¿Cómo se diagnostican los accidentes cerebrovasculares y los accidentes isquémicos transitorios?
Diagnóstico de los ataques isquémicos transitorios y determinación del riesgo de embolia
En personas que han sufrido un TIA o pequeñas embolias, es importante determinar el origen de estos ataques para poder prevenir una embolia mayor. Para ello, suelen realizarse siempre un hemograma completo, una radiografía torácica y un electrocardiograma.
Exploración de la arteria carótida. Se suele examinar primero la arteria carótida para determinar si se ha producido un estrechamiento importante. Si es así, el paciente corre peligro de sufrir una embolia mayor. (El engrosamiento de la arteria carótida también está resultando ser un indicador valioso de los riesgos a largo plazo tanto para el ACV, como la enfermedad cardiaca y la tasa de mortalidad en general).
El médico puede usar una serie de opciones para determinar el engrosamiento de la arteria:
Una pista de arteria colapsada es un "soplo". Se trata de un sonido sibilante producido por la turbulencia del flujo sanguíneo en la arteria estrechada. Este soplo puede oirlo el médico utilizando un estetoscopio. En algunas ocasiones, incluso el paciente puede escuchar este sonido. La presencia de un soplo, sin embargo, no necesariamente es un signo de un AVC inminente, ni tampoco su ausencia indica que la arteria no esté colapsada.
Una radiografía de la carótida es una herramienta muy útil para medir el ancho de la arteria. En este momento, la radiografía es más útil en personas de edades comprendidas entre los 40 y los 60 años.
También puede medirse la presión sanguínea en el ojo. Si se ha reducido el flujo sanguíneo del ojo, se supone que la arteria carótida se ha estrechado de forma importante.
Otras técnicas de imagen. Existen otras técnicas de imagen que pueden ser útiles para distinguir pequeños coágulos de otros factores de riesgo del cerebro.
El doppler transcraneal es una técnica que mediante ultrasonidos puede identificar pequeños coágulos en cerebro que no producen síntomas pero que hacen que el paciente corra riesgo de TIA y de apoplejía.
La resonancia magnética (RM) es una forma precisa de evaluar los vasos sanguíneos y la circulación cerebral. Esta técnica identifica incluso lesiones cerebrales silentes en pacientes ancianos con alteraciones neurológicas pero sin síntomas de ACV, aunque es muy costosa y no se usa de forma rutinaria.
Angiografía cerebral. Si las pruebas menos invasivas indican la necesidad de cirugía, puede emplearse la angiografía cerebral. (Este procedimiento puede detectar también aneurismas). Esto requiere la inserción de un catéter en la ingle, que pasa luego a través de las arterias hasta llegar a la base de la arteria carótida. En este punto, se inyecta un contraste y se realizan radiografías para determinar la ubicación y el alcance del estrechamiento, o estenosis, de la arteria. También cabe apuntar que como casi toda exploración médica, conlleva un mayor riesgo en sí de ACV, en especial en ancianos diabéticos.
Diágnostico de un ACV
Para salvar la vida del paciente, es crucial efectuar un rápido diagnóstico de la presencia y también del tipo de ACV. Lo primero que debe determinarse es si los síntomas indican en realidad una embolia. (Las pruebas simples verbales y físicas pueden permitir a los equipos de emergencias identificar a casi todos los pacientes con un ACV).
Las técnicas no invasivas para el diagnóstico de ataques isquémicos transitorios se emplean también para las apoplejías mayores.
Determinar el tipo y la causa de un ACV
Una vez que se ha determinado la embolia, el siguiente paso importante es determinar tan rápido como sea posible si ésta es hemorrágica o isquémica. Los tratamientos farmacológicos anticoagulantes puede salvar la vida de pacientes con embolia isquémica, pero sólo son eficaces en las primeras tres horas. Además, causan sangrado y pueden ser letales si la causa de la embolia es, en realidad, una hemorragia.
Una tomografía computerizada (TAC) realizada de forma precoz diagnostica con exactitud un 95% de las embolias hemorrágicas. Los indicios de que existe un ACV isquémico normalmente aparecen en el TAC al cabo de unos días. (El doppler transcraneal, una técnica con ultrasonidos, puede ser lo suficientemente sensible para poder diferenciar entre una hemorrágica y una isquémica si no se dispone de TAC).
· Si el TAC es negativo, pero el médico cree que puede existir un ACV hemorrágico, está indicada hacer una punción lumbar. Si el líquido cefalorraquídeo contiene cantidades significativas de sangre normalmente confirmará un ACV hemorrágico.
· Siempre se realiza una evaluación cardiaca usando un electrocardiograma y también suele hacerse un ecocardiograma cuando se sospecha que puede existir una embolia isquémica. Es particularmente útil una técnica exploratoria llamada ecocardiografía transesofágica para determinar las causas del ACV, como la fibrilación auricular, que les llevarán a tratamientos específicos. Debe descartarse la posibilidad de una enfermedad cardíaca subyacente.
Análisis sanguíneos
Pueden ser también útiles hacer una serie de análisis sanguíneos para predecir el riesgo de un ACV, así como la gravedad y las complicaciones de una embolia existente. Algunos de ellos están investigándose:
Algunos análisis sanguíneos se emplean para determinar tiempos de coagulación.
Se miden los niveles de azúcar en sangre (hiperglicemia). Los niveles elevados indican un peor pronóstico en el caso de algunos ACV (aunque no las hemorrágicas o las lacunares).
Uno de estos análisis en sangre mide el glutamato, un aminoácido. Los niveles elevados indican un ACV grave.
La respuesta inflamatoria del cerebro estimula la liberación de ciertos marcadores usados para diagnosticar un accidente cerebrovascular. La proteína C-reactiva, las enzimas llamadas troponinas y los índices elevados de sedimentación globular son también indicadores del proceso inflamatorio y pueden predecir un mayor riesgo de ACV y un peor pronóstico en personas con embolia existente.
Los niveles elevados de lipoproteína (a) pueden revelar la posibilidad de un aneurisma no roto, algo que puede confirmarse con una resonancia magnética (RM).
¿Cuáles son los primeros pasos para controlar un ACV?
Hasta hace poco, el tratamiento del ACV estaba restringido a realizar un soporte básico vital en el momento del cuadro y la rehabilitación después. Ahora, se están utilizando unos tratamientos cuyos resultados parecer ser muy beneficiosos cuando se administran lo antes posible tras la aparición de la embolia. En ese momento, es clave acudir a un servicio de urgencias y ser diagnosticado lo antes posible:
Si parece que una persona con riesgo de un ACV presenta síntomas significativos, se debe llamar a un servicio de urgencias o si es posible acudir lo más rápidamente a un servicio de urgencias hospitaleario.
Aunque administrar una aspirina en las 48 horas siguientes puede reducir el riesgo de una embolia recurrente, no se debe tomar antes de que el paciente haya ingresado en el hospital. La aspirina aumenta el riesgo de sangrado en pacientes con ACV hemorrágico y deberían evitarse los fármacos anticoagulantes en pacientes con ACV isquémico.
Tan pronto como el paciente ingresa en el hospital, se le efectúan una serie de pruebas diagnósticas, especialmente un TAC, para determinar si la embolia es isquémica o hemorrágica.
El paciente recibe tratamiento para mantener las funciones vitales básicas y reducir el estrés, el dolor y el nerviosismo. Es básico controlar la presión arterial y el equilibrio hidroelectrolíctico (niveles de sodio, calcio y potasio en plasma).
Si al paciente le diagnostican un ACV hemorrágico, y presenta la presión arterial superior a 200 (sistólica) o de 100 (diastólica) se le administra tratamiento para el control de la presión. (Disminuir rápidamente la presión arterial puede ser peligroso y debe controlarse cuidadosamente).
El personal sanitario vigila y monitoriza cuidadosamente si existe un aumento de presión en el cerebro, complicación frecuente de los ACV hemorrágicos. También puede producirse días después de un ACV isquémico. Pueden administrarse una serie de fármacos durante el ACV para reducir este riesgo. Los síntomas precoces de un aumento de la presión intracraneal son somnolencia, confusión, letargo, debilidad y dolor de cabeza.
¿Cuáles son los fármacos empleados como tratamiento en pacientes con accidente cerebrovascular?
Fármacos para el tratamiento inicial de un ACV isquémico
Trombolíticos. Los fármacos para combatir los trombos, o trombolíticos, normalmente empleados para diluir los coágulos existentes en pacientes que han sufrido un ataque cardiaco, se están empleando ahora para los ACV isquémicos (no hemorrágicos). El fármaco trombolítico estándar usado para la apoplejía es la rt-PA o alteplasa (Actilyse) aunque se están investigando otros. (En este momento, la estreptoquinasa, otro importante fármaco trombolítico, no parece mejorar el pronóstico en pacientes con ACV).
Los siguientes pasos son clave antes de administrar estos agentes:
Los trombolíticos deben administrarse a las tres horas del ACV (pero no después) para que pueda tener algún efecto. Lamentablemente, la mayoría de pacientes con una embolia llegan al hospital en un plazo mayor de tres horas después del ataque, y por ello no se les puede administrar el tratamiento. (En un estudio, solo seis de cada 214 pacientes cumplen los criterios de tratamiento trombolítico, principalmente debido a los retrasos para obtener ayuda).
Antes de administrarse la rt-PA, debe confirmarse mediante una TAC que la embolia no es hemorrágica. La rt-PA conlleva riesgo de sangrado.
Ciertos pacientes corren un riesgo mayor de hemorragia tras tomar estos fármacos. Incluyen a pacientes con las siguientes condiciones: tomar aspirinas u otros anticoagulantes, alteraciones en la coagulación, una historia reciente de úlceras sangrantes y fibrilación auricular.
El fármaco puede ser apropiado en más pacientes de lo que se creía inicialmente, incluidos los ancianos y los pacientes hipertensos. Un estudio del 2000 sugirió que el tratamiento trombolítico podía no tener efectos positivos en la capacidad funcional posterior, aunque el estudio era pequeño y se necesitan más investigaciones.
Ancrod. El Ancrod es un anticoagulante derivado del veneno de una serpiente que reduce la cantidad de un factor coagulante llamado fibrinógeno. Aunque no es un fármaco anticoagulante, algunos expertos creen que puede ser una posible alternativa a los trombolíticos. Los estudios están indicando menos incapacidad en pacientes que recibieron ancrod a las tres horas del ACV. (Los indices de supervivencia no son mayores que si no se administra el fármaco). Como con todos los agentes anticoagulantes, existe un riesgo ligeramente superior de hemorragia.
Agentes anticoagulantes. Los fármacos que impiden la formación de coágulos llamados anticoagulantes se usan a veces para evitar la formación de trombos después de un ACV. (No tienen efectos en los coágulos sanguíneos existentes). Incluyen la aspirina, la warfarina, la heparina, y otros agentes. Los estudios han discrepado sobre si estos son inocuos cuando se administran justo después de un ACV y sobre qué anticoagulantes deberían usarse:
La aspirina parece ser eficaz y segura para muchos pacientes con embolia isquémica. El uso precoz de la aspirina está reduciendo los índices de recurrencia de ACV en pacientes de los que se sospecha que puedan padecer una embolia isquémica. (Sin embargo, debería retrasarse la administración de aspirina hasta que se haya descartado ACV hemorrágico o confirmado el uso de trombolíticos).
La warfarina diluye la sangre inhibiendo a la vitamina K, suele ser la primera opción para pacientes con fibrilación auricular. Asimismo, los diversos estudios indican que en estos pacientes, en especial los mayores, es mucho más eficaz que la aspirina para prevenir un ACV. También puede demostrar ser el agente preferido cuando la causa de una embolia isquémica no puede ser atribuida a la aterosclerosis carótida. Todos conllevan, no obstante, cierto riesgo de hemorragia.
La heparina, otro agente anticoagulante, era el que suponía un mayor riesgo y la aspirina, el de menor riesgo de complicaciones en un estudio de dos años en pacientes que tomaron anticoagulantes estándar. Una forma más reciente de heparina llamada heparina de bajo peso molecular ha sido estudiada para el ACV isquémico, pero no parece ofrecer ninguna ventaja.
Fármacos para el ACV hemorrágico
Bloqueantes de los canales de calcio. Uno de los peligros más graves y comunes tras un ACV hemorrágico es el espasmo de los vasos sanguíneos cerca del lugar de ruptura, que cierra la llegada de oxígeno hasta el cerebro. El calcio causa la contracción de los músculos lisos de los vasos sanguíneos, y los bloqueadores de los canales de calcio son fármacos que relajan los vasos sanguíneos. Uno de estos fármacos, la nimodipina (Nimotop), ha sido probada en varios ensayos con considerable éxito. El fármaco funciona mejor si se administra en un plazo de seis horas después del ACV. Los bloqueantes de los canales de calcio no son útiles para la embolia isquémica.
Irrigación con uroquinasa. Para evitar los espasmos, puede ayudar el introducir catéteres de irrigación y administrar uroquinasa (un agente trombolítico) después de extraer un aneurisma.
Fármacos protectores de las células nerviosas
Los investigadores trabajan en el desarrollo de medicamentos que puedan retrasar o prevenir el proceso de necrosis celular que sigue a cualquier apoplejía. Muchos fármacos estudiados atacan los aminoácidos excitatorios, como la glicina o el glutamato, que tienen un importante papel en causar daños y destruir las células nerviosas. Algunos agentes investigados que protegen los nervios han incluido la citicolina, tirilazad, aptiganel, y lubeluzol. Se han llevado a cabo pocos estudios hasta la fecha y éstos han sido como mucho modestos. Un interesante estudio con animales indicó que se producía una mejora en los resultados neurológicos con la infusión de vitamina B3 (niacina o nicotinamida). Pero es necesario que siga haciéndose un seguimiento.
¿Cuáles son los tratamientos quirúrgicos para los accidente cerebrovasculares?
Tratamiento quirúrgico después de una apoplejía isquémica
Endarterectomía carótida como tratamiento para la apoplejía. La endarterectomía carotídea normalmente se practica en personas que ya han sufrido un ACV. [Véase Endarterectomía carotídea, en el apartado Prevención del ACV en este artículo.]
Estudios importantes han demostrado que la endarterectomía es mejor que el tratamiento con fármacos a la hora de reducir el riesgo de recidiva de ACV en algunos pacientes, especialmente en aquellos cuyas arterias se han estrechado más de un 70%. En las personas cuya arteria carótida presentaba un estrechamiento menor del 30%, el tratamiento con fármacos resultó más beneficioso. En cuanto al tratamiento de aquellos que se encuentran en una situación intermedia, aún se tiene que investigar más.
Los beneficios que proporciona la cirugía a largo plazo también incluyen mejoría en la visión, en el habla, en la facultad de tragar, en el funcionamiento de brazos y piernas, y en la calidad de vida en general. Debe tenerse en cuenta que los estudios que mostraron un mayor beneficio de la cirugía en comparación con el tratamiento con fármacos fueron realizados en hospitales con gran experiencia en tales operaciones. Normalmente, se les aconsejó a los pacientes que esperaran seis semanas tras la aparición del ACV antes de someterse a la intervención, sin embargo los estudios afirman, que una intervención más temprana no conlleva riesgos mayores. Una vez realizada la intervención, el riesgo de ACV incrementa temporalmente.
Cualquier persona que elija cualquier intervención incruenta para el diagnóstico, el tratamiento, o la prevención de una apoplejía debe antes asegurarse de que tanto el cirujano como el hospital en el que va a ser ingresado no tiene un historial de más de un 4% de incidencia de apoplejía después de la operación.
Angioplastia. Unos pocos hospitales están utilizando técnicas en pacientes que han sufrido un ACV isquémico similares a las angiografías que se practican en casos de angina o ataques cardiacos. Se inserta un catéter extremadamente delgado en una arteria de la ingle y ésta pasa por el sistema circulatorio hasta llegar al área obstruida en el cerebro. El médico diluye el coágulo, o bien hincha un pequeño balón contra las paredes de los vasos sanguíneos para ensancharlos (angioplastia). Esta técnica conlleva cierto riesgo de embolia.
Cirugía para ACV hemorrágico
Cirugía urgente. La cirugía urgente para el ACV hemorrágico suele consistir en localizar y extraer grandes coágulos sanguíneos. Antes estos procedimientos tenían pocos efectos en la supervivencia. Los avances quirúrgicos actuales están mejorando el pronóstico cuando se practica este tipo de cirugía de forma precoz.
Clipaje del aneurisma. Si es posible, la técnica quirúrgica estándar para tratar un aneurisma roto es colocar un clip en medio del cuello del aneurisma, lo que bloquea el sangrado. Suele realizarse en los primeros tres días. Llegar hasta el aneurisma suele ser extremadamente difícil. Se puede emplear el enfriamiento corporal con el fin de enlentecer la circulación, consiguiendo un mayor tiempo para la operación. Se están desarrollando nuevas técnicas quirúrgicas que permiten un acceso rápido al aneurisma al extraer grandes porciones óseas del cráneo.
Embolización con catéter. En la técnica denominada embolización con catéter, el neurocirujano o especialista introduce un tubo delgado (catéter) a través de la arteria que llega al aneurisma, a través del cual se pasan materiales para tapar u obstruir el aneurisma.
En este procedimiento se emplea un clip muy delgado de platino que se inserta a través del tubo y queda colocado en el interior del aneurisma. Una carga eléctrica se hace pasar a través del clip para formar coágulos sanguíneos. En este caso, los coágulos de sangre benefician al paciente, ya que se utiliza el clip como armazón y el aneurisma queda sellado.
En pequeños ensayos clínicos en los que se utiliza un clip, sólo el 3.7% de los pacientes sufrieron un segundo ACV después de siete meses comparado con la tasa habitual de re-ruptura del 30 al 40%. El clipaje de los aneurismas parece obtener buenos resultados pero la embolización es menos invasiva y puede ir mejor en pacientes seleccionados. Se necesita un mayor número de estudios comparativos.
¿En qué consiste la recuperación de un accidente cerebrovascular?
Reducir los factores de riesgo de recurrencia de ACV
Los mismos principios usados para prevenir una embolia y para tratar ataques isquémicos transitorios sirven para prevenir un segundo ACV. [Véase Prevención del ACV].
Por regla general, a aquellas personas que han sufrido un ACV isquémico, se les prescribe aspirina, warfarina, o ambos fármacos. Si el primer médico que trata al paciente después de una apoplejía es un neurólogo, y no cualquier otro tipo de especialista o doctor de cabecera, la oportunidad de supervivencia aumenta considerablemente. (Se puede dar una excepción en personas que sufren Fibrilación Auricular; una investigación modesta indicaba que, en estos pacientes, los servicios médicos generales eran más beneficiosos que el servicio de atención proporcionado por un neurólogo. Se requieren más estudios).
En cualquier caso, los pacientes o sus familiares deberían solicitar siempre el mejor cuidado posible durante este primer periodo tan importante. El hecho de ser tratado desde un buen principio en una unidad de apoplejía en vez de en un quirófano corriente influye en la consecución de una calidad de vida a largo plazo.
Complicaciones no neurológicas tras una apoplejía
Además de los problemas causados por daños neurológicos, los pacientes que han sufrido un ACV corren también el riesgo de padecer otros problemas graves que reducen las probabilidades de supervivencia. Entre estos se incluyen coágulos sanguíneos en las piernas (trombosis en las venas profundas), embolismo pulmonar, neumonía y una infección extendida. Los pacientes que han sufrido una embolia también tienen riesgo de problemas cardíacos, así como de infecciones de las vías urinarias, las cuales son muy comunes.
Candidatos para la rehabilitación
En general, el 90% de los supervivientes de un ACV experimentan diferentes niveles de mejora tras la rehabilitación. Actualmente desde los hospitales se suele remitir a las personas de la tercera edad que han sufrido un ACV a una residencia de ancianos, o al domicilio familiar. En ambos caso, sería muy importante probar en primer lugar, un intento de rehabilitación. Un estudio demostró que la posibilidad de volver a casa de estos pacientes era tres veces mayor cuando acudían a unidades de rehabilitación y no a residencias de ancianos. Sin embargo, no todos los pacientes necesitan o se benefician de la rehabilitación rutinaria:
Si el ACV es grave, un ejercicio físico excesivo no será de ayuda
Si el ACV es leve, los pacientes mejoran por sí mismos.
Ciertos factores positivos pueden ayudar a predecir quiénes son buenos candidatos para la rehabilitación:
El paciente debe ser capaz de estar sentado durante al menos una hora.
Los pacientes deben ser capaces de aprender y estar conscientes.
La espasticidad puede ser un buen signo, ya que indica una acción nerviosa activa.
Los pacientes que pueden mover los hombros o los dedos durante las tres primeras semanas después de haber sufrido una apoplejía tienen más posibilidades de recuperar el movimiento de las manos que aquellos que no presentan movilidad alguna. Sin embargo, la habilidad de sentir una ligera presión en la mano afectada no tiene nada que ver con una posible recuperación del movimiento de las manos.
Los familiares o amigos cercanos deberían participar en el proceso de rehabilitación.
La disfagia (incapacidad de tragar) se asocia con un índice de mortalidad elevado, posiblemente debido a un aumento de riesgo de infección y malnutrición. (Los pacientes con disfagia que se alimentan mediante un tubo en el estómago pueden mejorar más que aquellos que lo hacen a través de una sonda insertada por la nariz).
Incontinencia
Incapacidad de después de un ACV de reconocer sonidos no verbales que se producen después de producirse tras una embolia.
Una escasa capacidad para apretar la mano que está todavía presente después de tres semanas indica problemas graves.
Factores que no descartan la rehabilitación
Aproximadamente el 30% de los pacientes sufren de afasia (problemas en el habla), lo cual es desalentador. Esta incapacidad no altera necesariamente la capacidad de pensar.
Aunque la confusión es común entre las personas que han sufrido un ACV, es muy posible que puedan recuperarse parcial o incluso completamente.
Consideraciones sobre la rehabilitación
La fisioterapia debería iniciarse tan pronto como el paciente esté estable, y si fuera posible dos días después del ACV. Algunos pacientes experimentan una mejora más rápida en los primeros días, y muchos de ellos siguen mejorando en los siguientes seis meses o más. Como el ACV afecta a diferentes partes del cerebro, las diferentes opciones específicas de rehabilitación varían en gran medida en función de cada paciente:
Una opción es la que se basa en entrenar músculos diferentes para sustituir aquellos que han sido alterados debido a la lesión de las neuronas. En un estudio limitado, pero importante, del año 2000, 13 pacientes con ACV que habían tenido parálisis del lado derecho, fueron sometidos a una inmovilización del brazo no paralizado, con lo que eran forzados a usar su brazo paralizado. Once de estos pacientes experimentaron mejoría en sus brazos. El hemisferio cerebral afectado de estos pacientes también pareció volverse más activo. Son necesarios más estudios para confirmarlo. El ejercicio físico relacionado con la minusvalía provocada por el ACV es, en cualquier caso, importante y puede ayudar a reparar el cerebro.
Mientras progresa, el fisioterapeuta del paciente debe usar y estimular a la comunicación no verbal, como con signos, expresiones faciales, y lápiz y papel. Aprender y usar el alfabeto de signos puede ser útil tanto para comunicarse como para mejorar la destreza de los pequeños movimientos.
La fisioterapia combinada con la estimulación eléctrica y las técnicas de biofeedback han resultado beneficiosas en algunos casos. Por ejemplo, la estimulación eléctrica de la garganta puede ayudar a los pacientes con disfagia a recuperarse de la capacidad de deglución más rápida. La estimulación de la muñeca y de los dedos también están siendo prometedores para mejorar las capacidades motoras.
Otro tratamiento interesante para pacientes con apoplejía en el hemisferio derecho emplea un prisma especial y sonidos que ayuda al paciente a recobrar la función del hemisferio izquierdo, que sufre descuido cuando el hemisferio derecho está lesionado en un ACV.
Tratamiento farmacológico en la rehabilitación
El tratamiento farmacológico puede ayudar a veces a aliviar los efectos específicos del ACV:
El dantrolene, el baclofeno, y las inyecciones de la toxina botulínica han mostrado resultados prometedores para aliviar la espasticidad.
En un pequeño estudio, el fármaco bromocriptina (Parlodel), normalmente usado para la enfermedad de Parkinson, mostró ser útil en pacientes con graves problemas de habla, ya que mejoraba su capacidad para pronunciar palabras polisílabas y formar oraciones.
Algunos pacientes experimentan hipo intratable, que puede ser muy grave. Entre los fármacos empleados para este problemas se encuentran la clorpromazina o el baclofeno.
Un estudio indicó que el metilfenidato (Ritalin), fármaco usado para el trastorno por déficit de atención, podría ayudar a que los pacientes se recuperaran después de un ACV. El uso de esta anfetamina puede ayudar a mejorar las capacidades motoras cuando se combina con la fisioterapia.
Ciertos fármacos administrados comúnmente para trastornos relacionados con los ACV pueden, en realidad, retrasar la recuperación. Entre éstos se incluyen los empleados para la presión arterial alta, como la clonidina y el prazosin, fármacos anticomiciales, antipsicóticos como el haloperidol, y las benzodiazepinas, que son los fármacos ansiolíticos más comunes.
Controlar las consecuencias emocionales
Estado emocional de los pacientes. La depresión es muy común tras un ACV, tanto como resultado directo como indirecto de una embolia.
Los ACV que afectan al hemisferio derecho del cerebro aumentan especialmente el riesgo de depresión. Los pacientes pueden sufrir ciertamente una depresión debido a los grandes cambios en su autonomía y calidad de vida.
Un peculiar trastorno inducido por la embolia, conocido como labilidad emocional neurológica o llanto post-ACV, es un trastorno neurológico y no psicológico.
Si la depresión es prolongada, puede alterar la recuperación. Un estudio mostró que las personas que sufrieron ACV y depresión tenían tres veces más posibilidades de muerte en un plazo de diez años que aquellos con ACV que no estaban deprimidos. Existe un riesgo significativo de suicido en pacientes con ACV, especialmente en mujeres y en personas menores de 60 años.
Los antidepresivos, especialmente la fluoxetina (Prozac) y fármacos similares llamados ISRS, son beneficiosos para aliviar la tristeza postapoplejía y para mejorar la recuperación en general y el estado de ánimo en especial en pacientes con depresión.
Algunos médicos recomiendan también otros fármacos llamados antidepresivos tricíclicos, incluyendo la amitriptilina (Mutabase, Deprelio) y la nortriptilina. En un estudio del 2000 otro tricíclico, la nortriptilina no sólo mejoró el estado de ánimo, sino que tuvo también efectos positivos en el funcionamiento mental, indicando tal vez que puede haber alguna demencia asociada con la apoplejía puede ser debida a la depresión. Los tricíclicos puede ser también útiles para la labilidad neurológica.
El trastorno de ansiedad es también común e incapacitante. Algunos trabajos, de hecho, indican que muchos pacientes sufren sentimientos idénticos a los del síndrome de estrés post-traumático. Los dos trastornos suelen solaparse, pero los tratamientos farmacológicos para cada uno difieren.
Debe señalarse que muchos fármacos para trastornos psicológicos afectan al sistema nervioso central y pueden, en realidad, retrasar la rehabilitación. La ayuda profesional experimentada es necesaria para determinar los tratamientos más eficaces y seguros.
Estado emocional del cuidador. El estado emocional del cuidador es fundamental. Los pacientes empeoran cuando sus cuidadores se sienten deprimidos y no saben nada acerca de lo qué es una embolia y cuando la vida familiar se altera. En un estudio realizado, más de la mitad de los cuidadores se sentían deprimidos, especialmente si las víctimas de apoplejía presentaban demencia o un comportamiento anormal.
Tratamientos en investigación
Una nueva técnica que se está investigando consiste en trasplantar células nerviosas creadas en el laboratorio en el cerebro de pacientes con ACV para mejorar las habilidades motoras y del habla. Seis de doce pacientes que habían sufrido ACV en años pasados (en vez de en días), y que recibieron estas células parecieron mejorar sus habilidades motoras, aunque el estudio llevado a cabo en el 2000 era demasiado pequeño como para ser definitivo.
Diagnóstico de los ataques isquémicos transitorios y determinación del riesgo de embolia
En personas que han sufrido un TIA o pequeñas embolias, es importante determinar el origen de estos ataques para poder prevenir una embolia mayor. Para ello, suelen realizarse siempre un hemograma completo, una radiografía torácica y un electrocardiograma.
Exploración de la arteria carótida. Se suele examinar primero la arteria carótida para determinar si se ha producido un estrechamiento importante. Si es así, el paciente corre peligro de sufrir una embolia mayor. (El engrosamiento de la arteria carótida también está resultando ser un indicador valioso de los riesgos a largo plazo tanto para el ACV, como la enfermedad cardiaca y la tasa de mortalidad en general).
El médico puede usar una serie de opciones para determinar el engrosamiento de la arteria:
Una pista de arteria colapsada es un "soplo". Se trata de un sonido sibilante producido por la turbulencia del flujo sanguíneo en la arteria estrechada. Este soplo puede oirlo el médico utilizando un estetoscopio. En algunas ocasiones, incluso el paciente puede escuchar este sonido. La presencia de un soplo, sin embargo, no necesariamente es un signo de un AVC inminente, ni tampoco su ausencia indica que la arteria no esté colapsada.
Una radiografía de la carótida es una herramienta muy útil para medir el ancho de la arteria. En este momento, la radiografía es más útil en personas de edades comprendidas entre los 40 y los 60 años.
También puede medirse la presión sanguínea en el ojo. Si se ha reducido el flujo sanguíneo del ojo, se supone que la arteria carótida se ha estrechado de forma importante.
Otras técnicas de imagen. Existen otras técnicas de imagen que pueden ser útiles para distinguir pequeños coágulos de otros factores de riesgo del cerebro.
El doppler transcraneal es una técnica que mediante ultrasonidos puede identificar pequeños coágulos en cerebro que no producen síntomas pero que hacen que el paciente corra riesgo de TIA y de apoplejía.
La resonancia magnética (RM) es una forma precisa de evaluar los vasos sanguíneos y la circulación cerebral. Esta técnica identifica incluso lesiones cerebrales silentes en pacientes ancianos con alteraciones neurológicas pero sin síntomas de ACV, aunque es muy costosa y no se usa de forma rutinaria.
Angiografía cerebral. Si las pruebas menos invasivas indican la necesidad de cirugía, puede emplearse la angiografía cerebral. (Este procedimiento puede detectar también aneurismas). Esto requiere la inserción de un catéter en la ingle, que pasa luego a través de las arterias hasta llegar a la base de la arteria carótida. En este punto, se inyecta un contraste y se realizan radiografías para determinar la ubicación y el alcance del estrechamiento, o estenosis, de la arteria. También cabe apuntar que como casi toda exploración médica, conlleva un mayor riesgo en sí de ACV, en especial en ancianos diabéticos.
Diágnostico de un ACV
Para salvar la vida del paciente, es crucial efectuar un rápido diagnóstico de la presencia y también del tipo de ACV. Lo primero que debe determinarse es si los síntomas indican en realidad una embolia. (Las pruebas simples verbales y físicas pueden permitir a los equipos de emergencias identificar a casi todos los pacientes con un ACV).
Las técnicas no invasivas para el diagnóstico de ataques isquémicos transitorios se emplean también para las apoplejías mayores.
Determinar el tipo y la causa de un ACV
Una vez que se ha determinado la embolia, el siguiente paso importante es determinar tan rápido como sea posible si ésta es hemorrágica o isquémica. Los tratamientos farmacológicos anticoagulantes puede salvar la vida de pacientes con embolia isquémica, pero sólo son eficaces en las primeras tres horas. Además, causan sangrado y pueden ser letales si la causa de la embolia es, en realidad, una hemorragia.
Una tomografía computerizada (TAC) realizada de forma precoz diagnostica con exactitud un 95% de las embolias hemorrágicas. Los indicios de que existe un ACV isquémico normalmente aparecen en el TAC al cabo de unos días. (El doppler transcraneal, una técnica con ultrasonidos, puede ser lo suficientemente sensible para poder diferenciar entre una hemorrágica y una isquémica si no se dispone de TAC).
· Si el TAC es negativo, pero el médico cree que puede existir un ACV hemorrágico, está indicada hacer una punción lumbar. Si el líquido cefalorraquídeo contiene cantidades significativas de sangre normalmente confirmará un ACV hemorrágico.
· Siempre se realiza una evaluación cardiaca usando un electrocardiograma y también suele hacerse un ecocardiograma cuando se sospecha que puede existir una embolia isquémica. Es particularmente útil una técnica exploratoria llamada ecocardiografía transesofágica para determinar las causas del ACV, como la fibrilación auricular, que les llevarán a tratamientos específicos. Debe descartarse la posibilidad de una enfermedad cardíaca subyacente.
Análisis sanguíneos
Pueden ser también útiles hacer una serie de análisis sanguíneos para predecir el riesgo de un ACV, así como la gravedad y las complicaciones de una embolia existente. Algunos de ellos están investigándose:
Algunos análisis sanguíneos se emplean para determinar tiempos de coagulación.
Se miden los niveles de azúcar en sangre (hiperglicemia). Los niveles elevados indican un peor pronóstico en el caso de algunos ACV (aunque no las hemorrágicas o las lacunares).
Uno de estos análisis en sangre mide el glutamato, un aminoácido. Los niveles elevados indican un ACV grave.
La respuesta inflamatoria del cerebro estimula la liberación de ciertos marcadores usados para diagnosticar un accidente cerebrovascular. La proteína C-reactiva, las enzimas llamadas troponinas y los índices elevados de sedimentación globular son también indicadores del proceso inflamatorio y pueden predecir un mayor riesgo de ACV y un peor pronóstico en personas con embolia existente.
Los niveles elevados de lipoproteína (a) pueden revelar la posibilidad de un aneurisma no roto, algo que puede confirmarse con una resonancia magnética (RM).
¿Cuáles son los primeros pasos para controlar un ACV?
Hasta hace poco, el tratamiento del ACV estaba restringido a realizar un soporte básico vital en el momento del cuadro y la rehabilitación después. Ahora, se están utilizando unos tratamientos cuyos resultados parecer ser muy beneficiosos cuando se administran lo antes posible tras la aparición de la embolia. En ese momento, es clave acudir a un servicio de urgencias y ser diagnosticado lo antes posible:
Si parece que una persona con riesgo de un ACV presenta síntomas significativos, se debe llamar a un servicio de urgencias o si es posible acudir lo más rápidamente a un servicio de urgencias hospitaleario.
Aunque administrar una aspirina en las 48 horas siguientes puede reducir el riesgo de una embolia recurrente, no se debe tomar antes de que el paciente haya ingresado en el hospital. La aspirina aumenta el riesgo de sangrado en pacientes con ACV hemorrágico y deberían evitarse los fármacos anticoagulantes en pacientes con ACV isquémico.
Tan pronto como el paciente ingresa en el hospital, se le efectúan una serie de pruebas diagnósticas, especialmente un TAC, para determinar si la embolia es isquémica o hemorrágica.
El paciente recibe tratamiento para mantener las funciones vitales básicas y reducir el estrés, el dolor y el nerviosismo. Es básico controlar la presión arterial y el equilibrio hidroelectrolíctico (niveles de sodio, calcio y potasio en plasma).
Si al paciente le diagnostican un ACV hemorrágico, y presenta la presión arterial superior a 200 (sistólica) o de 100 (diastólica) se le administra tratamiento para el control de la presión. (Disminuir rápidamente la presión arterial puede ser peligroso y debe controlarse cuidadosamente).
El personal sanitario vigila y monitoriza cuidadosamente si existe un aumento de presión en el cerebro, complicación frecuente de los ACV hemorrágicos. También puede producirse días después de un ACV isquémico. Pueden administrarse una serie de fármacos durante el ACV para reducir este riesgo. Los síntomas precoces de un aumento de la presión intracraneal son somnolencia, confusión, letargo, debilidad y dolor de cabeza.
¿Cuáles son los fármacos empleados como tratamiento en pacientes con accidente cerebrovascular?
Fármacos para el tratamiento inicial de un ACV isquémico
Trombolíticos. Los fármacos para combatir los trombos, o trombolíticos, normalmente empleados para diluir los coágulos existentes en pacientes que han sufrido un ataque cardiaco, se están empleando ahora para los ACV isquémicos (no hemorrágicos). El fármaco trombolítico estándar usado para la apoplejía es la rt-PA o alteplasa (Actilyse) aunque se están investigando otros. (En este momento, la estreptoquinasa, otro importante fármaco trombolítico, no parece mejorar el pronóstico en pacientes con ACV).
Los siguientes pasos son clave antes de administrar estos agentes:
Los trombolíticos deben administrarse a las tres horas del ACV (pero no después) para que pueda tener algún efecto. Lamentablemente, la mayoría de pacientes con una embolia llegan al hospital en un plazo mayor de tres horas después del ataque, y por ello no se les puede administrar el tratamiento. (En un estudio, solo seis de cada 214 pacientes cumplen los criterios de tratamiento trombolítico, principalmente debido a los retrasos para obtener ayuda).
Antes de administrarse la rt-PA, debe confirmarse mediante una TAC que la embolia no es hemorrágica. La rt-PA conlleva riesgo de sangrado.
Ciertos pacientes corren un riesgo mayor de hemorragia tras tomar estos fármacos. Incluyen a pacientes con las siguientes condiciones: tomar aspirinas u otros anticoagulantes, alteraciones en la coagulación, una historia reciente de úlceras sangrantes y fibrilación auricular.
El fármaco puede ser apropiado en más pacientes de lo que se creía inicialmente, incluidos los ancianos y los pacientes hipertensos. Un estudio del 2000 sugirió que el tratamiento trombolítico podía no tener efectos positivos en la capacidad funcional posterior, aunque el estudio era pequeño y se necesitan más investigaciones.
Ancrod. El Ancrod es un anticoagulante derivado del veneno de una serpiente que reduce la cantidad de un factor coagulante llamado fibrinógeno. Aunque no es un fármaco anticoagulante, algunos expertos creen que puede ser una posible alternativa a los trombolíticos. Los estudios están indicando menos incapacidad en pacientes que recibieron ancrod a las tres horas del ACV. (Los indices de supervivencia no son mayores que si no se administra el fármaco). Como con todos los agentes anticoagulantes, existe un riesgo ligeramente superior de hemorragia.
Agentes anticoagulantes. Los fármacos que impiden la formación de coágulos llamados anticoagulantes se usan a veces para evitar la formación de trombos después de un ACV. (No tienen efectos en los coágulos sanguíneos existentes). Incluyen la aspirina, la warfarina, la heparina, y otros agentes. Los estudios han discrepado sobre si estos son inocuos cuando se administran justo después de un ACV y sobre qué anticoagulantes deberían usarse:
La aspirina parece ser eficaz y segura para muchos pacientes con embolia isquémica. El uso precoz de la aspirina está reduciendo los índices de recurrencia de ACV en pacientes de los que se sospecha que puedan padecer una embolia isquémica. (Sin embargo, debería retrasarse la administración de aspirina hasta que se haya descartado ACV hemorrágico o confirmado el uso de trombolíticos).
La warfarina diluye la sangre inhibiendo a la vitamina K, suele ser la primera opción para pacientes con fibrilación auricular. Asimismo, los diversos estudios indican que en estos pacientes, en especial los mayores, es mucho más eficaz que la aspirina para prevenir un ACV. También puede demostrar ser el agente preferido cuando la causa de una embolia isquémica no puede ser atribuida a la aterosclerosis carótida. Todos conllevan, no obstante, cierto riesgo de hemorragia.
La heparina, otro agente anticoagulante, era el que suponía un mayor riesgo y la aspirina, el de menor riesgo de complicaciones en un estudio de dos años en pacientes que tomaron anticoagulantes estándar. Una forma más reciente de heparina llamada heparina de bajo peso molecular ha sido estudiada para el ACV isquémico, pero no parece ofrecer ninguna ventaja.
Fármacos para el ACV hemorrágico
Bloqueantes de los canales de calcio. Uno de los peligros más graves y comunes tras un ACV hemorrágico es el espasmo de los vasos sanguíneos cerca del lugar de ruptura, que cierra la llegada de oxígeno hasta el cerebro. El calcio causa la contracción de los músculos lisos de los vasos sanguíneos, y los bloqueadores de los canales de calcio son fármacos que relajan los vasos sanguíneos. Uno de estos fármacos, la nimodipina (Nimotop), ha sido probada en varios ensayos con considerable éxito. El fármaco funciona mejor si se administra en un plazo de seis horas después del ACV. Los bloqueantes de los canales de calcio no son útiles para la embolia isquémica.
Irrigación con uroquinasa. Para evitar los espasmos, puede ayudar el introducir catéteres de irrigación y administrar uroquinasa (un agente trombolítico) después de extraer un aneurisma.
Fármacos protectores de las células nerviosas
Los investigadores trabajan en el desarrollo de medicamentos que puedan retrasar o prevenir el proceso de necrosis celular que sigue a cualquier apoplejía. Muchos fármacos estudiados atacan los aminoácidos excitatorios, como la glicina o el glutamato, que tienen un importante papel en causar daños y destruir las células nerviosas. Algunos agentes investigados que protegen los nervios han incluido la citicolina, tirilazad, aptiganel, y lubeluzol. Se han llevado a cabo pocos estudios hasta la fecha y éstos han sido como mucho modestos. Un interesante estudio con animales indicó que se producía una mejora en los resultados neurológicos con la infusión de vitamina B3 (niacina o nicotinamida). Pero es necesario que siga haciéndose un seguimiento.
¿Cuáles son los tratamientos quirúrgicos para los accidente cerebrovasculares?
Tratamiento quirúrgico después de una apoplejía isquémica
Endarterectomía carótida como tratamiento para la apoplejía. La endarterectomía carotídea normalmente se practica en personas que ya han sufrido un ACV. [Véase Endarterectomía carotídea, en el apartado Prevención del ACV en este artículo.]
Estudios importantes han demostrado que la endarterectomía es mejor que el tratamiento con fármacos a la hora de reducir el riesgo de recidiva de ACV en algunos pacientes, especialmente en aquellos cuyas arterias se han estrechado más de un 70%. En las personas cuya arteria carótida presentaba un estrechamiento menor del 30%, el tratamiento con fármacos resultó más beneficioso. En cuanto al tratamiento de aquellos que se encuentran en una situación intermedia, aún se tiene que investigar más.
Los beneficios que proporciona la cirugía a largo plazo también incluyen mejoría en la visión, en el habla, en la facultad de tragar, en el funcionamiento de brazos y piernas, y en la calidad de vida en general. Debe tenerse en cuenta que los estudios que mostraron un mayor beneficio de la cirugía en comparación con el tratamiento con fármacos fueron realizados en hospitales con gran experiencia en tales operaciones. Normalmente, se les aconsejó a los pacientes que esperaran seis semanas tras la aparición del ACV antes de someterse a la intervención, sin embargo los estudios afirman, que una intervención más temprana no conlleva riesgos mayores. Una vez realizada la intervención, el riesgo de ACV incrementa temporalmente.
Cualquier persona que elija cualquier intervención incruenta para el diagnóstico, el tratamiento, o la prevención de una apoplejía debe antes asegurarse de que tanto el cirujano como el hospital en el que va a ser ingresado no tiene un historial de más de un 4% de incidencia de apoplejía después de la operación.
Angioplastia. Unos pocos hospitales están utilizando técnicas en pacientes que han sufrido un ACV isquémico similares a las angiografías que se practican en casos de angina o ataques cardiacos. Se inserta un catéter extremadamente delgado en una arteria de la ingle y ésta pasa por el sistema circulatorio hasta llegar al área obstruida en el cerebro. El médico diluye el coágulo, o bien hincha un pequeño balón contra las paredes de los vasos sanguíneos para ensancharlos (angioplastia). Esta técnica conlleva cierto riesgo de embolia.
Cirugía para ACV hemorrágico
Cirugía urgente. La cirugía urgente para el ACV hemorrágico suele consistir en localizar y extraer grandes coágulos sanguíneos. Antes estos procedimientos tenían pocos efectos en la supervivencia. Los avances quirúrgicos actuales están mejorando el pronóstico cuando se practica este tipo de cirugía de forma precoz.
Clipaje del aneurisma. Si es posible, la técnica quirúrgica estándar para tratar un aneurisma roto es colocar un clip en medio del cuello del aneurisma, lo que bloquea el sangrado. Suele realizarse en los primeros tres días. Llegar hasta el aneurisma suele ser extremadamente difícil. Se puede emplear el enfriamiento corporal con el fin de enlentecer la circulación, consiguiendo un mayor tiempo para la operación. Se están desarrollando nuevas técnicas quirúrgicas que permiten un acceso rápido al aneurisma al extraer grandes porciones óseas del cráneo.
Embolización con catéter. En la técnica denominada embolización con catéter, el neurocirujano o especialista introduce un tubo delgado (catéter) a través de la arteria que llega al aneurisma, a través del cual se pasan materiales para tapar u obstruir el aneurisma.
En este procedimiento se emplea un clip muy delgado de platino que se inserta a través del tubo y queda colocado en el interior del aneurisma. Una carga eléctrica se hace pasar a través del clip para formar coágulos sanguíneos. En este caso, los coágulos de sangre benefician al paciente, ya que se utiliza el clip como armazón y el aneurisma queda sellado.
En pequeños ensayos clínicos en los que se utiliza un clip, sólo el 3.7% de los pacientes sufrieron un segundo ACV después de siete meses comparado con la tasa habitual de re-ruptura del 30 al 40%. El clipaje de los aneurismas parece obtener buenos resultados pero la embolización es menos invasiva y puede ir mejor en pacientes seleccionados. Se necesita un mayor número de estudios comparativos.
¿En qué consiste la recuperación de un accidente cerebrovascular?
Reducir los factores de riesgo de recurrencia de ACV
Los mismos principios usados para prevenir una embolia y para tratar ataques isquémicos transitorios sirven para prevenir un segundo ACV. [Véase Prevención del ACV].
Por regla general, a aquellas personas que han sufrido un ACV isquémico, se les prescribe aspirina, warfarina, o ambos fármacos. Si el primer médico que trata al paciente después de una apoplejía es un neurólogo, y no cualquier otro tipo de especialista o doctor de cabecera, la oportunidad de supervivencia aumenta considerablemente. (Se puede dar una excepción en personas que sufren Fibrilación Auricular; una investigación modesta indicaba que, en estos pacientes, los servicios médicos generales eran más beneficiosos que el servicio de atención proporcionado por un neurólogo. Se requieren más estudios).
En cualquier caso, los pacientes o sus familiares deberían solicitar siempre el mejor cuidado posible durante este primer periodo tan importante. El hecho de ser tratado desde un buen principio en una unidad de apoplejía en vez de en un quirófano corriente influye en la consecución de una calidad de vida a largo plazo.
Complicaciones no neurológicas tras una apoplejía
Además de los problemas causados por daños neurológicos, los pacientes que han sufrido un ACV corren también el riesgo de padecer otros problemas graves que reducen las probabilidades de supervivencia. Entre estos se incluyen coágulos sanguíneos en las piernas (trombosis en las venas profundas), embolismo pulmonar, neumonía y una infección extendida. Los pacientes que han sufrido una embolia también tienen riesgo de problemas cardíacos, así como de infecciones de las vías urinarias, las cuales son muy comunes.
Candidatos para la rehabilitación
En general, el 90% de los supervivientes de un ACV experimentan diferentes niveles de mejora tras la rehabilitación. Actualmente desde los hospitales se suele remitir a las personas de la tercera edad que han sufrido un ACV a una residencia de ancianos, o al domicilio familiar. En ambos caso, sería muy importante probar en primer lugar, un intento de rehabilitación. Un estudio demostró que la posibilidad de volver a casa de estos pacientes era tres veces mayor cuando acudían a unidades de rehabilitación y no a residencias de ancianos. Sin embargo, no todos los pacientes necesitan o se benefician de la rehabilitación rutinaria:
Si el ACV es grave, un ejercicio físico excesivo no será de ayuda
Si el ACV es leve, los pacientes mejoran por sí mismos.
Ciertos factores positivos pueden ayudar a predecir quiénes son buenos candidatos para la rehabilitación:
El paciente debe ser capaz de estar sentado durante al menos una hora.
Los pacientes deben ser capaces de aprender y estar conscientes.
La espasticidad puede ser un buen signo, ya que indica una acción nerviosa activa.
Los pacientes que pueden mover los hombros o los dedos durante las tres primeras semanas después de haber sufrido una apoplejía tienen más posibilidades de recuperar el movimiento de las manos que aquellos que no presentan movilidad alguna. Sin embargo, la habilidad de sentir una ligera presión en la mano afectada no tiene nada que ver con una posible recuperación del movimiento de las manos.
Los familiares o amigos cercanos deberían participar en el proceso de rehabilitación.
La disfagia (incapacidad de tragar) se asocia con un índice de mortalidad elevado, posiblemente debido a un aumento de riesgo de infección y malnutrición. (Los pacientes con disfagia que se alimentan mediante un tubo en el estómago pueden mejorar más que aquellos que lo hacen a través de una sonda insertada por la nariz).
Incontinencia
Incapacidad de después de un ACV de reconocer sonidos no verbales que se producen después de producirse tras una embolia.
Una escasa capacidad para apretar la mano que está todavía presente después de tres semanas indica problemas graves.
Factores que no descartan la rehabilitación
Aproximadamente el 30% de los pacientes sufren de afasia (problemas en el habla), lo cual es desalentador. Esta incapacidad no altera necesariamente la capacidad de pensar.
Aunque la confusión es común entre las personas que han sufrido un ACV, es muy posible que puedan recuperarse parcial o incluso completamente.
Consideraciones sobre la rehabilitación
La fisioterapia debería iniciarse tan pronto como el paciente esté estable, y si fuera posible dos días después del ACV. Algunos pacientes experimentan una mejora más rápida en los primeros días, y muchos de ellos siguen mejorando en los siguientes seis meses o más. Como el ACV afecta a diferentes partes del cerebro, las diferentes opciones específicas de rehabilitación varían en gran medida en función de cada paciente:
Una opción es la que se basa en entrenar músculos diferentes para sustituir aquellos que han sido alterados debido a la lesión de las neuronas. En un estudio limitado, pero importante, del año 2000, 13 pacientes con ACV que habían tenido parálisis del lado derecho, fueron sometidos a una inmovilización del brazo no paralizado, con lo que eran forzados a usar su brazo paralizado. Once de estos pacientes experimentaron mejoría en sus brazos. El hemisferio cerebral afectado de estos pacientes también pareció volverse más activo. Son necesarios más estudios para confirmarlo. El ejercicio físico relacionado con la minusvalía provocada por el ACV es, en cualquier caso, importante y puede ayudar a reparar el cerebro.
Mientras progresa, el fisioterapeuta del paciente debe usar y estimular a la comunicación no verbal, como con signos, expresiones faciales, y lápiz y papel. Aprender y usar el alfabeto de signos puede ser útil tanto para comunicarse como para mejorar la destreza de los pequeños movimientos.
La fisioterapia combinada con la estimulación eléctrica y las técnicas de biofeedback han resultado beneficiosas en algunos casos. Por ejemplo, la estimulación eléctrica de la garganta puede ayudar a los pacientes con disfagia a recuperarse de la capacidad de deglución más rápida. La estimulación de la muñeca y de los dedos también están siendo prometedores para mejorar las capacidades motoras.
Otro tratamiento interesante para pacientes con apoplejía en el hemisferio derecho emplea un prisma especial y sonidos que ayuda al paciente a recobrar la función del hemisferio izquierdo, que sufre descuido cuando el hemisferio derecho está lesionado en un ACV.
Tratamiento farmacológico en la rehabilitación
El tratamiento farmacológico puede ayudar a veces a aliviar los efectos específicos del ACV:
El dantrolene, el baclofeno, y las inyecciones de la toxina botulínica han mostrado resultados prometedores para aliviar la espasticidad.
En un pequeño estudio, el fármaco bromocriptina (Parlodel), normalmente usado para la enfermedad de Parkinson, mostró ser útil en pacientes con graves problemas de habla, ya que mejoraba su capacidad para pronunciar palabras polisílabas y formar oraciones.
Algunos pacientes experimentan hipo intratable, que puede ser muy grave. Entre los fármacos empleados para este problemas se encuentran la clorpromazina o el baclofeno.
Un estudio indicó que el metilfenidato (Ritalin), fármaco usado para el trastorno por déficit de atención, podría ayudar a que los pacientes se recuperaran después de un ACV. El uso de esta anfetamina puede ayudar a mejorar las capacidades motoras cuando se combina con la fisioterapia.
Ciertos fármacos administrados comúnmente para trastornos relacionados con los ACV pueden, en realidad, retrasar la recuperación. Entre éstos se incluyen los empleados para la presión arterial alta, como la clonidina y el prazosin, fármacos anticomiciales, antipsicóticos como el haloperidol, y las benzodiazepinas, que son los fármacos ansiolíticos más comunes.
Controlar las consecuencias emocionales
Estado emocional de los pacientes. La depresión es muy común tras un ACV, tanto como resultado directo como indirecto de una embolia.
Los ACV que afectan al hemisferio derecho del cerebro aumentan especialmente el riesgo de depresión. Los pacientes pueden sufrir ciertamente una depresión debido a los grandes cambios en su autonomía y calidad de vida.
Un peculiar trastorno inducido por la embolia, conocido como labilidad emocional neurológica o llanto post-ACV, es un trastorno neurológico y no psicológico.
Si la depresión es prolongada, puede alterar la recuperación. Un estudio mostró que las personas que sufrieron ACV y depresión tenían tres veces más posibilidades de muerte en un plazo de diez años que aquellos con ACV que no estaban deprimidos. Existe un riesgo significativo de suicido en pacientes con ACV, especialmente en mujeres y en personas menores de 60 años.
Los antidepresivos, especialmente la fluoxetina (Prozac) y fármacos similares llamados ISRS, son beneficiosos para aliviar la tristeza postapoplejía y para mejorar la recuperación en general y el estado de ánimo en especial en pacientes con depresión.
Algunos médicos recomiendan también otros fármacos llamados antidepresivos tricíclicos, incluyendo la amitriptilina (Mutabase, Deprelio) y la nortriptilina. En un estudio del 2000 otro tricíclico, la nortriptilina no sólo mejoró el estado de ánimo, sino que tuvo también efectos positivos en el funcionamiento mental, indicando tal vez que puede haber alguna demencia asociada con la apoplejía puede ser debida a la depresión. Los tricíclicos puede ser también útiles para la labilidad neurológica.
El trastorno de ansiedad es también común e incapacitante. Algunos trabajos, de hecho, indican que muchos pacientes sufren sentimientos idénticos a los del síndrome de estrés post-traumático. Los dos trastornos suelen solaparse, pero los tratamientos farmacológicos para cada uno difieren.
Debe señalarse que muchos fármacos para trastornos psicológicos afectan al sistema nervioso central y pueden, en realidad, retrasar la rehabilitación. La ayuda profesional experimentada es necesaria para determinar los tratamientos más eficaces y seguros.
Estado emocional del cuidador. El estado emocional del cuidador es fundamental. Los pacientes empeoran cuando sus cuidadores se sienten deprimidos y no saben nada acerca de lo qué es una embolia y cuando la vida familiar se altera. En un estudio realizado, más de la mitad de los cuidadores se sentían deprimidos, especialmente si las víctimas de apoplejía presentaban demencia o un comportamiento anormal.
Tratamientos en investigación
Una nueva técnica que se está investigando consiste en trasplantar células nerviosas creadas en el laboratorio en el cerebro de pacientes con ACV para mejorar las habilidades motoras y del habla. Seis de doce pacientes que habían sufrido ACV en años pasados (en vez de en días), y que recibieron estas células parecieron mejorar sus habilidades motoras, aunque el estudio llevado a cabo en el 2000 era demasiado pequeño como para ser definitivo.