¿De qué hablamos cuando hablamos de Misoprostol?
El misoprostol es un fármaco que, dada su capacidad para proteger las paredes del estómago y reducir la secreción de ácido clorhídrico, comenzó a venderse durante los ‘80 para prevenir y tratar las úlceras gástricas en personas que tomaban ciertos medicamentos que causan como efecto secundario úlceras pépticas (se sigue usando para esto). Cuenta la leyenda que, durante los ‘80, una mujer brasileña descubrió por casualidad las propiedades abortivas del medicamento y comenzó a utilizarlo con ese fin de forma clandestina. Posteriormente, se llevaron a cabo un montón de estudios para chequear este efecto y se encontró que el misoprostol se une a las células musculares del útero (miometrio) y las estimula, generando contracciones y dilatación del canal cervical para finalmente expulsar el contenido uterino. La efectividad del misoprostol para completar el aborto varía entre un 70% y un 90%, dependiendo de la etapa del embarazo en la que se encuentre la persona gestante, de la dosis utilizada y de la vía por la que se administre. Incluso, el misoprostol puede ser empleado para interrumpir embarazos del segundo trimestre (3 a 6 meses de gestación), aunque con una eficacia algo menor que cuando se lo utiliza durante los primeros 3 meses. Debido a su seguridad y facilidad de uso, fue inmediatamente incorporado a los protocolos de interrupción del embarazo en muchos países del mundo y está incluido en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud.
En Argentina, el método recomendado para alcanzar un 85-90% de efectividad se encuentra detallado en un informe del Ministerio de Salud llamado ‘Protocolo para la atención integral de las personas con derecho a la interrupción legal del embarazo’, elaborado después de que el famoso fallo F.A.L. dictamine en el 2015 que debe garantizarse legalmente el acceso al aborto de un embarazo producto de una violación (entre muchas otras cosas que dice el fallo). El protocolo informa sobre los métodos propuestos por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, la Organización Mundial de la Salud y la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología, los cuales presentan ligeras diferencias entre ellos. El esquema con mejor evidencia de funcionamiento, más popular y sencillo de realizar para abortos durante el primer trimestre del embarazo (menos de 12 semanas) consiste en la ingesta de 400 a 800 microgramos de misoprostol por vía sublingual con un máximo de 3 dosis separadas por 3-4 horas, completando un total de 1200 a 2400 microgramos del fármaco. Debido a que el método es seguro y las complicaciones son muy pocas, se recomienda realizarlo en el hogar para mayor comodidad, lo cual también ayuda a reducir los costos derivados de ocupar un espacio en un centro de salud. Por las implicancias emocionales que puede tener para la persona gestante y dado que genera síntomas desagradables, es deseable el acompañamiento personal o telefónico de un profesional de la salud o de alguna persona con experiencia en el tema (rol que muchas veces cumplen, en el actual contexto de ilegalidad, personas pertenecientes a las redes de acompañamiento, como las Socorristas en Red).
De todas maneras, por más que el aborto con misoprostol sea efectivo y seguro, no deja de ser una experiencia psicológica y físicamente intensa. El procedimiento se caracteriza por una serie de síntomas como sangrado abundante, contracciones uterinas dolorosas, vómitos, náuseas, diarrea, temblor, algo de fiebre y a veces mareo. Mientras que el dolor, la fiebre y los vómitos pueden reducirse mediante la ingesta de antifebriles analgésicos (como el ibuprofeno, paracetamol + codeína, o tramadol) y antieméticos (metoclopramida), el sangrado y las contracciones uterinas son inevitables ya que constituyen los efectos buscados para lograr el aborto. Tanto las contracciones como el sangrado pueden comenzar a los 30 minutos de haberse ingerido la primera dosis y normalmente continúan hasta haber finalizado el procedimiento, aumentando su intensidad con el paso de las dosis, por lo que los profesionales de la salud recomiendan tener a mano toallas o un recipiente donde sentarse. Sin embargo, un sangrado no significa que el aborto se haya producido efectivamente: el proceso se inicia con la pérdida de tejido uterino en forma de coágulos y se concreta con la caída del saco gestacional y del embrión/feto junto a más sangre y coágulos, por lo que resulta necesario hacer una inspección para asegurarse que el aborto se haya concretado. Para hacerse una idea, a las 6 semanas de gestación el embrión tiene el tamaño de un grano de arroz, a las 8 semanas el de un poroto (a esta altura ya es feto) y a la semana 12 mide 3 centímetros, por lo que distinguirlo entre los coágulos del sangrado es realmente difícil. Aunque normalmente la gran mayoría de los abortos con misoprostol terminan dentro de las 24 horas de haber tomado la pastilla, el sangrado continúa durante varios días más (generalmente 1 semana, aunque puede extenderse hasta 4 a 6 semanas). Debido a esta dificultad en el diagnóstico, se recomienda realizar una ecografía 2 semanas después del aborto para confirmar la ausencia del embrión o feto.
El grito sagrado
En Argentina, el misoprostol es comercializado por un solo laboratorio bajo el nombre de Oxaprost® en pastillas que contienen una considerable cantidad de analgésico (diclofenac sódico), lo cual genera dos problemas relevantes: llagas muy dolorosas en la boca y precios elevados que limitan el acceso de los sectores vulnerables (a agosto del 2018, $3300 la caja de 16 comprimidos, conteniendo 50 miligramos de diclofenac y 200 microgramos de misoprostol cada uno).
Para hacer cálculos simples, usando la cifra de 500 mil abortos por año y pagando $206 por pastilla, siendo 12 por cada aborto, implicaría un gasto para el Estado de 1.2 mil millones de pesos y, ciertamente, algunos dolores de cabeza derivados del monopolio empresarial del medicamento, tal como ocurre con algunos fármacos en Estados Unidos. Una alternativa muy viable es producir el medicamento en los laboratorios del Estado tal como propone hacer el gobierno de la Provincia de Santa Fe y, de esa manera, evitar que su accesibilidad esté atada a la fluctuación de los precios del mercado. Según algunas estimaciones recientes, la producción estatal del medicamento permitiría reducir el costo del procedimiento a una cuarta parte de su precio en el mercado, número compatible con un informe presentado hace poco sobre los costos de la legalización del aborto. Aunque recientemente el Ministro de Salud Adolfo Rubinstein mencionó que el procedimiento podría ser aún más barato de lo estimado anteriormente. Por lo tanto, realizar una interrupción voluntaria del embarazo utilizando misoprostol producido en laboratorios del Estado y de forma ambulatoria (en el hogar), es algo relativamente sencillo y económico de realizar, sobre todo teniendo en cuenta que los costos asociados a las internaciones hospitalarias por complicaciones podrían ser mucho menores de lo que son actualmente.
Sin embargo, si queremos diseñar la mejor política de salud pública a nuestro alcance, resulta necesario considerar que los estudios muestran que el agregado del medicamento mifepristona a la ecuación eleva la efectividad del procedimiento hasta un 98%, reduciendo además la cantidad de misoprostol ingerido y la necesidad de realizar una cirugía en caso aborto incompleto. Este aumento en la efectividad del esquema combinado se debe a que la mifepristona incrementa la sensibilidad del útero a la acción del misoprostol (y de las prostaglandinas en general), lo que justifica que la dosis a utilizar sea menor. Por este motivo, la mifepristona también se encuentra incluida en la lista de medicamentos esenciales de la OMS y tanto líderes sociales como profesionales de la salud exigen que el proyecto de ley contemple la incorporación de la mifepristona y que la ANMAT apruebe su distribución, ya que bajo la actual regulación su acceso es nulo. Si bien la mifepristona es un medicamento más costoso de fabricar que el misoprostol y representa la mayor proporción del gasto de la interrupción del embarazo en los países donde es legal, sería posible utilizar los laboratorios del Estado al igual que con el misoprostol, y de esa manera proveer un tratamiento médico de acuerdo a los más altos estándares de calidad y a bajo costo.
Este esquema combinado de mifepristona y misoprostol, además de más efectivo, también es más seguro: presenta menos complicaciones y reacciones adversas que el esquema de misoprostol solo, debido a la ya mencionada menor ingesta de este medicamento (hasta 3 veces menos). La forma de utilización del esquema combinado está explicada en el informe publicado por el Ministerio de Salud, y consiste en la ingesta de 200 microgramos de mifepristona y 800 microgramos de misoprostol en dosis separadas por 24 horas, con las mismas recomendaciones de realizarlo en el hogar que el esquema de misoprostol solo.
Otro de los costos asociados con la práctica de aborto es el de las cirugías que se realizan cuando falla la interrupción del embarazo con medicamentos y no es posible repetir el procedimiento, o para aquellas personas que no pueden tomar el misoprostol o la mifepristona por condiciones de salud previas (como alergia a esos medicamentos). En esos casos, en Argentina se utiliza actualmente de forma casi protocolar el legrado uterino para quitar el tejido del interior del útero. Sin embargo, esta es una práctica que la Organización Mundial de la Salud dejó de recomendar hace muchos años por causar graves consecuencias como perforaciones del útero e infecciones. Como alternativa segura surge el aspirado al vacío, que resulta menos costoso que el legrado al reducir la cantidad y el tiempo de las internaciones. De hecho, es incluso más efectivo que el aborto farmacológico (95-100%) y constituye un procedimiento muy sencillo de realizar, que puede practicarse en centros de salud de baja complejidad en relativamente poco tiempo. Es decir, si una institución tiene la capacidad de colocar un DIU, también puede realizar un aspirado al vacío a aproximadamente el mismo costo que un aborto farmacológico (a los precios de hoy). Resulta claro que, dada la efectividad, seguridad, rapidez y bajo costo que presenta la interrupción voluntaria del embarazo mediante el aspirado al vacío, este procedimiento debería ser una opción igualmente disponible para mujeres que por diferentes motivos prefieran este método por sobre el farmacológico.
Finalmente podemos, recordando que la salud implica el bienestar físico, mental y social de las personas, ahondar también en el que constituye uno de los argumentos más enquistados en el debate público, el cual no sólo resulta lábil en términos de evidencia sino contrario a la mejor evidencia disponible actualmente: el impacto del aborto en la salud mental de las mujeres, comúnmente conocido como el ‘Síndrome post aborto’. Esta idea se origina a partir de estudios ampliamente criticados por la comunidad académica debido a las inadecuadas metodologías utilizadas para medir el efecto del aborto en la salud mental de las mujeres, como no tener en cuenta importantes variables como los antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos (ansiedad y depresión), apoyo de los seres queridos, sentimientos de culpa o percepción del estigma. Por el contrario, las investigaciones de buena calidad han demostrado una y otra vez que las consecuencias psicológicas pueden considerarse peores en aquellas mujeres a las cuales se les negó la posibilidad de abortar y que se encuentran dentro de un contexto social y familiar que estigmatiza la interrupción voluntaria del embarazo en comparación con quienes sí accedieron a su realización y lo hicieron en un marco adecuado.
Toda esta información apoya la idea de que la aprobación de la Ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo es un paso urgente, ya que representa una posibilidad real de disminuir drásticamente el número de muertes maternas y el gasto de Salud Pública asociado a las complicaciones de los abortos clandestinos. La misma Organización Mundial de la Salud establece que la interrupción voluntaria del embarazo mediante procedimientos seguros y eficaces debe ser una opción disponible para todas las personas que deseen discontinuar una gestación en curso sea por la razón que sea, ya que su práctica insegura sólo provoca más riesgos, más muertes de mujeres y mayores gastos de salud pública. Continuar restringiendo estos procedimientos empujándolos por fuera de lo legal implica que, ante la falta de recursos públicos, las mujeres se encuentren frente a la elección entre prácticas inseguras que ponen en riesgo su salud y su vida o continuar una gestación de manera forzada, teniendo que atenerse contra su voluntad a todas las consecuencias físicas, sociales y psicológicas que eso conlleva; una dicotomía no sólo cruel sino completamente evitable
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El misoprostol es un fármaco que, dada su capacidad para proteger las paredes del estómago y reducir la secreción de ácido clorhídrico, comenzó a venderse durante los ‘80 para prevenir y tratar las úlceras gástricas en personas que tomaban ciertos medicamentos que causan como efecto secundario úlceras pépticas (se sigue usando para esto). Cuenta la leyenda que, durante los ‘80, una mujer brasileña descubrió por casualidad las propiedades abortivas del medicamento y comenzó a utilizarlo con ese fin de forma clandestina. Posteriormente, se llevaron a cabo un montón de estudios para chequear este efecto y se encontró que el misoprostol se une a las células musculares del útero (miometrio) y las estimula, generando contracciones y dilatación del canal cervical para finalmente expulsar el contenido uterino. La efectividad del misoprostol para completar el aborto varía entre un 70% y un 90%, dependiendo de la etapa del embarazo en la que se encuentre la persona gestante, de la dosis utilizada y de la vía por la que se administre. Incluso, el misoprostol puede ser empleado para interrumpir embarazos del segundo trimestre (3 a 6 meses de gestación), aunque con una eficacia algo menor que cuando se lo utiliza durante los primeros 3 meses. Debido a su seguridad y facilidad de uso, fue inmediatamente incorporado a los protocolos de interrupción del embarazo en muchos países del mundo y está incluido en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud.
En Argentina, el método recomendado para alcanzar un 85-90% de efectividad se encuentra detallado en un informe del Ministerio de Salud llamado ‘Protocolo para la atención integral de las personas con derecho a la interrupción legal del embarazo’, elaborado después de que el famoso fallo F.A.L. dictamine en el 2015 que debe garantizarse legalmente el acceso al aborto de un embarazo producto de una violación (entre muchas otras cosas que dice el fallo). El protocolo informa sobre los métodos propuestos por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, la Organización Mundial de la Salud y la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología, los cuales presentan ligeras diferencias entre ellos. El esquema con mejor evidencia de funcionamiento, más popular y sencillo de realizar para abortos durante el primer trimestre del embarazo (menos de 12 semanas) consiste en la ingesta de 400 a 800 microgramos de misoprostol por vía sublingual con un máximo de 3 dosis separadas por 3-4 horas, completando un total de 1200 a 2400 microgramos del fármaco. Debido a que el método es seguro y las complicaciones son muy pocas, se recomienda realizarlo en el hogar para mayor comodidad, lo cual también ayuda a reducir los costos derivados de ocupar un espacio en un centro de salud. Por las implicancias emocionales que puede tener para la persona gestante y dado que genera síntomas desagradables, es deseable el acompañamiento personal o telefónico de un profesional de la salud o de alguna persona con experiencia en el tema (rol que muchas veces cumplen, en el actual contexto de ilegalidad, personas pertenecientes a las redes de acompañamiento, como las Socorristas en Red).
De todas maneras, por más que el aborto con misoprostol sea efectivo y seguro, no deja de ser una experiencia psicológica y físicamente intensa. El procedimiento se caracteriza por una serie de síntomas como sangrado abundante, contracciones uterinas dolorosas, vómitos, náuseas, diarrea, temblor, algo de fiebre y a veces mareo. Mientras que el dolor, la fiebre y los vómitos pueden reducirse mediante la ingesta de antifebriles analgésicos (como el ibuprofeno, paracetamol + codeína, o tramadol) y antieméticos (metoclopramida), el sangrado y las contracciones uterinas son inevitables ya que constituyen los efectos buscados para lograr el aborto. Tanto las contracciones como el sangrado pueden comenzar a los 30 minutos de haberse ingerido la primera dosis y normalmente continúan hasta haber finalizado el procedimiento, aumentando su intensidad con el paso de las dosis, por lo que los profesionales de la salud recomiendan tener a mano toallas o un recipiente donde sentarse. Sin embargo, un sangrado no significa que el aborto se haya producido efectivamente: el proceso se inicia con la pérdida de tejido uterino en forma de coágulos y se concreta con la caída del saco gestacional y del embrión/feto junto a más sangre y coágulos, por lo que resulta necesario hacer una inspección para asegurarse que el aborto se haya concretado. Para hacerse una idea, a las 6 semanas de gestación el embrión tiene el tamaño de un grano de arroz, a las 8 semanas el de un poroto (a esta altura ya es feto) y a la semana 12 mide 3 centímetros, por lo que distinguirlo entre los coágulos del sangrado es realmente difícil. Aunque normalmente la gran mayoría de los abortos con misoprostol terminan dentro de las 24 horas de haber tomado la pastilla, el sangrado continúa durante varios días más (generalmente 1 semana, aunque puede extenderse hasta 4 a 6 semanas). Debido a esta dificultad en el diagnóstico, se recomienda realizar una ecografía 2 semanas después del aborto para confirmar la ausencia del embrión o feto.
El grito sagrado
En Argentina, el misoprostol es comercializado por un solo laboratorio bajo el nombre de Oxaprost® en pastillas que contienen una considerable cantidad de analgésico (diclofenac sódico), lo cual genera dos problemas relevantes: llagas muy dolorosas en la boca y precios elevados que limitan el acceso de los sectores vulnerables (a agosto del 2018, $3300 la caja de 16 comprimidos, conteniendo 50 miligramos de diclofenac y 200 microgramos de misoprostol cada uno).
Para hacer cálculos simples, usando la cifra de 500 mil abortos por año y pagando $206 por pastilla, siendo 12 por cada aborto, implicaría un gasto para el Estado de 1.2 mil millones de pesos y, ciertamente, algunos dolores de cabeza derivados del monopolio empresarial del medicamento, tal como ocurre con algunos fármacos en Estados Unidos. Una alternativa muy viable es producir el medicamento en los laboratorios del Estado tal como propone hacer el gobierno de la Provincia de Santa Fe y, de esa manera, evitar que su accesibilidad esté atada a la fluctuación de los precios del mercado. Según algunas estimaciones recientes, la producción estatal del medicamento permitiría reducir el costo del procedimiento a una cuarta parte de su precio en el mercado, número compatible con un informe presentado hace poco sobre los costos de la legalización del aborto. Aunque recientemente el Ministro de Salud Adolfo Rubinstein mencionó que el procedimiento podría ser aún más barato de lo estimado anteriormente. Por lo tanto, realizar una interrupción voluntaria del embarazo utilizando misoprostol producido en laboratorios del Estado y de forma ambulatoria (en el hogar), es algo relativamente sencillo y económico de realizar, sobre todo teniendo en cuenta que los costos asociados a las internaciones hospitalarias por complicaciones podrían ser mucho menores de lo que son actualmente.
Sin embargo, si queremos diseñar la mejor política de salud pública a nuestro alcance, resulta necesario considerar que los estudios muestran que el agregado del medicamento mifepristona a la ecuación eleva la efectividad del procedimiento hasta un 98%, reduciendo además la cantidad de misoprostol ingerido y la necesidad de realizar una cirugía en caso aborto incompleto. Este aumento en la efectividad del esquema combinado se debe a que la mifepristona incrementa la sensibilidad del útero a la acción del misoprostol (y de las prostaglandinas en general), lo que justifica que la dosis a utilizar sea menor. Por este motivo, la mifepristona también se encuentra incluida en la lista de medicamentos esenciales de la OMS y tanto líderes sociales como profesionales de la salud exigen que el proyecto de ley contemple la incorporación de la mifepristona y que la ANMAT apruebe su distribución, ya que bajo la actual regulación su acceso es nulo. Si bien la mifepristona es un medicamento más costoso de fabricar que el misoprostol y representa la mayor proporción del gasto de la interrupción del embarazo en los países donde es legal, sería posible utilizar los laboratorios del Estado al igual que con el misoprostol, y de esa manera proveer un tratamiento médico de acuerdo a los más altos estándares de calidad y a bajo costo.
Este esquema combinado de mifepristona y misoprostol, además de más efectivo, también es más seguro: presenta menos complicaciones y reacciones adversas que el esquema de misoprostol solo, debido a la ya mencionada menor ingesta de este medicamento (hasta 3 veces menos). La forma de utilización del esquema combinado está explicada en el informe publicado por el Ministerio de Salud, y consiste en la ingesta de 200 microgramos de mifepristona y 800 microgramos de misoprostol en dosis separadas por 24 horas, con las mismas recomendaciones de realizarlo en el hogar que el esquema de misoprostol solo.
Otro de los costos asociados con la práctica de aborto es el de las cirugías que se realizan cuando falla la interrupción del embarazo con medicamentos y no es posible repetir el procedimiento, o para aquellas personas que no pueden tomar el misoprostol o la mifepristona por condiciones de salud previas (como alergia a esos medicamentos). En esos casos, en Argentina se utiliza actualmente de forma casi protocolar el legrado uterino para quitar el tejido del interior del útero. Sin embargo, esta es una práctica que la Organización Mundial de la Salud dejó de recomendar hace muchos años por causar graves consecuencias como perforaciones del útero e infecciones. Como alternativa segura surge el aspirado al vacío, que resulta menos costoso que el legrado al reducir la cantidad y el tiempo de las internaciones. De hecho, es incluso más efectivo que el aborto farmacológico (95-100%) y constituye un procedimiento muy sencillo de realizar, que puede practicarse en centros de salud de baja complejidad en relativamente poco tiempo. Es decir, si una institución tiene la capacidad de colocar un DIU, también puede realizar un aspirado al vacío a aproximadamente el mismo costo que un aborto farmacológico (a los precios de hoy). Resulta claro que, dada la efectividad, seguridad, rapidez y bajo costo que presenta la interrupción voluntaria del embarazo mediante el aspirado al vacío, este procedimiento debería ser una opción igualmente disponible para mujeres que por diferentes motivos prefieran este método por sobre el farmacológico.
Finalmente podemos, recordando que la salud implica el bienestar físico, mental y social de las personas, ahondar también en el que constituye uno de los argumentos más enquistados en el debate público, el cual no sólo resulta lábil en términos de evidencia sino contrario a la mejor evidencia disponible actualmente: el impacto del aborto en la salud mental de las mujeres, comúnmente conocido como el ‘Síndrome post aborto’. Esta idea se origina a partir de estudios ampliamente criticados por la comunidad académica debido a las inadecuadas metodologías utilizadas para medir el efecto del aborto en la salud mental de las mujeres, como no tener en cuenta importantes variables como los antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos (ansiedad y depresión), apoyo de los seres queridos, sentimientos de culpa o percepción del estigma. Por el contrario, las investigaciones de buena calidad han demostrado una y otra vez que las consecuencias psicológicas pueden considerarse peores en aquellas mujeres a las cuales se les negó la posibilidad de abortar y que se encuentran dentro de un contexto social y familiar que estigmatiza la interrupción voluntaria del embarazo en comparación con quienes sí accedieron a su realización y lo hicieron en un marco adecuado.
Toda esta información apoya la idea de que la aprobación de la Ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo es un paso urgente, ya que representa una posibilidad real de disminuir drásticamente el número de muertes maternas y el gasto de Salud Pública asociado a las complicaciones de los abortos clandestinos. La misma Organización Mundial de la Salud establece que la interrupción voluntaria del embarazo mediante procedimientos seguros y eficaces debe ser una opción disponible para todas las personas que deseen discontinuar una gestación en curso sea por la razón que sea, ya que su práctica insegura sólo provoca más riesgos, más muertes de mujeres y mayores gastos de salud pública. Continuar restringiendo estos procedimientos empujándolos por fuera de lo legal implica que, ante la falta de recursos públicos, las mujeres se encuentren frente a la elección entre prácticas inseguras que ponen en riesgo su salud y su vida o continuar una gestación de manera forzada, teniendo que atenerse contra su voluntad a todas las consecuencias físicas, sociales y psicológicas que eso conlleva; una dicotomía no sólo cruel sino completamente evitable
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