EDITADO 22 de mayo de 2011 - Actualizo las imágenes que se habian caido. Revisión de algunos datos
Saludos gente de Taringa, hoy pensando como podia aportar a esta comunidad decidi empezar a postear desde lo que yo conozco mejor, temas relacionados a la salud y la enfermedad, particularmente las enfermedades graves que suelen requerir cuidados intensivos.
El motivo de este post es que en la practica diaria noté que es uno de los temas mas dificiles de explicar y entender.
Sin mas preámbulos, vayamos al tema.
La cetoacidosis diabética (vamos a abreviarla CAD de aqui en adelante) es una de las complicaciones agudas graves de la diabetes mellitus (las otras dos son la hipoglucemia y el estado hiperosmolar no cetósico, que seran tema de otro post).
Es aguda porque se desarrolla en un corto tiempo (horas, dias) y es grave porque pone en peligro la vida.
Para comprender como se produce, veamos primero brevemente cómo es el metabolismo normal de la glucosa, y cómo se altera este en la diabetes:
El metabolismo normal
Las células del organismo requieren básicamente de 2 cosas para producir la energia que les permite funcionar: el oxigeno y la glucosa.
La glucosa de los alimentos se absorbe en el tubo digestivo y pasa a la sangre. Al aumentar la concentracion de glucosa en la sangre (glucemia), el pancreas libera insulina, cuya funcion es hacer que esa glucosa entre a las células.
Al ser absrobida la glucosa de la sangre, la glucemia va disminuyendo hasta sus valores basales, lo cual frena la liberacion de insulina. Al disminuir la glucemia tambien se activan otras hormonas como el glucagon y la adrenalina, cuya funcion es aumentar la glucemia favoreciendo la liberacion de glucosa desde el higado. Estos dos mecanismos mantienen la glucemia dentro de valores normales.
La diabetes
Para entender la CAD, hay que entender un poco la diabetes. Es un tema larguisimo que da para un post entero, asi que mencionaremos aqui solo lo básico.
En la Diabetes el mecanismo normal se altera, ya sea por la falta de produccion de insulina (diabetes tipo I) o la falta de respuesta de las celulas a la misma (como sucede en la diabetes tipo II, donde la célula se vuelve "resistente" a la insulina por diversos mecanismos, esto obliga al pancreas a sintetizar mas insulina, lo que a largo plazo lo agota y termina produciendola en menor cantidad o dejando de producirla).
Entonces la glucosa no entra a la célula y se queda en la sangre, aumentando la glucemia. Para evitar las complicaciones graves, el diabético debe suplir esta falta de insulina, ya sea aplicandose insulina (en la diabetes tipo I, o en la II avanzada o descompensada), o utilizando medicación que estimule al pancreas a sintetizarla, o a las células a absorberla (la medicacion hipoglucemiante oral que se utiliza en la diabetes tipo II).
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En la cetoacidosis diabética, lo anterior se exacerba.
La falta de insulina aumenta la glucemia, y por diversos mecanismos, se activan las hormonas que aumentan la glucemia (el glucagon y la adrenalina).
Las causas
Cuando un paciente diabético deja de administrarse insulina (lamentablemente esto se ve cada vez mas en nuestro pais, el acceso a la insulina es cada vez mas dificil)
Cuando la dosis de insulina no es suficiente:
Al consumir gran cantidad de carbohidratos, dulces, o alcohol (la causa mas frecuente por lejos en la epoca de fiestas, pascuas, etc.)
Cuando el organismo debe responder a una agresion como las infecciones (neumonias e infecciones urinarias,estas ultimas en los diabeticos son frecuentes y no siempre dan sintomas)iere
Traumatismos y heridas importantes
Infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular
Estres psiquico (aunque por si solo es raro que sea un desencadenante)
Algunos medicamentos como los corticoides (por eso es importante no automedicarse)
Es frecuente que sea la primera manifestación de una diabetes tipo I
Todo lo anterior produce 3 cosas que pueden llevar a la muerte:
La deshidratacion
La acidosis
La perdida de electrolitos, basicamente el potasio y el sodio
La glucemia aumenta, y se empieza a eliminar glucosa por la orina. Como el riñon puede concentrar la orina solo hasta cierto limite, al tener que eliminar mucha glucosa necesita tambien eliminar gran cantidad de agua para diluir esta glucosa (lo que se llama carga osmótica). Esto produce deshidratacion y perdida de electrolitos.
Aunque hay mucha glucosa en la sangre ésta no llega a la célula por falta de insulina como hemos visto. La célula necesita energia de forma urgente para subsistir, por eso debe usar las grasas como fuente de energia. Si alguien piensa que esto puede llegar a ser bueno, esta en un error tremendo: quemar gran cantidad de grasa en poco tiempo produce cetonas, que al ser acidas producen la acidosis.
La deshidratación suele ser severa, y llevar rapidamente a la hipotensión, al shock y a la muerte.
La acidosis se define como una caida en el pH de los liquidos corporales (se vuelven mas ácidos). Esto repercute principalmente en cerebro y corazon, produciendo confusion mental (hasta coma) y afectan la capacidad de contracción del corazon, ademas de predisponer a arritmias.
La falta de potasio y sodio tambien repercute en los sistemas nervioso y cardiovascular, produciendo arritmias severas, debilidad muscular, deterioro del sensorio, para nombrar las consecuencias más importantes.
Cuales son los sintomas?
Es importante que todo paciente diabético reconozca estos signos de alarma para consultar rapidamente al médico. Lo ideal es acudir a una guardia hospitalaria, dado que de confirmarse la CAD siempre va a requerir internación.
Los síntomas se pueden deducir de todo lo que hemos visto anteriormente, y no siempre se dan todos a la vez:
Sed importante
Poliuria (orinar mucha cantidad)
Vómitos
Dolor abdominal difuso
Confusión mental, obnubilación, cefalea
Debilidad muscular
Aliento cetónico (con olor caracteristico, parecido a manzanas)
Respiración profunda e irregular (en casos graves)
Es importante ante estos síntomas medirse la glucemia, si ésta se aproxima a los 250 mg/ml es un dato a favor de la CAD.
Medirse la glucemia no debe retrasar la consulta. Parece una pavada pero no todo el mundo tiene glucometro en su casa
Qué sucede en el hospital?
Decidi agregar esta sección porque las preguntas de los pacientes suelen ser siempre bastante parecidas
¿por qué me sacan sangre tan seguido?
¿por qué sigo internado si ya me siento mejor?
¿por qué no me dan de comer?
El tratamiento, si, es un poco engorroso pero cada uno de sus pasos tiene una explicación y una lógica, y por eso no se puede saltear ninguno. Lo voy a describir brevemente, y espero que a nadie se le ocurra intentar esto por su cuenta, si es una CAD requiere internacion si o si, nadie va a mejorar por tomar un monton de liquido en su casa, por ejemplo.
Lo primero es el diagnóstico.
Despues de un examen fisico completo (para intentar descubrir desencadenantes, como las infecciones), se realizan ciertos analisis:
una rutina de guardia que incluye un hemograma (un recuento alto de globulos blancos es indicativo de infeccion), parametros de funcion renal (para ver si fue afectada por la deshidratacion o la misma diabetes). El médico puede solicitar otros parametros segun lo que encuentre en el examen fisico.
un medio interno, que se realiza sobre una muestra de sangre arterial y permite ver entre otras cosas el grado de acidez de la sangre y la caida o exceso de iones como el bicarbonato, el potasio y el sodio.
La cetonemia indica la presencia o no de cetonas en sangre.
Tambien se suele solicitar un sedimento urinario y una radiografia de torax para ver si existe infeccion urinaria o respiratoria.
La cetonemia positiva junto con una acidosis metabólica en el medio interno son las herramientas diagnosticas que permiten iniciar el tratamiento para CAD.
El tratamiento inicial se basa en la reposición de liquidos, electrolitos e insulina.
Por eso siempre se coloca un acceso venoso para reponer liquidos (lo que la gente suele llamar un "suero". Se calcula la cantidad de liquidos a infundir segun el peso corporal, para atacar la deshidratacion.
Al mismo tiempo se administra insulina en infusion continua, con el fin de conseguir un nivel estable de la misma en sangre para que comience a enviar el exceso de glucosa a las células asi estas dejan de producir acido.
En las primeras horas el tratamiento produce cambios importantes, y por eso hay que seguirlo muy de cerca. Se mide la glucemia a plazos determinados, y tambien se saca sangre arterial varias veces. Esto es importante para ver cómo se va normalizando el pH y la glucemia con el tratamiento, y si no sucede ir ajustandolo.
Durante este periodo no se puede ingerir liquido ni alimentos (junto con los pinchazos frecuentes, este es el otro tema que genera mas puteadas), en parte por los vómitos, en parte porque introducirian una cantidad extra de glucosa que desequilibraria todo el curso del tratamiento.
Al disminuir la glucemia bajo cierto limite, se empieza a reponer glucosa por via intravenosa para evitar la cetosis de ayuno. Luego de la mejoria del medio interno se puede iniciar dieta y comenzar o ajustar la dosis de insulina.
Al mismo tiempo se tratan los factores desencadenantes (infecciones, traumatismos, etc.)
Bueno, soy consciente de que esto fue un choclazo, pero cubre mas o menos lo básico. Pido disculpas si la redacción no resultó muy amena, aunque prefiero escribir yo antes que hacer copy paste de articulos seguramente mejor redactados. Espero mejorar con el tiempo.
Se agradece la atención y las criticas constructivas (las destructivas iran al tacho)
Espero les haya servido.
Este post es de redacción propia. Me ayudé con un par de grosos libros:
Farreras-Rozman, Medicina Interna (15a. edicion)
Fisiología Humana de Houssay
Terapia Intensiva, 4a edicion, ed. médica Panamericana
Articulo de la revista de Medicina Critica: