo a ellas deben ser desarrolladas las políticas de salud necesarias para contener la epidemia.
Por ejemplo, en nuestro país la forma de transmisión cambió a lo largo del tiempo, mientras que en los años ‘80 y gran parte de los ’90 la principal vía de transmisión era a través de las drogas intravenosas, ahora la mayor transmisión es sexual.
En 2002 el 80 % de los nuevos casos reportados entre las mujeres eran a través de la vía sexual. Desde fines de los ´90 se está marcando una tendencia que muestra que una de las poblaciones más vulnerables en todo el país, es la heterosexual sexualmente activa, ya que la principal vía de contagio en el año 2002 fue a través de relaciones sexuales desprotegidas, siendo la heterosexual el 46.3 % de los casos y entre los hombres que tienen sexo con hombres, el 14.3 %. El VIH sigue concentrándose en las zonas urbanas, Buenos Aires y la Ciudad de Buenos Aires que representan el 65 % de los casos.
Si el 80 %, es decir la forma más importante de transmisión, es sexual, las políticas tienen que estar orientadas hacia estos temas, especialmente en campañas de salud reproductiva y educación sexual.
Otros dato inquietante que surge del informe de ONUSIDA/OMS, es que, en el mundo cerca de la mitad de los adultos infectados son mujeres.
Las mujeres se ven más afectadas porque son físicamente más vulnerables que los hombres al VIH. Durante una relación sexual en la que no se usa preservativo, es dos veces más probable que se produzca la transmisión del VIH de varón a mujer que a la inversa. A esto hay que agregarles las desventajas culturales y de género que afectan a las mujeres, especialmente si son pobres y sin educación. Cuando se diseñan las políticas de salud estas diferencias deben ser tenidas en cuenta, ya que conspiran contra el derecho a la salud de las mujeres.
Argentina no escapa a lo que esta pasando en el resto del mundo. En nuestro país el mayor crecimiento, a medida que pasan los años, se da en mujeres sexualmente activas. Por lo tanto, deberían aplicarse políticas de prevención fundamentalmente en las mujeres, con especial énfasis en las embarazadas, para que tengan un tratamiento adecuado y oportuno evitando la transmisión vertical del virus.
Si bien la mortalidad por el SIDA disminuyó debido a la mejor calidad de atención de los enfermos dados a los avances realizados hasta el momento, ahora se considera que el VIH es una enfermedad crónica. Esto no significa que se deba esperar que aparezca una cura, porque la enfermedad sigue avanzando especialmente entre los grupos más vulnerables.
La mejor forma de combatir esta epidemia es con información y educación, es decir con políticas de prevención que tomen en cuenta las particularidades de nuestro país, y que se tomen en cuenta los aspectos socioculturales que implica la enfermedad, ya que éstos factores no son solamente los biológicos.
Profilaxis
1-No hay vacunas totalmente efectivas que eviten la infeccion por HIV.
2-Identificación y control de contactos del infectado.
3-Control de donantes de sangre y de hemoderivados.
4-No permitir que personas del grupo de riesgo donen sangre.
5-Bioseguridad.
Profilaxis Post-Exposicion (PPE):
1-El uso de AZT post-exposicion se asocio en un estudio a una reduccion en el riesgo del 79 % (Odds ratio 0,21%).
2-Su comienzo temprano se relaciona con su efectividad: en los posible iniciarlo dentro de las 2 horas de ocurrido el accidente. La mayoria de las recomendaciones extienden el uso de la PPE hasta las 72 hs. En los casos de muy alto riesgo de transmisión considerar el inicio de la PPE hasta los 7 días del accidente.
3-La Sociedad Argentina de Infectologia (SADI) propone:
a)AZT 600 mg/dia + 3TC 300 mg/dia dosis divididas cada 12 horas y segun el caso se añadira un tercer farmaco (por ejemplo: un IP o Efavirenz).
b)La PPE se mantendra por 4 semanas.
4-Uso de anticonceptivos de barrera.
5-Educación.
6-Tratar a mujeres embarazadas (para disminuir el riesgo de transmisión vertical).
Medicación en Argentina
Existe actualmente en Argentina un adecuado marco legal que obliga a todas las OBRAS SOCIALES y MEDICINAS PREPAGAS a cubrir todos los gastos derivados de estos tratamientos. El Estado a través del Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus Humanos y el Sida, y los respectivos programas Provinciales y Municipales garantizan el tratamiento de aquellos ciudadanos sin cobertura por los sistemas antedichos.
material anexo para informarse sobre los proyectos que tiene Argentina para prevenir el VIRUS-
link: http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000325cnt-2014-01_sintesis-boletin-VIH-2013.pdf
BIBLIOGRAFIA
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/virologia/sida-vih.html
http://www.maph49.***/sida/structure.html
http://gtt-vih.org/book/print/1781
http://cam2013.aam.org.ar/programa-cientifico.shtml
http://www.uba.ar/extension/salud/difusion/nota14.php
http://www.aidstar-one.com/sites/default/files/2_DayOne_Flores.pdf
http://www.msal.gov.ar/index.php/component/content/article/48/104-vih-sida
http://www.pmsida.gov.ar/prevencion/infeccion/infeccion5.htm
Introducción 2
Retrovirus de VIH-SIDA 3
Clasificación de VIH-SIDA 4
Estructura del VIH-SIDA 6
Ciclo vital del VIH-SIDA 7
Historia Natural del VIH-SIDA 9
Diagnóstico Microbiológico del VIH-SIDA 12
Epidemiologia 16
Profilaxis 18
Material Informativo 19
Bibliografía 21
Anexo-Síntesis BOLETIN sobre el VIH-SIDA en Argentina diciembre 2012
Introducción
Es común que nos genere miedo hablar del VIH-SIDA porque no siempre sabemos que decir cuando los chicos y chicas nos preguntan sobre el tema.
Sin embargo, es importante que la incomodidad o el temor no nos impida hablar porque, los y las jóvenes tiene derecho a estar informados sobre las cuestiones que les preocupan. La escuela resuelve algunas dudas, pero como Futuros Profesionales de la Salud también podemos hacerlo. Para ello, necesitamos contar con la información.
Como sucede con muchos prejuicios, quienes rechazan a las personas que viven con VIH o con SIDA lo hacen por desconocimiento, por miedo, por falta de información. Tenemos que saber que el VIH no se transmite por mantener relaciones de afecto (abrazos, besos) o intercambiar ropa. Tampoco hay riesgo si se comparten lugares, como por ejemplo e ámbito laboral o la escuela. Esto significa que las personas que viven con VIH pueden llevar una vida familiar y de trabajo como cualquier otra.
Recordemos que en el futuro como Profesionales podremos tener pacientes, compartir o estudiar con una chica o chico que viva con VIH-sida que tienen derecho a ir a la escuela y a que su situación de salud se mantenga en la confidencialidad, es decir, a que no se divulgue.
Con este trabajo intentaremos que los futuros profesionales se informen sobre la historia natural de la enfermedad VIH-sida su clasificación y estructura como virus, de su ciclo biológico, también de su diagnostico microbiológico, epidemiológico y profilaxis. También veremos las posibilidades terapéuticas del paciente y las posibilidades de acceder a la medicina en nuestro país.
Retrovirus de VIH-SIDA
El virus afecta a las células del organismo que expresan el receptor CD4+ en su superficie (linfocitos T helpers, macrofagos-monocitos, células dendríticas) uniéndose mediante su glicoproteína gp120 (zona externa de la espícula). Existen otros receptores que el virus utilizaría para infectar a las células: receptor de Fc de Ios macrófagos, receptor del complemento, receptor galatósido o cerebrósido en las células nerviosas.
Posteriormente a la unión del receptor CD4 con la gp120 se producen interacciones entre el virus y co-receptores de quimoquinas (CCR5, CXCR4) gatillando éstas cambios conformaciones irreversibles y produciéndose la formación de porinas, liberación del core viral al citoplasma celular. El ARN viral, por acción de la transcriptasa reversa (p66) se transforma enADN. Distintas variantes virales pueden generarse durante este proceso ya que la transcriptasa reversa tiene tendencia al error (de transcripción) y no posee funciones para corregir los mismos. Luego el ADN viral transcripto se integra al genoma del huésped, gracias a otra enzima, la integrasa viral (p32) y a enzimas reparadoras de ADN del huesped. Una integrasa de union del huesped, LEDGF/p75, facilita la integración. El ADN viral integrado recibe el nombre de provirus y puede permanecer como tal tanto tiempo como la célula sea viable. Existe también ADN viral no integrado, circular, que se acumula en el núcleo celular. Cuando la célula es activada, el provirus inicia la síntesis de ARN viral, que servirá para la síntesis de proteínas estructurales que posteriormente serán clivadas por las proteasas virales. Los nuevos virus son liberados al medio externo por gemación o destrucción de la célula, según la velocidad del proceso de síntesis viral.
Posteriormente, la replicación del virus se lleva a cabo en los ganglios linfaticos regionales, diseminándose luego (mediante linfocitos T infectados o en forma de virion) al torrente sanguineo con una "amplificacion secundaria" de la infección en el tracto gastrointestinal, bazo y medula ósea resultando en la invasión masiva de las celulas susceptibles.
Clasificación del virus VHI-sida.
La familia Retroviridae agrupa agentes virales que poseen una enzima que rompió con el dogma central de la biología molecular, la transcriptasa reversa. La familia Retroviridae incluye 7 géneros identificados, en 2 subfamilias: Orthoretrovirinae y Spumaretrovirinae. Se considera que solo dos de los géneros causan enfermedad al humano: Lentivirus y Retrovirus BLV-HTLV. El spumavirus se asocia a infecciones crónicas en diversos animales, entre ellos otros primates, felinos, caballos, ganado vacuno. El humano también puede ser infectado.
Características: virus envuelto con doble cápside (una en forma de cono truncado y otra icosahédrica), tiene como genoma dos copias de RNA de cadena positiva, posee varias enzimas, entre ellas la transcriptasa reversa y una proteasa.
Familia Género Virus
Retroviridae Lentivirus VIH-1, VIH-2
Retrovirus BLV-HTLV HTLV-1, HTLV-2
Spumavirus Spumavirus humano
Se han identificado dos tipos diferentes del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el VIH-1 y el VIH-2, los cuales comparten propiedades epidemiológicas, pero desde el punto de vista serológico y geográfico son relativamente diferentes. Al parecer la patogenicidad del VIH-2 es menor a la del VIH-1. Una característica que distingue a los lentivirus de los otros retrovirus es la complejidad de su genoma. A continuación se muestra el genoma del virus:
Los lentivirus poseen tres genes estructurales: env, gag y pol. El genoma tiene 9 kb, también posee cuando menos 6 genes adicionales (vif, vpu, vpr, tat, rev y nef), a los cuales probablemente se debe la patogenicidad del HIV-1. Las funciones de estos genes se describen asi:
Genomas del VIH-1
Gen Función
Env Codifica para las glicoproteínas de envoltura (gp 160, gp 120 y gp 41)
Gag Codifica para las proteínas estructurales (p55, p24 y p17)
Pol Codifica para la enzima transcriptasa reversa, proteasa (p66, p51 y p31), integrasa y ribonucleasa
Nef Desconocida, al parecer disminuye la expresión viral
Vif Promotor de la infectividad de virus libre
Tat Activador potente de la transcripción, regulación positiva de la replicación del virus
Rev Regula la expresión de genes estructurales, aumenta la replicación viral, regulador negativo de Nef
Vpr Activador débil de la transcripción
Vpu Requerido para una liberación eficiente del virión
La Estructura del VIH-SIDA
Tan pronto los investigadores encontraron que el VIH causaba el SIDA, necesitaron aprender sobre la estructura del VIH. Para poder diseñar pruebas de diagnostico para la presencia del VIH, asi como terapias para el SIDA. A continuación se presenta una reseña llamada visión general del virus VIH:
El VIH consiste de cuatro partes principales.
1) el material genético del VIH consiste de dos moléculas idénticas de ARN (acido ribonucleico)
2) Capas de proteínas, donde hay dos capas: una capa interna en forma de almendra llamada capsula que rodea el material genético y una externa llamada matriz.
3) Una envoltura, hecha de lípidos y proteínas, que rodea al virus; y
4) Enzimas que ayudan al virus a infectar a la célula y construir nuevos virus.
La siguiente imagen del virus VIH producida por microscopio electrónico con el diagrama de la estructura del VIH. Las partículas de VIH son os objetos redondos que ocupan el espacio libre. La parte de abajo a la izquierda, es una figura de una célula humana.
Fotografía de un microscopio electrónico de partículas de VIH con una parte de célula humana.
Ciclo vital del VIH-SIDA
El VIH busca sobre todo células que tengan en su superficie una proteína que se denominada receptor CD4, al que puede unirse para infectar dichas células. El objetivo principal del VIH son las células CD4 (un tipo de linfocito T, parte del sistema inmunitario) que tienen una gran cantidad de receptores CD4 en su superficie, aunque también pueden infectar otras células inmunitarias que tienen dichos receptores, como los macrófagos o las células dendríticas. Estas otras líneas celulares no se ven tan afectadas por el virus, pero son importantes para la persistencia de la infección, ya que se cree que los antirretrovirales no actúan de forma tan eficaz en ellas.
Fases del ciclo vital del VIH:
Acoplamiento, unión al correceptor y fusión:
En su cubierta, el VIH tiene proteínas que son atraídas con fuerza hacía el receptor CD4 que se encuentra en la superficie de un linfocito-T CD4 (o cooperante) o de las otras células inmunitarias enumeradas anteriormente. El VIH se une al receptor CD4 y activa otras proteínas presentes en la membrana de la célula (denominadas correceptores, como el CCR5 o el CXCR4) que permiten que ambas superficies se fusionen. Después de la fusión, el VIH libera su material genético (ARN) dentro de la célula.
Los fármacos antirretrovirales llamados inhibidores del correceptor CCR5 y los inhibidores de la fusión actúan durante esta primera fase del ciclo vital.
Transcripción inversa:
El material genético del VIH es ARN, pero para poder actuar sobre la célula, tiene que convertirlo primero en ADN. La proteína viral denominada transcriptasa inversa se encarga de convertir la cadena simple de ARN vírico en una cadena doble de ADN; este nuevo ADN se llamará ADN proviral o provirus.
Los fármacos antirretrovirales inhibidores de la transcriptasa inversa están diseñados para bloquear el proceso de transcripción inversa. Existen dos tipos: los análogos de nucleósido (con su subtipo análogo de nucleótido) y los no análogos de nucleósidos.
Integración:
El ADN del VIH (proviral) es conducido al núcleo de la célula ocupada, donde una enzima viral (llamada integrasa) se encarga de “incorporar” el ADN vírico dentro del propio ADN de la célula. A partir de ahora, cuando la célula produce nuevas proteínas, también produce nuevas copias del VIH.
El provirus (se denomina así al ADN viral incorporado en el material genético celular) puede permanecer inactivo durante varios años sin producir nuevas copias del VIH, o produciendo muy pocas. Así, se trata de células infectadas con virus latente.
Los fármacos antirretrovirales inhibidores de la integrasa están diseñados para bloquear la integración.
Transcripción:
Cuando la célula diana recibe una señal para volverse activa, el pro-virus utiliza una proteína celular llamada polimerasa para crear copias del material genético del VIH. Como el ADN no puede abandonar el núcleo de la célula, el material genético se transcribe a ARN (lo que se conoce como ARN mensajero [ARNm]), que sí pueden atravesar las paredes del núcleo celular. El ARNm sirve como patrón para la formación de cadenas largas de proteínas del VIH.
Los fármacos antirretrovirales antisentido o inhibidores de la transcripción (IT), (fármacos que se encuentra en fases iniciales de la investigación), podrían bloquear la transcripción.
Ensamblaje:
Una vez generadas las cadenas de proteínas virales, otra enzima del VIH (llamada proteasa) actúa como una tijera dividiendo dichas cadenas en pequeñas proteínas individuales, que pueden cumplir varias funciones; algunas se transforman en enzimas del VIH tales como la transcriptasa inversa, mientras que otras se unen a las copias del material genético del virus, ensamblándose así nuevas partículas del VIH.
Los fármacos antirretrovirales inhibidores de la proteasa (IP) están diseñados para bloquear la división de proteínas virales e impedir así el ensamblaje de la nueva copia de VIH.
Gemación:
El nuevo virus ensamblado “brota” de la célula y, al desprenderse, se lleva consigo parte de la envoltura exterior de ésta (la membrana celular). Esta envoltura, que actúa como recubrimiento, es atravesada por combinaciones de proteínas y azúcares, conocidas como glucoproteínas del VIH. Estas glucoproteínas son necesarias para que el VIH se pueda acoplar al CD4 y a los correceptores. Las nuevas copias del VIH ya están listas para infectar a otras células.
Existen compuestos en experimentación denominados inhibidores de la maduración que actuarían para impedir el ensamblaje y gemación finales del VIH.
Historia Natural del VHI-SIDA
Durante los primeros días de la infección por el VIH, el virus, sumamente activo, consigue infectar a las poblaciones de linfocitos existentes y causar daños importantes no sólo porque reduce la cantidad de linfocitos, sino también porque reduce su variedad, es decir, destruye linfocitos especializados en distintos tipos de tareas, que no se pueden volver a recuperar. Esto debilita todavía más al Sistema Inmunitario.
A los pocos días o semanas de producirse la infección por VIH, la cantidad de virus en la sangre llega a niveles muy altos. Algunas personas experimentan síntomas parecidos a la gripe, con un malestar general. Este primer período de la infección es lo que se denomina Síndrome de Infección Aguda. Aproximadamente la mitad de las personas recién infectadas suelen experimentar síntomas parecidos a los de una gripe o una mononucleosis, con fiebre, sudoración, inflamación de los ganglios, dolor de cabeza, dolores en las articulaciones, sensación de cansancio, pérdida de apetito, vómitos, diarreas.
El Síndrome de Infección Aguda suele aparecer de 2 a 4 semanas después de la infección, suele durar de 2 a 3 semanas y luego remite. Es muy posible que tanto la persona que lo padece como un médico de atención primaria o de familia lo confunda con un proceso gripal o una mononucleosis, especialmente si la persona no informa al médico de que ha tenido prácticas de riesgo.
Esto, unido al hecho de que, inmediatamente después de que haya remitido el Síndrome de Infección Aguda, el cuerpo logra recuperar un estado de salud "normal" y la persona puede estar mucho tiempo, años, sin síntomas relevantes, hace que mucha gente ignore que está infectada.
Durante el Síndrome de Infección Aguda se produce una feroz batalla entre el VIH y Sistema Inmunitario. En los primeros días, el VIH se reproduce a una velocidad de vértigo y logra establecerse no sólo en los Linfocitos CD4 y otras células del Sistema Inmunitario, sino también en el intestino, en células del sistema nervioso y en otros tejidos.
La carga viral en la sangre, en esas semanas, llega a ser muy elevada, en ocasiones, de más de 1 millón de virus por milímetro cúbico (mm3). Es frecuente también que el nivel de linfocitos CD4 caiga por debajo de sus valores normales, que oscilan entre 1.200 y 700 CD4 por mm3. Pasadas unas semanas, la respuesta inmunitaria es potente –lo que explica en parte los síntomas de este Síndrome Agudo- y el número de linfocitos CD4 se recupera, aunque nunca llega a su nivel original. La carga viral también tiende a disminuir, hasta alcanzar un valor más o menos estable, variable en cada persona. A ese valor se le conoce como valor nadir o basal de carga viral. Normalmente suele estar por debajo de los 50.000 ó 70.000 virus por mm3. Cuanto más bajo sea ese valor basal, mejor suele ser el pronóstico de evolución para la persona infectada.
Cuando se llega a este punto, normalmente entre los dos y los seis meses después del momento de la infección, la respuesta del Sistema Inmunitario ha permitido la producción de anticuerpos, que son los agentes que “fabrica” el organismo para reconocer y eliminar todo aquello que es extraño a él (virus, bacterias...).
La presencia de los anticuerpos significa que el Sistema Inmunitario ha podido, de momento, controlar la infección. Pero también significa que el VIH ha logrado establecerse con éxito en el organismo. Cuando a una persona se le detectan los anticuerpos al VIH en la sangre se dice que es Seropositiva. Ese período de tiempo de entre dos y seis meses entre el momento de la infección y la aparición de los anticuerpos es lo que se conoce como “Período Ventana”. Esto quiere decir que una persona puede estar infectada y, sin embargo, una prueba de detección de anticuerpos puede dar un resultado negativo. Por ello, para realizarse una prueba de detección de anticuerpos, se recomienda esperar al menos 3 meses desde el momento en que se tuvo riesgo de infección.
Sin embargo, para poder detectar una infección dentro de este período ventana existen otro tipo de pruebas que podrás consultar en el apartado “La prueba del VIH”. Ser seropositivo no significa tener sida, sino que se está infectado por el VIH. Si el Sistema Inmunitario está en unos niveles suficientes de actividad como para mantener alejadas las enfermedades y síntomas característicos del sida, una persona seropositiva no padece síntomas ni enfermedades y puede llevar una actividad normal, a pleno rendimiento, en su día a día.
Diagnostico Microbiológico
Aproximadamente un tercio de los 1,4 millones de personas que se estima estan infectadas por el HIV en América Latina. (Datos de ONUSIDA 2009) viven en Brasil.
Sin embargo, la prevalencia estimada es máxima en los países más pequeños de América Central, donde, en 2005, fue ligeramente inferior a 1 % en el Salvador, Guatemala y Panamá; 1,5 % en Honduras y 2,5 % en Belice (Datos de ONUSIDA, 2006).
Personas que deberían que hacerse prueba sobre VIH-SIDAAnte determinadas situaciones como:
A toda persona que lo solicite
Personas con actividad sexual no protegida:
Heterosexual.
Homosexuales.
Personas que consumen drogas.
Personas que han tenido contacto sexual con alguien con:
Serologia positiva para el HIV
Serologia desconocida para el HIV y no se uso preservativo.
Personas que presentan patologias marcadoras de SIDA.
Personas con sintomas de infección aguda por HIV.
Personas con una enfermedad de transmision sexual (ETS).
Personas con tuberculosis.
Mujeres embarazadas.
Personas con otras patologias como:
Neumonia.
Herpes zoster.
Candidiasis vulvovaginal.
Dermatitis seborreica recurrente.
Nuevos episodios de psoriasis.
Leucoplasia oral vellosa.
Candidiasis oral.
Linfadenopatia generalizada persistente.
Personas con exposicion ocupacional.
Personas victimas de abuso sexual.
Formas de transmisión habituales:
a) Contacto sexual: a través de semen y secreciones cervicovaginales. La transmisión heterosexual continua siendo la forma principal de transmisión y representa el 85 % de todas las infecciones por el HIV-1. b) Parenteral: a través de sangre infectada o hemoderivados, por trasplantes de órganos, maniobras con instrumentos punzocortantes, entre los cuales se incluyen agujas y jeringas por parte de drogadictos endovenosos. El África Subsahariano continua siendo el epicentro de la pandemia. Sin considerar dicha region, un tercio de todas las infecciones restantes se producen relacionadas con el uso de drogas endovenosas, principalmente en Europa del Este, Sudoeste y centro de Asia. c) Vertical: es decir, la transmisión durante la gestación, el parto o la lactancia. Debe destacarse lo siguiente: No existen evidencias que sustenten la transmisión del virus por agua, comida, por picadura de insectos, por saliva o lagrimas, asi como tampoco por contacto social con las personas infectadas.
Posibilidades Terapeuticas para infección VIH-Sida
Las drogas usadas actualmente no erradican el virus por lo que se requiere un tratamiento de por vida. El objetivo principal del tratamiento antirretroviral es lograr el mayor tiempo de sobrevida "libre de enfermedad" a través de la supresión de la replicación viral y la preservación de la función inmune. En la actualidad se tiende a iniciar el tratamiento de forma mas temprana debido al mayor conocimiento de los riesgos de no disminuir la "viremia" y a la menor toxicidad, mayor potencia y durabilidad de los nuevos regímenes antirretrovirales.
Datos recientes demostraron un aumento de las enfermedades "no marcadoras de SIDA" asociadas a la replicación descontrolada del HIV y a la activación inmune como: *Los tumores malignos no relacionados con el SIDA: cáncer de pulmón, anal, de cabeza y cuello, y enfermedad de Hodgkin. *Disfunciones a nivel cardiovascular, hepático y renal.
El riesgo de desarrollar tumores malignos no relacionados al SIDA es mayor en pacientes HIV+ con menos de 500 CD4/microlitro (por mas de 1 año) comparado con la población general.
¿Cuándo comenzar? Diversos estudios demostraron que los pacientes que inician tratamiento con valores de CD4 entre 200 y 350 por microlitro tienen menores tasas de enfermedades marcadores de SIDA y muerte que aquellos que inician tratamiento con niveles de CD4 inferiores.
Se deberia iniciar en los siguientes casos: *Enfermedad por HIV sintomática: enfermedades marcadoras de SIDA. *Enfermedad por HIV asintomática con menos de 350 CD4/microlitro. *Enfermedad por HIV asintomática con 350 CD4/microlitro. Mas en los siguientes casos: Carga viral para HIV alta: >100.000 copias/ml. Rápido descenso del nivel de CD4: mayor a 100 CD4 por año. Alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Pacientes con hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y tabaquismo. Coinfeccion activa por los virus de las Hepatitis B o C. Presencia de Nefropatia asociada al HIV. Al momento (2008) no existe evidencia que apoye el inicio de tratamiento antirretroviral en la primoinfeccion por HIV.
Clasificacion de los Farmacos Antirretrovirales
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA O INVERSA
INHIBIDORES ANALOGOS DE LOS NUCLEOSIDOS.
• ABC: Abacavir
• AZT: Zidovudina
• 3TC: Lamivudina
• FTC: Emtricitabina
• d4T: Estavudina
• ddI: Didanosina y ddI EC
ANALOGOS ANALOGOS DE LOS NUCLEOTIDOS:
• Tenofovir disoproxil fumarato (TDF)
INHIBIDORES NO ANALOGOS DE LOS NUCLEOSIDOS (INNTR).
DE 1° GENERACION
• Nevirapina
• Efavirenz
DE 2° GENERACION
• Etravirina
INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)
Con excepción del nelfinavir, todos los demás inhibidos de la proteasa (IP) deben ser co-administrados con ritonavir a dosis bajas. Dicha combinación se denomina IP booster (potenciación o realce), y su fundamento se basa en aprovechar el potente efecto inhibitorio del ritonavir sobre el complejo del citocromo P3A450, via natural de la metabolizacion de estas drogas. Esto permite mayor intervalo de dosis y menor cantidad de pastillas.
Se usan potenciados o realzados con ritonavir:
• Amprenavir
• Atazanavir
• Darunavir
• Fosamprenavir
• Indinavir
• Lopinavir
• Saquinavir
• Tipranavir
No se usa potenciado con ritonavir (se deja de 2° linea):
• Nelfinavir
DROGAS QUE INTERFIEREN CON LA ENTRADA DEL VIRUS A LA CELULA
• Enfuvirtide
• Maraviroc
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA VIRAL
• Raltegravir
Esquemas recomendados para iniciar tratamiento (2008)
• 2 Inhibidores de la transcriptasa reversa:
o Emtricitabina (FTC) o Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TNF) o
o 3TC o FTC + Abacavir (ABC) o
o Zidovudina (AZT) + 3TC.
• Más Efavirenz o un Inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir como el Lopinavir/ritonavir.
• La Nevirapina es una alternativa al Efavirenz cuando los CD4 son menores a 250 cel/microlitro en la mujer y 400 cel/microlitro en el hombre.
Epidemiologia
Según las últimas estadísticas, la epidemia del SIDA sigue creciendo a un ritmo alarmante en todo el mundo. Hay según estimaciones hechas por ONUSIDA/OMS, 39,4 millones de personas viviendo con VIH en todo el mundo, pudiendo la cifra real ser mayor, ya que hay muchos lugares de los que no se obtienen datos confiables.
En 2004 se registraron 4,9 millones de nuevos infectados por VIH. De esta cifra, 4,3 millones pertenecen a adultos y 640 mil son menores de 15 años.
En América Latina y el Caribe en el año 2002 había 1,5 millones de niños y adultos viviendo con VIH. En 2004, ese número aumentó a 1,7 millones. Específicamente en Argentina se estima que hay 130 mil portadores del virus.
Mas allá de los números que de por si son importantes, y nos dan una voz de alarma, lo más importante a tomar en cuenta es que nunca antes se había propagado el virus tan rápido como en la actualidad.
Cada país tiene características epidemiológicas particulares y de acuerdo a ellas deben ser desarrolladas las políticas de salud necesarias para contener la epidemia.
Por ejemplo, en nuestro país la forma de transmisión cambió a lo largo del tiempo, mientras que en los años ‘80 y gran parte de los ’90 la principal vía de transmisión era a través de las drogas intravenosas, ahora la mayor transmisión es sexual.
En 2002 el 80 % de los nuevos casos reportados entre las mujeres eran a través de la vía sexual. Desde fines de los ´90 se está marcando una tendencia que muestra que una de las poblaciones más vulnerables en todo el país, es la heterosexual sexualmente activa, ya que la principal vía de contagio en el año 2002 fue a través de relaciones sexuales desprotegidas, siendo la heterosexual el 46.3 % de los casos y entre los hombres que tienen sexo con hombres, el 14.3 %. El VIH sigue concentrándose en las zonas urbanas, Buenos Aires y la Ciudad de Buenos Aires que representan el 65 % de los casos.
Si el 80 %, es decir la forma más importante de transmisión, es sexual, las políticas tienen que estar orientadas hacia estos temas, especialmente en campañas de salud reproductiva y educación sexual.
Otros dato inquietante que surge del informe de ONUSIDA/OMS, es que, en el mundo cerca de la mitad de los adultos infectados son mujeres.
Las mujeres se ven más afectadas porque son físicamente más vulnerables que los hombres al VIH. Durante una relación sexual en la que no se usa preservativo, es dos veces más probable que se produzca la transmisión del VIH de varón a mujer que a la inversa. A esto hay que agregarles las desventajas culturales y de género que afectan a las mujeres, especialmente si son pobres y sin educación. Cuando se diseñan las políticas de salud estas diferencias deben ser tenidas en cuenta, ya que conspiran contra el derecho a la salud de las mujeres.
Argentina no escapa a lo que esta pasando en el resto del mundo. En nuestro país el mayor crecimiento, a medida que pasan los años, se da en mujeres sexualmente activas. Por lo tanto, deberían aplicarse políticas de prevención fundamentalmente en las mujeres, con especial énfasis en las embarazadas, para que tengan un tratamiento adecuado y oportuno evitando la transmisión vertical del virus.
Si bien la mortalidad por el SIDA disminuyó debido a la mejor calidad de atención de los enfermos dados a los avances realizados hasta el momento, ahora se considera que el VIH es una enfermedad crónica. Esto no significa que se deba esperar que aparezca una cura, porque la enfermedad sigue avanzando especialmente entre los grupos más vulnerables.
La mejor forma de combatir esta epidemia es con información y educación, es decir con políticas de prevención que tomen en cuenta las particularidades de nuestro país, y que se tomen en cuenta los aspectos socioculturales que implica la enfermedad, ya que éstos factores no son solamente los biológicos.
Profilaxis
1-No hay vacunas totalmente efectivas que eviten la infeccion por HIV.
2-Identificación y control de contactos del infectado.
3-Control de donantes de sangre y de hemoderivados.
4-No permitir que personas del grupo de riesgo donen sangre.
5-Bioseguridad.
Profilaxis Post-Exposicion (PPE):
1-El uso de AZT post-exposicion se asocio en un estudio a una reduccion en el riesgo del 79 % (Odds ratio 0,21%).
2-Su comienzo temprano se relaciona con su efectividad: en los posible iniciarlo dentro de las 2 horas de ocurrido el accidente. La mayoria de las recomendaciones extienden el uso de la PPE hasta las 72 hs. En los casos de muy alto riesgo de transmisión considerar el inicio de la PPE hasta los 7 días del accidente.
3-La Sociedad Argentina de Infectologia (SADI) propone:
a)AZT 600 mg/dia + 3TC 300 mg/dia dosis divididas cada 12 horas y segun el caso se añadira un tercer farmaco (por ejemplo: un IP o Efavirenz).
b)La PPE se mantendra por 4 semanas.
4-Uso de anticonceptivos de barrera.
5-Educación.
6-Tratar a mujeres embarazadas (para disminuir el riesgo de transmisión vertical).
Medicación en Argentina
Existe actualmente en Argentina un adecuado marco legal que obliga a todas las OBRAS SOCIALES y MEDICINAS PREPAGAS a cubrir todos los gastos derivados de estos tratamientos. El Estado a través del Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus Humanos y el Sida, y los respectivos programas Provinciales y Municipales garantizan el tratamiento de aquellos ciudadanos sin cobertura por los sistemas antedichos.
material anexo para informarse sobre los proyectos que tiene Argentina para prevenir el VIRUS-
link: http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000325cnt-2014-01_sintesis-boletin-VIH-2013.pdf
BIBLIOGRAFIA
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/virologia/sida-vih.html
http://www.maph49.***/sida/structure.html
http://gtt-vih.org/book/print/1781
http://cam2013.aam.org.ar/programa-cientifico.shtml
http://www.uba.ar/extension/salud/difusion/nota14.php
http://www.aidstar-one.com/sites/default/files/2_DayOne_Flores.pdf
http://www.msal.gov.ar/index.php/component/content/article/48/104-vih-sida
http://www.pmsida.gov.ar/prevencion/infeccion/infeccion5.htm