Buenos dias, gentes dejando un poco de lado la orientacion a la cual se dirigian mis anteriores posts, vamos ahora a aplicarnos a lo que de verdad importa.... la SALUD.
Con este post intentare orientarlos un poco para que tengan idea de la importancia y gravedad de un mal en particular que por lo gral afecta a los bebes y niños de temprana edad: La Bronquilitis.
Bien, que sabemos de la bronquilitis?
Bronquiolitis
La bronquiolitis es una enfermedad común del tracto respiratorio, provocada por una infección que afecta las diminutas vías respiratorias, denominadas “bronquiolos”, que llevan a los pulmones. A medida que estas vías respiratorias se inflaman, se hinchan y se llenan de mucosidad, por lo que resulta difícil respirar.
* afecta con mayor frecuencia a bebés y niños pequeños, porque sus pequeñas vías respiratorias se bloquean con mayor facilidad que las de los niños de más edad o los adultos
* suele darse en los dos primeros años de vida, con una mayor incidencia entre los 3 y los 6 meses
* es más común en niños varones, en aquellos que no fueron amamantados y en los que viven hacinados
La asistencia a guarderías y la exposición al humo del cigarrillo también pueden aumentar las probabilidades de que un bebé contraiga bronquiolitis.
Si bien, a menudo, se trata de una enfermedad leve, algunos bebés están en riesgo de sufrir una afección más grave que requiere hospitalización. Las condiciones que aumentan el riesgo de una infección severa incluyen el nacimiento prematuro, una enfermedad pulmonar o cardíaca crónica previa y un sistema inmunológico debilitado por enfermedades o medicamentos.
Los niños que han padecido bronquiolitis tienen más probabilidades de desarrollar asma en una etapa posterior de la vida, pero aún no resulta claro si la bronquiolitis provoca o dispara el asma, o si los niños que finalmente padecen asma sólo eran más propensos a desarrollar bronquiolitis siendo bebés. Se están realizando estudios para aclarar la relación entre la bronquiolitis y el desarrollo posterior del asma.
La bronquiolitis suele ser provocada por una infección viral, por lo general el virus sincicial respiratorio (VSR). Las infecciones causadas por este virus son responsables de más de la mitad de todos los casos de bronquiolitis y ocurren sobre todo en el invierno y principios de la primavera. Otros virus asociados con la bronquiolitis incluyen el rinovirus, el virus de la influenza y el metapneumovirus.
La bronquiolitis es causada generalmente por el virus sincicial respiratorio (VSR) en el 60 - 80% de los casos. Otros microorganismos que pueden causar esta enfermedad incluyen influenza, parainfluenza, coronavirus, virus de la parotiditis, rinovirus. La bacteria Mycoplasma pneumoniae puede ser causante del 5% de los casos de bronquiolitis. Los adenovirus suelen ser las causantes de los cuadros más graves y floridos de bronquiolitis. Ocasionalmente se ven casos de bronquiolitis causados por enterovirus o el virus del sarampión.
Se ha demostrado que la contaminación ambiental es capaz de desencadenar crisis bronquiales obstructivas en niños con síntomas respiratorios
Recalcamos que La bronquiolitis suele ser una infección estacional característica de las temporadas frías—principalmente en invierno y primavera y afecta por igual a lactantes del género masculino que el femenino, aunque puede verse una leve tendencia a favorecer a los varones hasta una relación de 1,25-1.7:1 con las niñas.
La bronquiolitis aguda viral es una enfermedad común en la infancia que afecta a niños menores de 2 años en quienes representa la causa más frecuente de consulta hospitalaria durante las épocas de invierno. Es la infección respiratoria más frecuente en lactantes, afectando al 11 - 12%, de los cuales 2% llega a requerir hospitalización. El pico de incidencia de la enfermedad se encuentra en edades entre los 3 y 6 meses, con un 50% de los casos.
Señales y síntomas
Los primeros síntomas de la bronquiolitis suelen ser iguales a los de un resfriado común:
* congestión
* moqueo de nariz
* tos leve
* fiebre leve
Estos síntomas, que duran uno o dos días, son seguidos de un agravamiento de la tos y la aparición de un sonido sibilante (silbidos agudos al exhalar).
En algunos casos, se desarrollan poco a poco dificultades respiratorias más severas, marcadas por lo siguiente:
* respiración poco profunda, rápida
* frecuencia cardíaca acelerada
* hundimiento del cuello y el tórax con cada respiración, conocido como “retracciones”
* ensanchamiento de las fosas nasales
* irritabilidad, con dificultad para dormir y señales de fatiga
El niño también puede mostrar falta de apetito y quizá vomite después de toser. Con menor frecuencia, los bebés pequeños, en especial los prematuros, pueden presentar episodios en los que dejan de respirar por poco tiempo (lo que se denomina “apnea”) antes de desarrollar otros síntomas. (es vital controlar estos episodios)
En los casos graves, los síntomas pueden empeorar con rapidez. Un niño con bronquiolitis grave puede cansarse por el trabajo de respirar y tener poca entrada y salida de aire en los pulmones debido al taponamiento de las pequeñas vías respiratorias. La piel puede tornarse azulada (lo que se conoce como “cianosis”), lo cual es muy notorio en los labios y las uñas. El niño también puede quedar deshidratado por el esfuerzo que realiza para respirar, por los vómitos y porque come menos.
En un caso típico, la bronquiolitis se presenta en un niño menor de dos años quien presenta un cuadro agudo de obstrucción de las vias respiratorias inferiores, caracterizado por tos, silbidos en el pecho, y respiración entrecortada y rápida de varios días de evolución, habitualmente precedido de sintomatología respiratoria de las vias altas (como un resfriado común). Otros síntomas incluyen piel azulada por falta de oxígeno, falta de respiración o dificultad respiratoria, fiebre, tiraje intercostal y aleteo nasal en bebés. Los datos radiológicos pueden mostrar atrapamiento aéreo y aplanamiento de los arcos costales.
Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son: edad menor de 6 meses, falta de lactancia materna, hacinamiento, asistencia a guarderías y convivientes fumadores. Los factores de riesgo para enfermedad severa son: edad menor de 3 meses, antecedente de nacimiento prematuro, y presencia de enfermedades asociadas (cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar o neuromuscular crónica, o inmunodeficiencias)
Contagio
Las infecciones que pueden provocar bronquiolitis son contagiosas. Los gérmenes pueden diseminarse en pequeñas gotas de fluido de la nariz y la boca de una persona infectada. Éstas pueden ser trasladadas por el aire cuando la persona estornuda, tose o se ríe, y también pueden quedar sobre los objetos que la persona ha tocado, como pañuelos usados o juguetes.
Los bebés que concurren a guarderías tienen un mayor riesgo de contraer una infección que puede derivar en bronquiolitis, porque están en contacto con muchos otros niños.
Prevención
La mejor manera de evitar la diseminación de los virus que pueden provocar la bronquiolitis es lavarse las manos con frecuencia. También puede ser útil mantener a los bebés alejados de aquellos que están resfriados o tienen tos. Los bebés que están expuestos al humo del cigarrillo tienen más probabilidades de contraer una bronquiolitis más severa, en comparación con los bebés de hogares en los que no se fuma. Por lo tanto, es importante evitar exponer a los niños al humo del cigarrillo.
Si bien aún no se ha desarrollado una vacuna contra la bronquiolitis, existe un medicamento que se puede administrar para reducir la gravedad de la enfermedad. Se trata de anticuerpos contra el VSR que se inyectan todos los meses durante la estación en la que se produce el mayor número de casos de infección con el VSR. El medicamento sólo es recomendado para bebés con un alto riesgo de contraer la enfermedad severa, como es el caso de los muy prematuros o aquellos que padecen una enfermedad pulmonar crónica.
Hasta la fecha, no hay una vacuna disponible para prevenir la infección por el virus sincitial respiratorio. Sin embargo, el palivizumab, un anticuerpo monoclonal para bebés que estén en alto riesgo de desarrollar enfermedad severa a partir del VSR, como los recién nacidos prematuros, ofrece una reducción del riesgo de hospitalización en un 45-55% de los casos.Por lo general se indica una vez al mes durante la época estacional de mayor riesgo
Incubación
El período de incubación (el tiempo que transcurre desde la infección hasta la aparición de los síntomas) comprende entre varios días y una semana, de acuerdo con la infección que lleva a la bronquiolitis.
En general, la bronquiolitis aparece súbitamente en un niño, después de una infección del tracto respiratorio superior y transcurridos 2 ó 3 días con tos, coriza, febrículas e irritabilidad. El signo inicial es la disnea severa acompañada de fiebre y taquicardia. La respiración es rápida y superficial y hay una gradual hiperinsuflación del tórax. Puede haber retracción intercostal, uso de los músculos accesorios de la respiración, aleteo nasal y cianosis. En la auscultación se aprecia espiración prolongada acompañada de estertores bilaterales y sibilancias difusas que pueden no percibirse, si la disminución del flujo aéreo es muy grande.
Laboratorio. Los exámenes de laboratorio son bastante inespecíficos. El recuento de leucocitos es variable, aunque generalmente es menor a 12.000. No se observan eosinófilos. Los gases arteriales revelan hipoxemia. Las radiografías de tórax muestran hiperinsuflación con diafragmas descendidos, campos pulmonares hipertranslúcidos y abombamiento arterial; con frecuencia existen focos de infiltrados parahiliares y atelectasias.
Diagnóstico diferencial. A menudo es imposible diferenciar la bronquiolitis del asma o de una bronconeumonía. También se debe considerar la obstrucción por cuerpos extraños, la ingestión de salicilatos y la fibrosis quística
Duración
Los casos de bronquiolitis suelen durar alrededor de 12 días, pero los niños que presentan casos más graves pueden continuar con tos durante semanas. Por lo general, la enfermedad llega a su punto crítico en el segundo o tercer día después de que el niño comienza a toser y a presentar dificultades para respirar, y después desaparece en forma gradual.
Tratamiento profesional
Por suerte, la mayoría de los casos de bronquiolitis son leves y no requieren tratamiento profesional específico. Los antibióticos no son útiles para tratar la bronquiolitis, porque ésta es causada por una infección viral y los antibióticos sólo son efectivos en las infecciones bacterianas. En algunos casos, se administran medicamentos para ayudar a abrir las vías respiratorias del niño.
Los bebés que tienen problemas para respirar, están deshidratados o parecen fatigados siempre deben ser evaluados por un médico. Los bebés moderada o gravemente enfermos pueden requerir hospitalización para ser controlados de cerca y recibir líquidos y oxígeno húmedo. Rara vez, en los casos muy graves, se coloca a los bebés en respiradores para ayudarlos a respirar hasta que comienzan a mejorar.
En la mayoría de los niños, la bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y puede ser manejada en la casa del paciente. Sin embargo, para niños con factores de riesgo considerables o severos, incluyendo enfermedades concomitantes o preexistentes, bajo peso, prematuridad o desnutrición, entre otros, el manejo de la infección debe ser supervisado por un entorno médico.
El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los años, no existen tratamientos cuya efectividad se haya demostrado y, por lo tanto, en muchos casos, la efectividad de la estrategia terapéutica empleada carece de evidencias concluyentes.
La terapia es principalmente de apoyo donde la oxigenación e hidratación constituye el pilar fundamental. En ocasiones se precisa la administración de terapia intravenosa, especialmente en niños muy pequeños en los que la dificultad respiratoria puede ser tan importante que dificulte la alimentación. También puede ser necesario suministrar oxígeno para mantener los niveles de oxígeno en la sangre, y en casos severos el niño puede necesitar ventilación mecánica. Se deben usar antipiréricos para el control de la fiebre. Diferentes publicaciones presentan opiniones contradictorias acerca de la validez de la fisioterapia respiratoria en pacientes con bronquiolitis.
No se ha demostrado si la nebulización o la humidificación templada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la humidificación en sí misma tenga ningún efecto positivo en el tratamiento de la bronquiolitis.
La ribavirina es una droga antiviral que tiene cierto efecto en las infecciones por VSR, utilizado hace unos años pero que se encuentra en desuso en el momento actual al no objetivarse mejoría significativa. Generalmente no está admitido el uso de antibióticos salvo que se sospeche infección bacteriana. Las drogas brocodilatadoras pueden producir cierto efecto en algunos niños. La adrenalina nebulizada parece producir mejoría en estos niños pero al terminar su período de acción puede producir un efecto de rebote, en que aumenta el cuadro obstructivo de las vías respiratorias, por lo cual su utilización sigue siendo controvertida. No está indicada la administración de corticoides de forma rutinaria, para ayudar a desinflamar los bronquiolos y aliviar el proceso obstructivo
Tratamiento en el hogar
El mejor tratamiento para la mayoría de los niños es darles tiempo para recuperarse y muchos líquidos. Sin embargo, quizá resulte complicado asegurarse de que un niño reciba suficiente líquido, porque los bebés con bronquiolitis pueden no tener ganas de beber. Por lo tanto, se deben ofrecer líquidos al niño en pequeñas cantidades con mayor frecuencia que la habitual.
El aire de los interiores, en especial durante el invierno, puede secar las vías respiratorias y hacer que la mucosidad se vuelva más pegajosa. Algunos padres utilizan un humidificador de agua fría en la habitación del niño para ayudar a que la mucosidad de las vías respiratorias se afloje, y aliviar la tos y la congestión. Si utiliza un humidificador de agua fría, límpielo a diario con lejía (blanqueador o cloro de uso hogareño) para evitar la formación de moho. Evite los humidificadores de vapor o agua caliente, que pueden ser peligrosos y provocar escaldaduras.
El uso de una perita y gotas nasales de solución salina pueden ayudar a despejar la congestión nasal. Esto puede ser muy útil antes de alimentarlo y de dormir. En ocasiones, colocar al niño con la espalda apenas levantada del colchón puede ayudar a reducir el esfuerzo por respirar. Dele acetaminofeno a su hijo para bajarle la fiebre y hacer que esté más cómodo.
Cuándo llamar al doctor
Debe llamar al doctor si su hijo presenta los siguientes síntomas:
* respira rápido, en especial si esto va acompañado de retracciones o de silbidos
* puede estar deshidratado por la falta de apetito o los vómitos
* está más soñoliento que lo habitual
* tiene mucha fiebre
* tiene una tos que empeora
* parece fatigado o sin energía
Debe buscar ayuda de inmediato si ve que su hijo tiene dificultad para respirar y la tos, las retracciones o el silbido empeoran, o si sus labios o uñas están azulados
*** Comlpementando la info!!!***
Tratamientos eventuales y de mayor uso.
Salbutamol
En pacientes con bronquiolitis sin otra patología, ¿el salbutamol nebulizado comparado con oxigenoterapia y tratamiento de soporte disminuye la duración del ingreso hospitalario y mejora la oxigenación y la dificultad respiratoria?
RTA: El salbutamol nebulizado no acorta el tiempo en que un lactante con bronquiolitis recupera la oxigenación e
hidratación normales y desaparece su dificultad respiratoria.
En la bronquiolitis se produce una obstrucción de la vía aérea debido a la inflamación de los bronquiolos terminales y los alvéolos, con edema de la vía aérea y acumulación de detritus2. El salbutamol, un broncodilatador, puede no producir una mejoría clínica significativa debido a la falta de receptores pulmonares beta-agonistas o por la inmadurez del músculo liso bronquiolar.
El salbutamol produce mínimos efectos secundarios, pero puede aparecer taquicardia, hipertensión leve, hiperactividad y temblor. · El suero fisiológico nebulizado puede actuar como irritante y producir hipoxia
y broncoconstricción.
¿Cuál es la utilidad de los broncodilatadores en el tratamiento del paciente con bronquiolitis aguda en el hospital?
El uso de broncodilatadores en lactantes con bronquiolitis ha sido controvertido, pues existen múltiples publicaciones que han sugerido su utilidad parcial en la mayoría de las series. Debido a lo anterior, hay países en donde su uso es rutinario, y en otros en los cuales se indica solo con fines de investigación, pero no en la práctica clínica habitual. Dentro de los broncodilatadores, los más frecuentemente utilizados han sido los beta2 agonistas, y de estos, el salbutamol ha sido el medicamento de elección. Al realizar una revisión de lo publicado en los últimos 25 años, se puede concluir que los primeros trabajos que presentaron el efecto del salbutamol en bronquiolitis fueron contradictorios. Tal y cols1 demostraron que lactantes con obstrucción bronquial –dentro de los que incluía pacientes hospitalizados por bronquiolitis aguda y algunos casos de obstrucción bronquial recurrente secundaria a asma del lactante y displasia broncopulmonar– presentaron una mejoría en su puntaje clínico de obstrucción bronquial, posterior a la nebulización con salbutamol, en particular cuando se asociaba a un tratamiento abreviado con corticoides. Sin embargo lo anterior, Hughes y cols demostraron en un trabajo que en forma pionera incluyó solo a pacientes con bronquiolitis, que los lactantes presentaban deterioro en los flujos espiratorios a capacidad residual funcional (Vmax FRC) posterior a la administración de salbutamol, al estudiarlos con el método de compresión torácica2. Desde la publicación de estos dos trabajos ha habido múltiples comunicaciones que mantienen esta controversia, en el sentido de que los puntajes de obstrucción bronquial demuestran una mejoría rápida luego de la administración de salbutamol por vía de nebulización, así también como por inhalador de dosis medida; sin embargo, al evaluar las pruebas de función pulmonar, no se observa mejoría, así como tampoco se ha visto disminución de los días de hospitalización, requerimientos de oxígeno, ni de complicaciones, en los pacientes hospitalizados por bronquiolitis, al recibir tratamiento con beta2 agonistas
¿Qué se conoce sobre el rol de los agonistas alfaadrenérgicos?
En relación a los agonistas alfaadrenérgicos, desde el año 1987, en que Lowell y cols presentaron el efecto benéfico de la adrenalina subcutánea en un puntaje clínico de lactantes con obstrucción bronquial7, se han publicado varios trabajos evaluando el efecto de la adrenalina racémica y común en lactantes con bronquiolitis aguda. La fisiopatología de la obstrucción bronquial en bronquiolitis incluye edema de la pared bronquial, aumento de secreciones y broncoespasmo. Es en el primer componente en que la adrenalina ejercería su mayor efecto, al ser vasoconstrictror, disminuye el edema en la pared de la vía aérea distal. En 1993 se publicaron 2 trabajos que demostraron el efecto benéfico de adrenalina racémica en la evaluación de la función pulmonar y en el puntaje de obstrucción bronquial, de un grupo de lactantes menores de un año hospitalizados por bronquiolitis aguda8,9. En el primero de estos8 se realizó un estudio doble ciego, cruzado y randomizado en 24 lactantes hospitalizados, demostrándose una disminución significativa en el puntaje clínico posterior a adrenalina racémica, lo que no se observó posterior a salbutamol. Ambos medicamentos disminuyeron la frecuencia respiratoria, pero el efecto fue mayor con adrenalina. Hubo una caída significativa en la resistencia pulmonar total medida a través de mecánica pulmonar (flujo, volumen y presión transpleural por el método de catéter esofágico) solo luego de la nebulización con adrenalina racémica, comparado con los valores basales. Se encontró una relación significativa entre el puntaje clínico y la evaluación de la función pulmonar. Por otra parte, unos meses después, Kristjansson y cols a través de la medición de la tensión transcutánea de O2 (tcPO2) demostraron que el tratamiento con adrenalina racémica mejoró la oxigenación en lactantes menores de 18 meses con bronquiolitis9. En ambos trabajos, el efecto fue medido dentro de la primera hora de su administración. Posterior a esto, Menon y cols10, evaluaron el efecto de la adrenalina en el servicio de urgencia, encontrando que al recibir el medicamento en nebulización solo el 33% de los pacientes se hospitalizaron, vs. el 81% de los pacientes que fueron tratados con salbutamol, lo que fue estadísticamente significativo, haciendo hincapié que el efecto agudo en el edema de la pared bronquial podía verse en forma más relevante al utilizar el medicamento en forma precoz. Al comparar estos medicamentos, Reijonen T. y cols también demostraron que la adrenalina fue de mayor utilidad en la disminución de la severidad de los parámetros de obstrucción bronquial y SaO2 evaluados, al comparar con el uso de salbutamol en un grupo de 100 lactantes hospitalizados.
¿Cuál es su sugerencia en el tratamiento broncodilatador de los pacientes en el Servicio de Urgencia y hospitalizados con un cuadro de bronquiolitis aguda?
En primer término quisiera aclarar que no hay diferencias significativas en el efecto clínico de la adrenalina común vs. la adrenalina racémica. Al ser la adrenalina común más barata y estar disponible ampliamente en el país, es el medicamento de elección. Mi sugerencia actual en el manejo broncodilatador de pacientes con bronquiolitis aguda, es que a los lactantes menores de 3 meses que presenten obstrucción bronquial, con puntaje superior a 3, en el Servicio de Urgencia o durante su hospitalización, se les indique adrenalina común, en dosis de 1 ml (ampolla de 1 mg/ml) diluidos en 3 ml de suero fisiológico al 0,9% en nebulización con oxígeno de 6-8 l/min durante un período aproximado de 10 minutos. En lactantes entre 3-6 meses el efecto de salbutamol y adrenalina común puede ser similar, por lo que se debe evaluar el medicamento que se elija, y solo mantenerlo en caso de obtener un efecto positivo. En caso contrario, se debe utilizar el otro medicamento y evaluar el efecto. En los mayores de 6 meses con bronquiolitis aguda, no hay indicación del uso de adrenalina común
. Tratamiento ambulatorio
Suele ser suficiente en las formas leves de bronquiolitis. Se basa fundamentalmente en las medidas de soporte, tales como la hidratación adecuada, tomas/comidas más pequeñas y más frecuentes, lavados nasales con suero fisiológico y aspiración de secreciones, posición semiincorporada, fisioterapia respiratoria, ambiente tranquilo, evitar irritantes como el humo, etc.
2. Tratamiento hospitalario
Las formas moderadas y graves y las de presentación en niños de alto riesgo deben ser atendidas hospitalariamente. valorando otras medidas terapéuticas. Además de las medidas generales comentadas, pueden ser necesarias la alimentación por sonda nasogástrica, o incluso la hidratación intravenosa si hay intolerancia digestiva o gran dificultad respiratoria. Deben corregirse las alteraciones electrolíticas si existen.
Oxígeno
Es el tratamiento hospitalario más útil en la bronquiolitis. Debe administrarse oxígeno humidificado suficiente, normalmente en gafas nasales, para mantener una saturación de O2 por encima del 94 %. En los lactantes pequeños siempre debe administrarse caliente.
La respiración artificial es requerida en muy pocos casos. Está indicada cuando la PaO2 es menor de 50 y la PaCO2 es superior a 75. Muy pocos niños acaban necesitando ventilación mecánica cuando el tratamiento de soporte es adecuado. Las indicaciones más frecuentes para intubación en estos niños son
las apneas recurrentes con caídas de la saturación y el fallo respiratorio con acidosis o hipoxia a pesar del tratamiento con oxígeno.
Fármacos
1. Broncodilatadores (salbutamol, bromuro de ipratropio)
Utilizados en el 80 % de los casos aproximadamente5, los resultados de los estudios están divididos entre los que encuentran eficacia y los que no demuestran ningún beneficio o los consideran incluso perjudiciales. En diversos ensayos y metaanálisis se ha observado que producen una leve y corta mejoría en los parámetros clínicos de algunos pacientes, pero que no alteran la oxigenación ni reducenlos ingresos, por lo que no los recomiendan.
Se sabe que la lesión de la bronquiolitis reside más en el daño epitelial, el edema, la infiltración celular peribronquial y la obstrucción por células y fibrina en la luz, que en el broncospasmo.
Probablemente el espasmo de la musculatura lisa no juegue ni siquiera un mínimo papel. Además se sabe que a estas edades aún no existen prácticamente receptores beta-2 en la pared bronquial. En este sentido
parece que sí podrían ser más útiles en niños mayores de 6 meses. De todos modos, siempre puede realizarse bajo control hospitalario una prueba terapéutica con un broncodilatador nebulizado. Se administrará salbutamol a dosis de 0,03 ml/kg en solución al 0,5 %.
Algunos trabajos sugieren que la adrenalina aerosolizada produciría una mejoría clínica más importante que el salbutamol gracias a su efecto alfa y betaadrenérgico. La estimulación alfa puede reducir el edema y la secreción mucosa de la luz bronquiolar. Basándose en estos datos, se puede concluir que la adrenalina es el broncodilatador preferido en urgencias y en casos hospitalizados. Pero sigue sin conocerse la duración y la frecuencia de administración en estas situaciones. Se puedenadministrar 2,5 ml. de adrenalina L al 1:1000, con 2,5 ml. de suero fisiológico. Sin embargo según el artículo "Short Term effects of adrenaline in bronchiolitis: a randomised control trial". No se encontró ninguna mejoría con adrenalina inhalada en bronquilitis aguda, cuando se comparó con terapia de mantenimiento o placebo.
Los broncodilatadores producen una modesta mejora en las puntuaciones clínicas a corto plazo. Este pequeño beneficio debe sopesarse versus el coste de estos agentes. (37)
Normalmente se usan broncodilatadores para el manejo de la bronquiolitis en América del Norte, pero no en el Reino Unido (38)
En conclusión los broncodilatadores orales, no se deben de utilizar en niños pequeños luego que su efecto broncodilatador pobre y los efectos indeseable son mas frecuentes. Los broncodilatadores inhalados en bronquiolitis aguda no han demostrado utilidad, pero esto no incluyen los cuadros de bronquiolitis repetitiva.
Por ello, un actuar juicioso es realizar una prueba terapéutica en el niño con bronquiolitis vigilando la oxigenación y eltrabajo ventilatorio, para normal si es de utilidad en el presente niño. (39)
2. Corticoides sistémicos (metilprednisolona, dexametasona)
Actualmente no existen dudas a cerca de la ineficacia de los corticoides sistémicos en el tratamiento de la bronquiolitis e incluso en algunas circunstancias pueden ser perjudiciales.
Debido a que la inflamación y la respuesta inmune está implicados en la patogénesis de la bronquiolitis, muchos autores aconsejan su uso. Los corticoides no han sido evaluados en los pacientes con bronquiolitis graves por adenovirus y con más probabilidades de presentar secuelas a largo plazo (p. ej., lesiones necrosantes).
3. Corticoides nebulizados (budesonida, fluticasona)
No se han visto beneficios a corto plazo en la fase aguda de la bronquiolitis. Tampoco se ha observado que su uso tras un episodio de bronquiolitis reduzca los episodios de sibilancias recurrentes en estos pacientes, aunque hay autores que opinan que su utilización durante y después de la bronquiolitis podría disminuir las posibilidades de desarrollar asma posteriormente.
En un estudio randomizado y controlado donde se comparó placebo con el uso de corticosteroides nebulizados en Bronquiolitis Aguda por VRS se concluyó que no existe efectos clínicos beneficiosos a corto ni a largo plazo con la utilización de corticoides nebulizados en la fase aguda de bronquiolitis por VRS (40)
Así tenemos que la utilización de corticoesteroides sistémicos han demostrado utilidad en el niño con bronquiolitis hospitalizados en trabajos recientes, y mas especialmente en bronquiolitis grave.
Los corticoesteroide inhalados en la bronquiolitis aguda no ha mostrado utilidad.
Los corticoesteroides inhalados en la fase post-bronquiolitis, como preventivo para la disminución de la posibilidad de la asociación con asma, no ha mostrado resultado satisfactorios. Sin embargo, en niños de alto riego (atopía, antecedentes familiar de atopía, tabaquismo materno, e IgE elevada) pudiera tener algún efecto protector.(41)
4. Ribavirina
Es un nucleósido sintético con actividad frente al VRS. Se administra en aerosol durante12-20 horas diarias durante 3-5 días, consiguiéndose altas concentraciones en el interior de los bronquios sin efectos sistémicos adversos. Puede administrarse en pacientes de alto riesgo, aunque diversos ensayos han observado un efecto dudoso de este fármaco en la reducción de la gravedad. Se puede administrar en niños con ventilación mecánica.
Otro factor a tener en cuenta es el posible efecto teratógeno que produce en las gestantes del personal sanitario.
Los resultados de los antivirales no han sido satisfactorios, la American Academy of Pediatrics solo los indica en el paciente con bronquiolitis grave. (42)
5. Antibióticos
Los antibióticos carecen de valor terapéutico salvo que exista una neumonía bacteriana secundaria, en cuyo caso se administrará cefotaxima o ceftriaxona. Hay que tener en cuenta que el propio VRS puede producir en estos niños una bronconeumonía.
PROFILAXIS:
1) Profilaxis activa: Pese a la importancia del VRS no se ha podido desarrollar una vacuna efectiva y segura; al contrario con una vacuna inactivada se produjeron casos más graves en los vacunados. Se siguen realizando intentos dirigidos sobre todo hacia la glicoproteína F (de fusión) del VRS, por ser muy similar entre los subtipos A y B del virus, ser estable y ser válida antigénicamente.
2) Profilaxis pasiva: Se han efectuado ensayos con inmunoglobulinas con títulos elevados de anticuerpos neutralizantes del VRS por vía intravenosa (VRS-IGIV). En el estudio PREVENT se demostraron en los pacientes disminución de un 41% en las hospitalizaciones y disminución de la duración de estas, si se produjeron.
Inconvenientes son coste, incomodidad de administración (una vez al mes, vía intravenosa y administración en varias horas); a veces debe administrarse diuréticos por sobrecarga de volumen y posibilidad de interferir inmunidad con otras vacunas por ser una inmunoglobulina policlonal.
Recientemente se ha autorizado el uso de un preparado de anticuerpos monoclonales anti-VRS (palivizumab) dirigido contra la glicoproteína F del VRS para su administración intramuscular, tras demostrarse que reduce un 55% el riesgo de hospitalización en pacientes pediátricos de alto riesgo. En el subgrupo de prematuros se redujo la incidencia de hospitalización en un 78% y en el de EPC un 39%. Sin embargo no se encontraron diferencias en la duración de la hospitalización entre los tratados o no con Palivizumab. Sólo se detectaron efectos adversos en pacientes con cardiopatía congénita cianótica relacionadas con procedimientos quirúrgicos. Se administra una vez al mes a dosis de 15 mg/kg. Se usa en períodos epidémicos. Como inconveniente tiene un altísimo coste.
Otras alternativas potenciales son la administración de IgA anti-VRS por administración tópica intranasal y la inmunización anti-VRS de la embarazada.
RECIEN ACTUALIZADO!
Cuidalo,.... pensa que él, es el futuro!!!.....
saludos!
Con este post intentare orientarlos un poco para que tengan idea de la importancia y gravedad de un mal en particular que por lo gral afecta a los bebes y niños de temprana edad: La Bronquilitis.
Bien, que sabemos de la bronquilitis?
Bronquiolitis
La bronquiolitis es una enfermedad común del tracto respiratorio, provocada por una infección que afecta las diminutas vías respiratorias, denominadas “bronquiolos”, que llevan a los pulmones. A medida que estas vías respiratorias se inflaman, se hinchan y se llenan de mucosidad, por lo que resulta difícil respirar.
* afecta con mayor frecuencia a bebés y niños pequeños, porque sus pequeñas vías respiratorias se bloquean con mayor facilidad que las de los niños de más edad o los adultos
* suele darse en los dos primeros años de vida, con una mayor incidencia entre los 3 y los 6 meses
* es más común en niños varones, en aquellos que no fueron amamantados y en los que viven hacinados
La asistencia a guarderías y la exposición al humo del cigarrillo también pueden aumentar las probabilidades de que un bebé contraiga bronquiolitis.
Si bien, a menudo, se trata de una enfermedad leve, algunos bebés están en riesgo de sufrir una afección más grave que requiere hospitalización. Las condiciones que aumentan el riesgo de una infección severa incluyen el nacimiento prematuro, una enfermedad pulmonar o cardíaca crónica previa y un sistema inmunológico debilitado por enfermedades o medicamentos.
Los niños que han padecido bronquiolitis tienen más probabilidades de desarrollar asma en una etapa posterior de la vida, pero aún no resulta claro si la bronquiolitis provoca o dispara el asma, o si los niños que finalmente padecen asma sólo eran más propensos a desarrollar bronquiolitis siendo bebés. Se están realizando estudios para aclarar la relación entre la bronquiolitis y el desarrollo posterior del asma.
La bronquiolitis suele ser provocada por una infección viral, por lo general el virus sincicial respiratorio (VSR). Las infecciones causadas por este virus son responsables de más de la mitad de todos los casos de bronquiolitis y ocurren sobre todo en el invierno y principios de la primavera. Otros virus asociados con la bronquiolitis incluyen el rinovirus, el virus de la influenza y el metapneumovirus.
La bronquiolitis es causada generalmente por el virus sincicial respiratorio (VSR) en el 60 - 80% de los casos. Otros microorganismos que pueden causar esta enfermedad incluyen influenza, parainfluenza, coronavirus, virus de la parotiditis, rinovirus. La bacteria Mycoplasma pneumoniae puede ser causante del 5% de los casos de bronquiolitis. Los adenovirus suelen ser las causantes de los cuadros más graves y floridos de bronquiolitis. Ocasionalmente se ven casos de bronquiolitis causados por enterovirus o el virus del sarampión.
Se ha demostrado que la contaminación ambiental es capaz de desencadenar crisis bronquiales obstructivas en niños con síntomas respiratorios
Recalcamos que La bronquiolitis suele ser una infección estacional característica de las temporadas frías—principalmente en invierno y primavera y afecta por igual a lactantes del género masculino que el femenino, aunque puede verse una leve tendencia a favorecer a los varones hasta una relación de 1,25-1.7:1 con las niñas.
La bronquiolitis aguda viral es una enfermedad común en la infancia que afecta a niños menores de 2 años en quienes representa la causa más frecuente de consulta hospitalaria durante las épocas de invierno. Es la infección respiratoria más frecuente en lactantes, afectando al 11 - 12%, de los cuales 2% llega a requerir hospitalización. El pico de incidencia de la enfermedad se encuentra en edades entre los 3 y 6 meses, con un 50% de los casos.
Señales y síntomas
Los primeros síntomas de la bronquiolitis suelen ser iguales a los de un resfriado común:
* congestión
* moqueo de nariz
* tos leve
* fiebre leve
Estos síntomas, que duran uno o dos días, son seguidos de un agravamiento de la tos y la aparición de un sonido sibilante (silbidos agudos al exhalar).
En algunos casos, se desarrollan poco a poco dificultades respiratorias más severas, marcadas por lo siguiente:
* respiración poco profunda, rápida
* frecuencia cardíaca acelerada
* hundimiento del cuello y el tórax con cada respiración, conocido como “retracciones”
* ensanchamiento de las fosas nasales
* irritabilidad, con dificultad para dormir y señales de fatiga
El niño también puede mostrar falta de apetito y quizá vomite después de toser. Con menor frecuencia, los bebés pequeños, en especial los prematuros, pueden presentar episodios en los que dejan de respirar por poco tiempo (lo que se denomina “apnea”) antes de desarrollar otros síntomas. (es vital controlar estos episodios)
En los casos graves, los síntomas pueden empeorar con rapidez. Un niño con bronquiolitis grave puede cansarse por el trabajo de respirar y tener poca entrada y salida de aire en los pulmones debido al taponamiento de las pequeñas vías respiratorias. La piel puede tornarse azulada (lo que se conoce como “cianosis”), lo cual es muy notorio en los labios y las uñas. El niño también puede quedar deshidratado por el esfuerzo que realiza para respirar, por los vómitos y porque come menos.
En un caso típico, la bronquiolitis se presenta en un niño menor de dos años quien presenta un cuadro agudo de obstrucción de las vias respiratorias inferiores, caracterizado por tos, silbidos en el pecho, y respiración entrecortada y rápida de varios días de evolución, habitualmente precedido de sintomatología respiratoria de las vias altas (como un resfriado común). Otros síntomas incluyen piel azulada por falta de oxígeno, falta de respiración o dificultad respiratoria, fiebre, tiraje intercostal y aleteo nasal en bebés. Los datos radiológicos pueden mostrar atrapamiento aéreo y aplanamiento de los arcos costales.
Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son: edad menor de 6 meses, falta de lactancia materna, hacinamiento, asistencia a guarderías y convivientes fumadores. Los factores de riesgo para enfermedad severa son: edad menor de 3 meses, antecedente de nacimiento prematuro, y presencia de enfermedades asociadas (cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar o neuromuscular crónica, o inmunodeficiencias)
Contagio
Las infecciones que pueden provocar bronquiolitis son contagiosas. Los gérmenes pueden diseminarse en pequeñas gotas de fluido de la nariz y la boca de una persona infectada. Éstas pueden ser trasladadas por el aire cuando la persona estornuda, tose o se ríe, y también pueden quedar sobre los objetos que la persona ha tocado, como pañuelos usados o juguetes.
Los bebés que concurren a guarderías tienen un mayor riesgo de contraer una infección que puede derivar en bronquiolitis, porque están en contacto con muchos otros niños.
Prevención
La mejor manera de evitar la diseminación de los virus que pueden provocar la bronquiolitis es lavarse las manos con frecuencia. También puede ser útil mantener a los bebés alejados de aquellos que están resfriados o tienen tos. Los bebés que están expuestos al humo del cigarrillo tienen más probabilidades de contraer una bronquiolitis más severa, en comparación con los bebés de hogares en los que no se fuma. Por lo tanto, es importante evitar exponer a los niños al humo del cigarrillo.
Si bien aún no se ha desarrollado una vacuna contra la bronquiolitis, existe un medicamento que se puede administrar para reducir la gravedad de la enfermedad. Se trata de anticuerpos contra el VSR que se inyectan todos los meses durante la estación en la que se produce el mayor número de casos de infección con el VSR. El medicamento sólo es recomendado para bebés con un alto riesgo de contraer la enfermedad severa, como es el caso de los muy prematuros o aquellos que padecen una enfermedad pulmonar crónica.
Hasta la fecha, no hay una vacuna disponible para prevenir la infección por el virus sincitial respiratorio. Sin embargo, el palivizumab, un anticuerpo monoclonal para bebés que estén en alto riesgo de desarrollar enfermedad severa a partir del VSR, como los recién nacidos prematuros, ofrece una reducción del riesgo de hospitalización en un 45-55% de los casos.Por lo general se indica una vez al mes durante la época estacional de mayor riesgo
Incubación
El período de incubación (el tiempo que transcurre desde la infección hasta la aparición de los síntomas) comprende entre varios días y una semana, de acuerdo con la infección que lleva a la bronquiolitis.
En general, la bronquiolitis aparece súbitamente en un niño, después de una infección del tracto respiratorio superior y transcurridos 2 ó 3 días con tos, coriza, febrículas e irritabilidad. El signo inicial es la disnea severa acompañada de fiebre y taquicardia. La respiración es rápida y superficial y hay una gradual hiperinsuflación del tórax. Puede haber retracción intercostal, uso de los músculos accesorios de la respiración, aleteo nasal y cianosis. En la auscultación se aprecia espiración prolongada acompañada de estertores bilaterales y sibilancias difusas que pueden no percibirse, si la disminución del flujo aéreo es muy grande.
Laboratorio. Los exámenes de laboratorio son bastante inespecíficos. El recuento de leucocitos es variable, aunque generalmente es menor a 12.000. No se observan eosinófilos. Los gases arteriales revelan hipoxemia. Las radiografías de tórax muestran hiperinsuflación con diafragmas descendidos, campos pulmonares hipertranslúcidos y abombamiento arterial; con frecuencia existen focos de infiltrados parahiliares y atelectasias.
Diagnóstico diferencial. A menudo es imposible diferenciar la bronquiolitis del asma o de una bronconeumonía. También se debe considerar la obstrucción por cuerpos extraños, la ingestión de salicilatos y la fibrosis quística
Duración
Los casos de bronquiolitis suelen durar alrededor de 12 días, pero los niños que presentan casos más graves pueden continuar con tos durante semanas. Por lo general, la enfermedad llega a su punto crítico en el segundo o tercer día después de que el niño comienza a toser y a presentar dificultades para respirar, y después desaparece en forma gradual.
Tratamiento profesional
Por suerte, la mayoría de los casos de bronquiolitis son leves y no requieren tratamiento profesional específico. Los antibióticos no son útiles para tratar la bronquiolitis, porque ésta es causada por una infección viral y los antibióticos sólo son efectivos en las infecciones bacterianas. En algunos casos, se administran medicamentos para ayudar a abrir las vías respiratorias del niño.
Los bebés que tienen problemas para respirar, están deshidratados o parecen fatigados siempre deben ser evaluados por un médico. Los bebés moderada o gravemente enfermos pueden requerir hospitalización para ser controlados de cerca y recibir líquidos y oxígeno húmedo. Rara vez, en los casos muy graves, se coloca a los bebés en respiradores para ayudarlos a respirar hasta que comienzan a mejorar.
En la mayoría de los niños, la bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y puede ser manejada en la casa del paciente. Sin embargo, para niños con factores de riesgo considerables o severos, incluyendo enfermedades concomitantes o preexistentes, bajo peso, prematuridad o desnutrición, entre otros, el manejo de la infección debe ser supervisado por un entorno médico.
El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los años, no existen tratamientos cuya efectividad se haya demostrado y, por lo tanto, en muchos casos, la efectividad de la estrategia terapéutica empleada carece de evidencias concluyentes.
La terapia es principalmente de apoyo donde la oxigenación e hidratación constituye el pilar fundamental. En ocasiones se precisa la administración de terapia intravenosa, especialmente en niños muy pequeños en los que la dificultad respiratoria puede ser tan importante que dificulte la alimentación. También puede ser necesario suministrar oxígeno para mantener los niveles de oxígeno en la sangre, y en casos severos el niño puede necesitar ventilación mecánica. Se deben usar antipiréricos para el control de la fiebre. Diferentes publicaciones presentan opiniones contradictorias acerca de la validez de la fisioterapia respiratoria en pacientes con bronquiolitis.
No se ha demostrado si la nebulización o la humidificación templada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la humidificación en sí misma tenga ningún efecto positivo en el tratamiento de la bronquiolitis.
La ribavirina es una droga antiviral que tiene cierto efecto en las infecciones por VSR, utilizado hace unos años pero que se encuentra en desuso en el momento actual al no objetivarse mejoría significativa. Generalmente no está admitido el uso de antibióticos salvo que se sospeche infección bacteriana. Las drogas brocodilatadoras pueden producir cierto efecto en algunos niños. La adrenalina nebulizada parece producir mejoría en estos niños pero al terminar su período de acción puede producir un efecto de rebote, en que aumenta el cuadro obstructivo de las vías respiratorias, por lo cual su utilización sigue siendo controvertida. No está indicada la administración de corticoides de forma rutinaria, para ayudar a desinflamar los bronquiolos y aliviar el proceso obstructivo
Tratamiento en el hogar
El mejor tratamiento para la mayoría de los niños es darles tiempo para recuperarse y muchos líquidos. Sin embargo, quizá resulte complicado asegurarse de que un niño reciba suficiente líquido, porque los bebés con bronquiolitis pueden no tener ganas de beber. Por lo tanto, se deben ofrecer líquidos al niño en pequeñas cantidades con mayor frecuencia que la habitual.
El aire de los interiores, en especial durante el invierno, puede secar las vías respiratorias y hacer que la mucosidad se vuelva más pegajosa. Algunos padres utilizan un humidificador de agua fría en la habitación del niño para ayudar a que la mucosidad de las vías respiratorias se afloje, y aliviar la tos y la congestión. Si utiliza un humidificador de agua fría, límpielo a diario con lejía (blanqueador o cloro de uso hogareño) para evitar la formación de moho. Evite los humidificadores de vapor o agua caliente, que pueden ser peligrosos y provocar escaldaduras.
El uso de una perita y gotas nasales de solución salina pueden ayudar a despejar la congestión nasal. Esto puede ser muy útil antes de alimentarlo y de dormir. En ocasiones, colocar al niño con la espalda apenas levantada del colchón puede ayudar a reducir el esfuerzo por respirar. Dele acetaminofeno a su hijo para bajarle la fiebre y hacer que esté más cómodo.
Cuándo llamar al doctor
Debe llamar al doctor si su hijo presenta los siguientes síntomas:
* respira rápido, en especial si esto va acompañado de retracciones o de silbidos
* puede estar deshidratado por la falta de apetito o los vómitos
* está más soñoliento que lo habitual
* tiene mucha fiebre
* tiene una tos que empeora
* parece fatigado o sin energía
Debe buscar ayuda de inmediato si ve que su hijo tiene dificultad para respirar y la tos, las retracciones o el silbido empeoran, o si sus labios o uñas están azulados
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Tratamientos eventuales y de mayor uso.
Salbutamol
En pacientes con bronquiolitis sin otra patología, ¿el salbutamol nebulizado comparado con oxigenoterapia y tratamiento de soporte disminuye la duración del ingreso hospitalario y mejora la oxigenación y la dificultad respiratoria?
RTA: El salbutamol nebulizado no acorta el tiempo en que un lactante con bronquiolitis recupera la oxigenación e
hidratación normales y desaparece su dificultad respiratoria.
En la bronquiolitis se produce una obstrucción de la vía aérea debido a la inflamación de los bronquiolos terminales y los alvéolos, con edema de la vía aérea y acumulación de detritus2. El salbutamol, un broncodilatador, puede no producir una mejoría clínica significativa debido a la falta de receptores pulmonares beta-agonistas o por la inmadurez del músculo liso bronquiolar.
El salbutamol produce mínimos efectos secundarios, pero puede aparecer taquicardia, hipertensión leve, hiperactividad y temblor. · El suero fisiológico nebulizado puede actuar como irritante y producir hipoxia
y broncoconstricción.
¿Cuál es la utilidad de los broncodilatadores en el tratamiento del paciente con bronquiolitis aguda en el hospital?
El uso de broncodilatadores en lactantes con bronquiolitis ha sido controvertido, pues existen múltiples publicaciones que han sugerido su utilidad parcial en la mayoría de las series. Debido a lo anterior, hay países en donde su uso es rutinario, y en otros en los cuales se indica solo con fines de investigación, pero no en la práctica clínica habitual. Dentro de los broncodilatadores, los más frecuentemente utilizados han sido los beta2 agonistas, y de estos, el salbutamol ha sido el medicamento de elección. Al realizar una revisión de lo publicado en los últimos 25 años, se puede concluir que los primeros trabajos que presentaron el efecto del salbutamol en bronquiolitis fueron contradictorios. Tal y cols1 demostraron que lactantes con obstrucción bronquial –dentro de los que incluía pacientes hospitalizados por bronquiolitis aguda y algunos casos de obstrucción bronquial recurrente secundaria a asma del lactante y displasia broncopulmonar– presentaron una mejoría en su puntaje clínico de obstrucción bronquial, posterior a la nebulización con salbutamol, en particular cuando se asociaba a un tratamiento abreviado con corticoides. Sin embargo lo anterior, Hughes y cols demostraron en un trabajo que en forma pionera incluyó solo a pacientes con bronquiolitis, que los lactantes presentaban deterioro en los flujos espiratorios a capacidad residual funcional (Vmax FRC) posterior a la administración de salbutamol, al estudiarlos con el método de compresión torácica2. Desde la publicación de estos dos trabajos ha habido múltiples comunicaciones que mantienen esta controversia, en el sentido de que los puntajes de obstrucción bronquial demuestran una mejoría rápida luego de la administración de salbutamol por vía de nebulización, así también como por inhalador de dosis medida; sin embargo, al evaluar las pruebas de función pulmonar, no se observa mejoría, así como tampoco se ha visto disminución de los días de hospitalización, requerimientos de oxígeno, ni de complicaciones, en los pacientes hospitalizados por bronquiolitis, al recibir tratamiento con beta2 agonistas
¿Qué se conoce sobre el rol de los agonistas alfaadrenérgicos?
En relación a los agonistas alfaadrenérgicos, desde el año 1987, en que Lowell y cols presentaron el efecto benéfico de la adrenalina subcutánea en un puntaje clínico de lactantes con obstrucción bronquial7, se han publicado varios trabajos evaluando el efecto de la adrenalina racémica y común en lactantes con bronquiolitis aguda. La fisiopatología de la obstrucción bronquial en bronquiolitis incluye edema de la pared bronquial, aumento de secreciones y broncoespasmo. Es en el primer componente en que la adrenalina ejercería su mayor efecto, al ser vasoconstrictror, disminuye el edema en la pared de la vía aérea distal. En 1993 se publicaron 2 trabajos que demostraron el efecto benéfico de adrenalina racémica en la evaluación de la función pulmonar y en el puntaje de obstrucción bronquial, de un grupo de lactantes menores de un año hospitalizados por bronquiolitis aguda8,9. En el primero de estos8 se realizó un estudio doble ciego, cruzado y randomizado en 24 lactantes hospitalizados, demostrándose una disminución significativa en el puntaje clínico posterior a adrenalina racémica, lo que no se observó posterior a salbutamol. Ambos medicamentos disminuyeron la frecuencia respiratoria, pero el efecto fue mayor con adrenalina. Hubo una caída significativa en la resistencia pulmonar total medida a través de mecánica pulmonar (flujo, volumen y presión transpleural por el método de catéter esofágico) solo luego de la nebulización con adrenalina racémica, comparado con los valores basales. Se encontró una relación significativa entre el puntaje clínico y la evaluación de la función pulmonar. Por otra parte, unos meses después, Kristjansson y cols a través de la medición de la tensión transcutánea de O2 (tcPO2) demostraron que el tratamiento con adrenalina racémica mejoró la oxigenación en lactantes menores de 18 meses con bronquiolitis9. En ambos trabajos, el efecto fue medido dentro de la primera hora de su administración. Posterior a esto, Menon y cols10, evaluaron el efecto de la adrenalina en el servicio de urgencia, encontrando que al recibir el medicamento en nebulización solo el 33% de los pacientes se hospitalizaron, vs. el 81% de los pacientes que fueron tratados con salbutamol, lo que fue estadísticamente significativo, haciendo hincapié que el efecto agudo en el edema de la pared bronquial podía verse en forma más relevante al utilizar el medicamento en forma precoz. Al comparar estos medicamentos, Reijonen T. y cols también demostraron que la adrenalina fue de mayor utilidad en la disminución de la severidad de los parámetros de obstrucción bronquial y SaO2 evaluados, al comparar con el uso de salbutamol en un grupo de 100 lactantes hospitalizados.
¿Cuál es su sugerencia en el tratamiento broncodilatador de los pacientes en el Servicio de Urgencia y hospitalizados con un cuadro de bronquiolitis aguda?
En primer término quisiera aclarar que no hay diferencias significativas en el efecto clínico de la adrenalina común vs. la adrenalina racémica. Al ser la adrenalina común más barata y estar disponible ampliamente en el país, es el medicamento de elección. Mi sugerencia actual en el manejo broncodilatador de pacientes con bronquiolitis aguda, es que a los lactantes menores de 3 meses que presenten obstrucción bronquial, con puntaje superior a 3, en el Servicio de Urgencia o durante su hospitalización, se les indique adrenalina común, en dosis de 1 ml (ampolla de 1 mg/ml) diluidos en 3 ml de suero fisiológico al 0,9% en nebulización con oxígeno de 6-8 l/min durante un período aproximado de 10 minutos. En lactantes entre 3-6 meses el efecto de salbutamol y adrenalina común puede ser similar, por lo que se debe evaluar el medicamento que se elija, y solo mantenerlo en caso de obtener un efecto positivo. En caso contrario, se debe utilizar el otro medicamento y evaluar el efecto. En los mayores de 6 meses con bronquiolitis aguda, no hay indicación del uso de adrenalina común
. Tratamiento ambulatorio
Suele ser suficiente en las formas leves de bronquiolitis. Se basa fundamentalmente en las medidas de soporte, tales como la hidratación adecuada, tomas/comidas más pequeñas y más frecuentes, lavados nasales con suero fisiológico y aspiración de secreciones, posición semiincorporada, fisioterapia respiratoria, ambiente tranquilo, evitar irritantes como el humo, etc.
2. Tratamiento hospitalario
Las formas moderadas y graves y las de presentación en niños de alto riesgo deben ser atendidas hospitalariamente. valorando otras medidas terapéuticas. Además de las medidas generales comentadas, pueden ser necesarias la alimentación por sonda nasogástrica, o incluso la hidratación intravenosa si hay intolerancia digestiva o gran dificultad respiratoria. Deben corregirse las alteraciones electrolíticas si existen.
Oxígeno
Es el tratamiento hospitalario más útil en la bronquiolitis. Debe administrarse oxígeno humidificado suficiente, normalmente en gafas nasales, para mantener una saturación de O2 por encima del 94 %. En los lactantes pequeños siempre debe administrarse caliente.
La respiración artificial es requerida en muy pocos casos. Está indicada cuando la PaO2 es menor de 50 y la PaCO2 es superior a 75. Muy pocos niños acaban necesitando ventilación mecánica cuando el tratamiento de soporte es adecuado. Las indicaciones más frecuentes para intubación en estos niños son
las apneas recurrentes con caídas de la saturación y el fallo respiratorio con acidosis o hipoxia a pesar del tratamiento con oxígeno.
Fármacos
1. Broncodilatadores (salbutamol, bromuro de ipratropio)
Utilizados en el 80 % de los casos aproximadamente5, los resultados de los estudios están divididos entre los que encuentran eficacia y los que no demuestran ningún beneficio o los consideran incluso perjudiciales. En diversos ensayos y metaanálisis se ha observado que producen una leve y corta mejoría en los parámetros clínicos de algunos pacientes, pero que no alteran la oxigenación ni reducenlos ingresos, por lo que no los recomiendan.
Se sabe que la lesión de la bronquiolitis reside más en el daño epitelial, el edema, la infiltración celular peribronquial y la obstrucción por células y fibrina en la luz, que en el broncospasmo.
Probablemente el espasmo de la musculatura lisa no juegue ni siquiera un mínimo papel. Además se sabe que a estas edades aún no existen prácticamente receptores beta-2 en la pared bronquial. En este sentido
parece que sí podrían ser más útiles en niños mayores de 6 meses. De todos modos, siempre puede realizarse bajo control hospitalario una prueba terapéutica con un broncodilatador nebulizado. Se administrará salbutamol a dosis de 0,03 ml/kg en solución al 0,5 %.
Algunos trabajos sugieren que la adrenalina aerosolizada produciría una mejoría clínica más importante que el salbutamol gracias a su efecto alfa y betaadrenérgico. La estimulación alfa puede reducir el edema y la secreción mucosa de la luz bronquiolar. Basándose en estos datos, se puede concluir que la adrenalina es el broncodilatador preferido en urgencias y en casos hospitalizados. Pero sigue sin conocerse la duración y la frecuencia de administración en estas situaciones. Se puedenadministrar 2,5 ml. de adrenalina L al 1:1000, con 2,5 ml. de suero fisiológico. Sin embargo según el artículo "Short Term effects of adrenaline in bronchiolitis: a randomised control trial". No se encontró ninguna mejoría con adrenalina inhalada en bronquilitis aguda, cuando se comparó con terapia de mantenimiento o placebo.
Los broncodilatadores producen una modesta mejora en las puntuaciones clínicas a corto plazo. Este pequeño beneficio debe sopesarse versus el coste de estos agentes. (37)
Normalmente se usan broncodilatadores para el manejo de la bronquiolitis en América del Norte, pero no en el Reino Unido (38)
En conclusión los broncodilatadores orales, no se deben de utilizar en niños pequeños luego que su efecto broncodilatador pobre y los efectos indeseable son mas frecuentes. Los broncodilatadores inhalados en bronquiolitis aguda no han demostrado utilidad, pero esto no incluyen los cuadros de bronquiolitis repetitiva.
Por ello, un actuar juicioso es realizar una prueba terapéutica en el niño con bronquiolitis vigilando la oxigenación y eltrabajo ventilatorio, para normal si es de utilidad en el presente niño. (39)
2. Corticoides sistémicos (metilprednisolona, dexametasona)
Actualmente no existen dudas a cerca de la ineficacia de los corticoides sistémicos en el tratamiento de la bronquiolitis e incluso en algunas circunstancias pueden ser perjudiciales.
Debido a que la inflamación y la respuesta inmune está implicados en la patogénesis de la bronquiolitis, muchos autores aconsejan su uso. Los corticoides no han sido evaluados en los pacientes con bronquiolitis graves por adenovirus y con más probabilidades de presentar secuelas a largo plazo (p. ej., lesiones necrosantes).
3. Corticoides nebulizados (budesonida, fluticasona)
No se han visto beneficios a corto plazo en la fase aguda de la bronquiolitis. Tampoco se ha observado que su uso tras un episodio de bronquiolitis reduzca los episodios de sibilancias recurrentes en estos pacientes, aunque hay autores que opinan que su utilización durante y después de la bronquiolitis podría disminuir las posibilidades de desarrollar asma posteriormente.
En un estudio randomizado y controlado donde se comparó placebo con el uso de corticosteroides nebulizados en Bronquiolitis Aguda por VRS se concluyó que no existe efectos clínicos beneficiosos a corto ni a largo plazo con la utilización de corticoides nebulizados en la fase aguda de bronquiolitis por VRS (40)
Así tenemos que la utilización de corticoesteroides sistémicos han demostrado utilidad en el niño con bronquiolitis hospitalizados en trabajos recientes, y mas especialmente en bronquiolitis grave.
Los corticoesteroide inhalados en la bronquiolitis aguda no ha mostrado utilidad.
Los corticoesteroides inhalados en la fase post-bronquiolitis, como preventivo para la disminución de la posibilidad de la asociación con asma, no ha mostrado resultado satisfactorios. Sin embargo, en niños de alto riego (atopía, antecedentes familiar de atopía, tabaquismo materno, e IgE elevada) pudiera tener algún efecto protector.(41)
4. Ribavirina
Es un nucleósido sintético con actividad frente al VRS. Se administra en aerosol durante12-20 horas diarias durante 3-5 días, consiguiéndose altas concentraciones en el interior de los bronquios sin efectos sistémicos adversos. Puede administrarse en pacientes de alto riesgo, aunque diversos ensayos han observado un efecto dudoso de este fármaco en la reducción de la gravedad. Se puede administrar en niños con ventilación mecánica.
Otro factor a tener en cuenta es el posible efecto teratógeno que produce en las gestantes del personal sanitario.
Los resultados de los antivirales no han sido satisfactorios, la American Academy of Pediatrics solo los indica en el paciente con bronquiolitis grave. (42)
5. Antibióticos
Los antibióticos carecen de valor terapéutico salvo que exista una neumonía bacteriana secundaria, en cuyo caso se administrará cefotaxima o ceftriaxona. Hay que tener en cuenta que el propio VRS puede producir en estos niños una bronconeumonía.
PROFILAXIS:
1) Profilaxis activa: Pese a la importancia del VRS no se ha podido desarrollar una vacuna efectiva y segura; al contrario con una vacuna inactivada se produjeron casos más graves en los vacunados. Se siguen realizando intentos dirigidos sobre todo hacia la glicoproteína F (de fusión) del VRS, por ser muy similar entre los subtipos A y B del virus, ser estable y ser válida antigénicamente.
2) Profilaxis pasiva: Se han efectuado ensayos con inmunoglobulinas con títulos elevados de anticuerpos neutralizantes del VRS por vía intravenosa (VRS-IGIV). En el estudio PREVENT se demostraron en los pacientes disminución de un 41% en las hospitalizaciones y disminución de la duración de estas, si se produjeron.
Inconvenientes son coste, incomodidad de administración (una vez al mes, vía intravenosa y administración en varias horas); a veces debe administrarse diuréticos por sobrecarga de volumen y posibilidad de interferir inmunidad con otras vacunas por ser una inmunoglobulina policlonal.
Recientemente se ha autorizado el uso de un preparado de anticuerpos monoclonales anti-VRS (palivizumab) dirigido contra la glicoproteína F del VRS para su administración intramuscular, tras demostrarse que reduce un 55% el riesgo de hospitalización en pacientes pediátricos de alto riesgo. En el subgrupo de prematuros se redujo la incidencia de hospitalización en un 78% y en el de EPC un 39%. Sin embargo no se encontraron diferencias en la duración de la hospitalización entre los tratados o no con Palivizumab. Sólo se detectaron efectos adversos en pacientes con cardiopatía congénita cianótica relacionadas con procedimientos quirúrgicos. Se administra una vez al mes a dosis de 15 mg/kg. Se usa en períodos epidémicos. Como inconveniente tiene un altísimo coste.
Otras alternativas potenciales son la administración de IgA anti-VRS por administración tópica intranasal y la inmunización anti-VRS de la embarazada.
RECIEN ACTUALIZADO!
Cuidalo,.... pensa que él, es el futuro!!!.....
saludos!