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Hay frases aparentemente inocentes que pueden terminar desatando una guerra entre ellas y nosotros, y lo más curioso del asunto es que nosotros seguimos pensando que ellas están locas y que no tienen por qué ponerse en ese plan. Total, no hay nada qué esconder, se los estamos diciendo, ¿no? NO. Un hombre inteligente sabe que hay cosas que aunque pueden decirse, no tienen por qué salir de su boca. Es una cualidad llamada prudencia. Aunque la quieras y le tengas mucha confianza, no todo lo que pasa por tu mente tiene que pasar también por tu boca. He aquí diez ejemplos. “Es sólo una amiga” Sí, claro. Si es atractiva y soltera, ella la verá como una amenaza. Si de verdad es sólo una amiga, tendrá que hacerle saber la razón de por qué es así. ¿Es porque no es tu tipo, porque tiene novio, porque tiene una fea personalidad? ella necesitará que le asegures que no estés secretamente detrás de tu “amiga”. “Te llamo esta noche a las ocho” No des una fecha y hora específica de cuando vas a llamar a menos que planees de verdad cumplir con tu palabra. Si le dices que vas a llamar esta noche, ella estará esperando tu llamada esta noche. El no llamarla hará que suenen en su cabeza toda clase de alarmas que harán que no confíe en ti. “Está buena” A ella le gusta pensar que, al menos para tus ojos, eres la mujer más provocativa del planeta. Si dices que otra chica es atractiva no te dará ningún punto extra. Ella no quiere saber que tú piensas que alguien más está buena, así que cállate la boca. “No uso condón” Qué pena, ella tampoco quiere ninguna enfermedad de transmisión sexual ni quedar embarazada. Los condones son de uso general en la sociedad de hoy, así que a menos que le demuestres que estás sano y quieres ser monógamo, necesitas empezar a usarlo. “Te amo” Si se lo dices y no lo sientes, estarás abriendo una caja de Pandora. Las mujeres no toman algo así a la ligera. Ellas esperan que lo digas y cuando lo dices, asumen que la relación está pasando a otro nivel. Si no estás listo para eso, no uses estas dos palabras. “Mi ex siempre/nunca hacía eso” Di eso y ella se preguntará por qué si tu ex sigue en tu mente estás saliendo con ella. Las relaciones ya son lo bastante difíciles como para tener al fantasma de la ex rondando. Regresa con ella (no recomendado) o cállate la boca. “Me recuerdas a mi madre” Nunca la compares con tu madre a menos que ella tenga muy claro que tú adoras a tu progenitora y que bajarás la luna para cualquiera de las dos. “¿Habíamos planeado algo?” Si hicieron planes para encontrarse, ella lo ha estado esperando todo el día. Estuvo pensando qué ponerse y cómo arreglarse el pelo. No puedes olvidarte o pasarás el infierno para que te perdone. “Conversamos, llámame” Ella no sabrá qué rayos significa eso. ¿Que no planeas llamarla de nuevo? ¿que quieres que ELLA te llame? ¿que estás inseguro sobre lo que ella siente y quieres ver si ella te va a llamar? hay mucho para malinterpretar aquí. Tu trabajo es llamar; el de ella es ponerse bonita. “¿Cuántos años tienes?” Si una mujer parece estar cerca de los 30, no debes preguntar su edad. Si de verdad quieres saber, debes hacer una deducción educada de alguna otra información que te de, como cuando salió de la escuela, por ejemplo. Pero si parece tener 20, tienes que preguntar de todas maneras. Podría ser menor de edad.

1.- Tenemos que hablar: Cuando la escuchan el cuerpo se les paraliza y lo más seguro es que se ponga a la defensiva y no quieran hablar contigo, ya que lo sienten como un regaño o acusación. Si deseas abordar algo serio con él, se más inteligente y sutil, abordando el tema desde otra perspectiva. 2.- No te preocupes, el tamaño no importa… Para muchos el hablar de su órgano sexual no es nada sencillo, pues lo consideran un signo de virilidad y algunos creen que entre más grande lo tengan, más hombres son… Así que ten cuidado cuando tocas el tema del tamaño, a ti no te importará pero a él sí. 3.- ¿Cómo se me ve esto? Son pocos los hombres que dominan el tema de la moda, puedes comprar 10 pares de zapatos diferentes y ellos los verán igual, así que preguntarles acerca de tu look no será lo mejor, pues no sólo no les interesa sino que su opinión puede que no te agrade del todo. 4.- Siempre serás así y no vas a cambiar: El peor de los errores si estás buscando que modifique algunas conductas es que le digas esto, ya que se sentirá atacado y no hará el mínimo intento por cambiar. 5.- Hoy no estoy de humor para eso… Algo que los mata es que rechaces tener relaciones sexuales con él, con esto no te estamos diciendo que accedas a hacerlo si no estás dispuesta, pero puedes encontrar formas más románticas de decir NO. 6.- No me caen bien tus amigos: Es importante que aprendas a respetar y aceptar su círculo de amistades, pues recuerda que antes que tú estaban ellos. Si no son de tu agrado, evita decírselo al menos que en verdad sea extremadamente necesario. 7.- Mi ex era o hacía… Jamás lo compares con tus relaciones anteriores, pues el pasado debe quedar atrás. Tu novio podría creer que el anterior fue el ideal y que nadie puede estar a su altura. ¡Cuidado! Podrías terminar con tu relación a causa de ello. 8.- ¿Con quién hablas? El cuestionarle cada una de las llamadas que recibe puede llegar a sofocarlo y hacerlo pensar que dudas de él en todo momento, generando que tu relación se vuelva complicada. 9.- Estoy bien…No tengo nada: Es tonto que lo niegues cuando él ya se percató que algo no anda bien, si te pregunta es porque le interesas. Así que ten la confianza de decirle qué es lo que pasa. “Hablando se entiende la gente”. 10.- Ya tengo pensado posibles nombres para NUESTROS bebes: Si quieres ahuyentarlo, con esta frase lo lograrás en un par de segundos. Si llevan poco tiempo de relación aún no es momento de tocar el tema, ahora que si él ha dado pie, entonces no temas a decirlo, pero si de plano huye y ni siquiera ha considerado el tema del matrimonio, será mejor que consideres si deseas seguir con la relación.

Si usted era de los que le echaban la culpa de su exceso de peso a esa indomable costumbre de "picar" entre comidas, o a que no era capaz de concentrarse para hacer dieta, o a que se ponía metas inalcanzables... bueno, tal vez tenga que revisar sus creencias. Un provocativo trabajo científico que acaba de publicarse en el New England Journal of Medicine como "artículo especial" pone en tela de juicio algunas de las nociones más ampliamente aceptadas sobre cómo se baja de peso... no sólo entre el público, sino también entre los médicos y las agencias gubernamentales. "Incluso los investigadores y académicos aceptan ideas sin pruebas objetivas", lanzan los autores, pertenecientes a las universidades de Alabama, Copenhaguen, Pensilvania, Carolina del Sur y Boston. Los investigadores, liderados por el epidemiólogo David Allison, que alguna vez fue candidato a presidir la Sociedad Norteamericana de Obesidad, identificaron siete mitos (es decir, ideas consideradas verdaderas, aunque existe evidencia que las refuta); cinco nociones que se repiten incansablemente, aunque no se sabe a ciencia cierta si son verdaderas o falsas, y algunas verdades (respaldadas por suficiente evidencia como para considerarlas empíricamente probadas para propósitos prácticos). El trabajo fue realizado con un subsidio de los Institutos Nacionales de Salud de los EE.UU. La conclusión es que mucho de lo que se difunde en obesidad responde a convicciones que no tienen datos que las respalden. Verdad o consecuencia "Es vital poder diferenciar entre conclusiones científicas y creencias que no están probadas", escriben los científicos. Y, aunque subrayan que pueden o no estar de acuerdo en puntos específicos, especialistas locales consultados por LA NACION coinciden. "En obesidad falta demasiada investigación y se parte de creencias populares -admite la doctora Mónica Katz, coordinadora del posgrado de Nutrición de la Universidad Favaloro-. Y como en la ciencia no hay organismos centralizadores, los caminos son un poco erráticos, cada investigador se dedica a aspectos diferentes que luego es difícil integrar." "Muchas afirmaciones se basan en deducciones que parten de observar qué sucede en individuos o poblaciones que mantienen un peso saludable -agrega el doctor Silvio Schraier, presidente de la Sociedad Argentina de Nutrición-. Esto no obligatoriamente es cierto a la inversa y no necesariamente sirve para que las personas obesas adelgacen. En otros casos, los estudios son en corto o mediano plazo (de semanas, o de 12a 24 meses) y sus resultados no siempre son sostenibles en el largo plazo." Para Julio Montero, ex presidente de la Sociedad de Obesidad y Trastornos Alimentarios (Saota), se llegó a un punto en que todo lo que tiene que ver con la nutrición adquiere una importancia casi "religiosa". Mitos y verdades sobre las dietas. "Nociones que no fueron probadas se establecen como hechos ciertos -explica-. Por ejemplo, que la fibra protege del cáncer colorrectal. Hay trabajos muy serios que no han podido encontrar evidencia que lo sostenga. Nos hemos manejado con creencias que en parte son supersticiones. Esto de que el desayuno protege contra la obesidad puede ser cierto, pero no está demostrado. Siempre se dijo que los ciclos de ganancia y pérdida de peso son perjudiciales, pero eso tampoco se probó." Allison es un investigador destacado... y discutido, que declara conflictos de interés con la industria alimentaria. Pero los consultados reconocen su valentía al plantear este mapa de situación que puede crear conflictos entre médicos y pacientes, y entre profesores y alumnos. Promesas que no se cumplen "Muchos de los consejos sobre nutrición que se difunden son publicidades disfrazadas con falsas promesas -subraya Schraier-. Médicos y funcionarios nos basamos en los datos existentes, perfectibles, insuficientes, pero que siguen el método científico. Los funcionarios de salud pública tienen que difundir pautas muy globales; en cambio, los médicos realizamos tareas asistenciales y aplicamos técnicas y herramientas específicas para los diferentes pacientes. Me parece imprescindible prevenir a la población sobre tratamientos poco probados, que pueden tener riesgos para la salud." Aunque confiesa que algunas de las conclusiones que figuran en el trabajo le "hicieron ruido", como por ejemplo que la leche materna o el desayuno no son un seguro contra la obesidad, Katz subraya que es saludable sacudirse la aceptación pasiva. "Me parece peligroso cuestionar cosas que yo como experta quiero que la gente haga -afirma-. Pero como dijo Theodor Adorno, «cada acto crítico es como una botella lanzada al mar para futuros e ignotos destinatarios». Eso es lo valioso de este artículo. En un mundo donde las certezas están en crisis, cualquiera dice lo que quiere. No nos quedemos con el saber popular." Y concluye Montero: "Este artículo sacude a la opinión médica y a la pública, al alertar sobre el hecho de que las nociones más repetidas no necesariamente son válidas desde el punto de vista científico. La democratización no es aplicable a la ciencia. Es un campanazo de alerta". Allison y colegas, por su parte, aclaran que esto no es un llamado al nihilismo, sino a despejar la paja del trigo. "Los mitos y prejuicios que analizamos son sólo una muestra -escriben-. (...) Como parte de la comunidad científica, debemos ser abiertos y honestos con el público sobre nuestro conocimiento." Siete mitos sobre la obesidad Son los identificados por el trabajo científico 1. Pequeños cambios pueden resultar en descenso de peso a largo plazo Las guías nacionales de salud de los Estados Unidos y prestigiosos sitios de Internet afirman que cuando se hacen mínimas modificaciones en el estilo de vida los cambios en el peso se acumulan indefinidamente 2. Es importante ponerse metas sensatas y realistas, porque si no los pacientes se frustran Aunque se trata de una hipótesis razonable, datos científicos indican que no habría una asociación negativa entre ponerse metas ambiciosas y bajar de peso. De hecho, varios estudios mostraron que éstas promueven un mayor descenso 3. Es mejor el descenso gradual que el rápido Un metaanálisis de pruebas controladas que comparó el descenso rápido de peso con otro más gradual y analizó el resultado a largo plazo mostró que no había una diferencia significativa en los resultados. Aunque no está claro por qué algunas personas pierden peso al comienzo más rápidamente que otras, en algunos casos la recomendación de hacerlo gradualmente podría interferir con el éxito del programa 4. Es importante tener una buena actitud para comenzar una dieta Una buena predisposición no predice cuánto peso se perderá ni la adhesión a la dieta. Así lo demostraron cinco estudios en 3900 personas 5. Las clases de educación física tienen un papel importante en la prevención de la obesidad Al menos tal como se ofrecen en los EE.UU., no parecen prevenirla ni reducirla en los niños. Tres estudios muestran que aunque se aumentó el número de horas de clase, sus efectos fueron irrelevantes 6. La leche materna es un seguro contra la obesidad La OMS afirma que los niños amamantados tienen menos probabilidades de ser obesos. Estudios realizados en 13.000 chicos no aportaron pruebas convincentes con respecto a la obesidad, aunque sí tiene otros importantes beneficios para el bebe y la madre 7. Tener sexo adelgaza Al contrario de lo que se piensa, no es así. Se cree que cada vez que se realiza un acto sexual se consumen entre 100 y 300 calorías. Sin embargo, está demostrado que, en promedio, se gastan unas 20 calorías, algo así como tres veces más de lo que invertimos en estar sentados mirando la TV Creencias no probadas 1. Un buen desayuno protege contra la obesidad Se piensa que las personas que no desayunan o que lo hacen mal son más propensas a ser obesas, pero no hay datos que lo desmientan o lo corroboren 2. Comer más frutas y verduras hace adelgazar o ganar menos peso, más allá de qué otros cambios se realicen Si bien es cierto que este hábito es saludable y tiene beneficios, si no se introducen otras modificaciones al estilo de vida, se puede engordar o permanecer en el mismo peso 3. Las dietas yo-yo están asociadas con mayor mortalidad No hay estudios epidemiológicos que lo demuestren 5. "Picar" entre comidas hace ganar peso No hay pruebas clínicas controladas que respalden esta aseveración. Incluso estudios observacionales no lograron aportar pruebas convincentes de que esta conducta aumente el índice de masa corporal Datos probados sobre la obesidad Según el estudio que analiza mitos y creencias, éstos serían algunos de los que tienen respaldo de suficiente evidencia científica . Fármacos Algunos pueden ayudar a perder peso y a mantenerse. Hasta tanto se descubra cómo alterar el medio ambiente y los comportamientos individuales para prevenir la obesidad, pueden ayudar a ofrecer tratamientos moderadamente efectivos Cirugía Para las personas gravemente obesas, la cirugía bariátrica puede conducir al adelgazamiento a largo plazo, y la reducción de la diabetes y la mortalidad Comidas Varios estudios indican que los programas de peso que ofrecen comidas bien estructuradas promueven más pérdida de peso, si se los compara con otros basados en los conceptos de variedad, equilibrio y moderación Actividad física Más allá del peso y del adelgazamiento, el ejercicio en dosis suficientes ayuda a mantener el peso en el largo plazo y mejora la salud. La actividad física es una forma de mitigar los efectos dañinos de la obesidad, incluso sin pérdida de peso Genes Aunque los factores genéticos juegan un rol importante en la obesidad, la herencia no es un destino. Cambios ambientales moderados pueden promover tanta pérdida de peso como los más potentes agentes farmacológicos disponibles

¿Cuáles son las medidas de estilo de vida para la prevención de un accidente cerebrovascular? Dieta Frutas y verduras. Las dietas ricas en frutas (especialmente los cítricos) y verduras (especialmente aquellas de hoja verde o crucífera, como el brócoli y la col rizada) están resultando disminuir significativamente el riesgo de embolia isquémica y posiblemente hemorrágica. Los alimentos como las manzanas y el té, que son ricos en unas sustancias químicas llamadas flavonoides pueden servir también de protección. Los alimentos ricos en potasio (plátanos, naranjas y patatas) también pueden proteger, especialmente en personas con presión arterial alta. Cereales integrales. Un estudio realizado en el 2000 indicó que había una incidencia más baja de accidente vascularcerebral en mujeres que tomaban una cantidad de comidas con cereales integrales. Calcio, potasio y magnesio. El calcio, el magnesio y el potasio sirven como electrolitos en el cuerpo y pueden tener importancia en el accidente vascularcerebral: Un importante estudio de 1999 mostró que el consumo de calcio está asociado con un riesgo inferior de ACV en mujeres, lo que apoya un estudio precoz que indicaba un riesgo inferior en hombres que consumían más leche. Existen algunos indicios que sugieren que las dietas ricas en potasio pueden proteger contra el accidente vascularcerebral, especialmente al reducir la presión arterial, pero también gracias a otros mecanismos. Los niveles bajos de potasio pueden aumentar también el riesgo de el accidente vascularcerebral, en determinadas personas. En un estudio llevado a cabo en el 2000, las dietas pobres en potasio fueron asociadas con un riesgo mayor de ACV sólo en hombres hipertensos. El déficit de magnesio pueden aumentar el riesgo de fibrilación auricular. No existen pruebas, sin embargo, que tomar suplementos de magnesio sirva como protección. Grasas y aceites. Un estudio ha indicado que los hombres de mediana edad y sin padecer una enfermedad cardiaca y que consumían una cantidad mayor de grasas monoinsaturadas o saturadas (no aceites poliinsaturados) tenían también el menor riesgo del accidente vascularcerebral,. Los estudios en hombres asiáticos han mostrado resultados similares. Las dietas bajas en grasas se han asociado, en realidad, con un mayor riesgo de ACV. Cabe destacar que las grasas saturadas, que contienen los productos animales y los aceites tropicales, son factores de riesgo conocidos de enfermedad cardiaca. Los aceites monoinsaturados, obtenidos del aceite de oliva y de colza, pueden tener beneficios protectores contra la enfermedad cardiaca y los ACV. Un ácido graso llamado ácido alfa linolénico que contiene el aceite de colza, las judías de soja y nueces, pueden tener ciertas ventajas contra la apoplejía, al ayudar al corazón y reducir el riesgo de embolias. Vitaminas. Los efectos de las vitaminas en los ACV, la demencia o ambas están siendo estudiados. Un estudio del 2000 realizado en personas con diabetes de tipo 2 ha sugerido que los suplementos de dosis alta de vitamina E podría proteger el cerebro. Por otro lado, un estudio del 2000 indicó que no existe una asociación entre tomar suplementos y una mayor protección en personas con un consumo elevado de alimentos ricos en vitamina E. Sin embargo, otro estudio del 2000 ofrecía información adicional. Los hombres que tomaron vitamina E o C , o bien tomaron ambas durante menos de 3-4 años no experimentaron protección contra la demencia asociada con el ACV. Sin embargo, los hombres que tomaron ambas vitaminas durante los ocho años enteros del estudio mostraron un descenso del 88% de riesgo de demencia por embolia u obstrucción de los vasos sanguíneos. (No tuvieron efecto en el Alzheimer). No se indicaron la dosificación de los suplementos. Las dosis elevadas de vitamina pueden aumentar el riesgo de sangrado y por tanto, de embolia hemorrágica. Los estudios han sugerido que las personas con niveles mayores de ácido fólico en sangre corren un riesgo inferior al de la media de ACV. Alcohol. El consumo moderado de alcohol (una o dos copas al día) sirve como protección. Beber mucho, sin embargo, aumenta el riesgo de ACV y de otras muchas enfermedades. Ejercicio No están claros las ventajas del ejercicio en los ACV. Un estudio del 2000 indicó que cuanto más se anda, menor es el riesgo de embolia isquémica (pero no de la hemorrágica). Según un análisis de un grupo de 11.000 hombres, aquellos que quemaban entre 2000 y 3000 calorías por semana (cerca de una hora de andar rápido cinco días a la semana) reducía a la mitad el riesgo de embolia. Los grupos que quemaban entre 1.000 y 2.000 calorías o más de 3000 a la semana también lograba cierta protección contra la embolia, pero en menor grado. En el mismo estudio, el ejercicio que conllevaba diversión protegía más que las rutinas de ejercicio que consistían simplemente en andar o escalar. ¿Cuáles son los tratamientos preventivos para personas con riesgo de padecer un primer o segundo ACV? Fármacos anticoagulantes Como los coágulos sanguíneos son responsables de los TIA (accidentes isquémicos transitorios), los medicamentos que impiden la coagulación sanguínea, o la formación de coágulos, se han usado durante años en personas con riesgo de una primera embolia o una recurrencia. Se están usando una serie de fármacos que evitan los coágulos sanguíneos en personas con una historia de TIA o una embolia previa. Entre otros, se incluyen la aspirina, el dipiridamol (Persantin, Asasantin), y fármacos conocidos como tienopiridinas, que incluyen la ticlopidina (Tiklid) y el clopidogrel (Plavix, Iscover). Índices de éxito. Un análisis importante de 17 ensayos indicó que el tratamiento antiagregante reducía las probabilidades de embolia, ataque cardiaco y muertes relacionadas en un 22% de los pacientes con una historia de AIT o apoplejía. Estas ventajas eran evidentes en hombres y mujeres de cualquier edad, incluyendo aquellos con o sin hipertensión o diabetes. Aspirina y Dipiridamol. Hasta hace poco, ha existido cierta polémica por el tratamiento antiagregante correcto. Las recomendaciones médicas actuales aconsejan el uso de la aspirina en bajas dosis o combinadas con el dipiridamol de liberación sostenida para prevenir la embolia en individuos de alto riesgo. Sin embargo, los fármacos anticoagulantes comportan riesgo de sangrado. A este respecto hay cierta preocupación en estudios que indican un riesgo mayor de ACV hemorrágico con el uso prolongado de aspirina. El riesgo de embolia hemorrágica es muy pequeño, especialmente con dosis baja de aspirina. Otros agentes anticoagulantes. La ticlopidina y el clopidogrel son tan eficaces como la aspirina pero su coste es mayor. La ticlopidina también se ha asocidado con el riesgo de trastornos sanguíneos, particularmente la trombocitopenia (disminución de leucocitos). Aunque el clopidogrel ha sustituido a la ticlopidina debido a su mejor perfil de seguridad, han creado cierta inquietud algunas descripciones de trombocitopenia en pacientes en tratamiento con este fármaco. El anticoagulante warfarina (Aldocumar) es beneficioso para los pacientes, incluidos los ancianos, pacientes con fibrilación auricular, los que presentan alto riesgo de embolia, o aquellos pacientes de alto riesgo que no responden a otros tratamientos antiagregantes. La warfarina precisa de una estrecha monitorización en sangre. Endarterectomía carotídea como prevención del ACV isquémico La endarterectomía de la carótida es una técnica quirúrgica empleada para limpiar y abrir la arteria carótida estrechada. Se usa para evitar una trombosis (trombo en una gran arteria) causada por la obstrucción de la arteria carótida interna, que es responsable de un 9% de los ACV isquémicos. Descripción del procedimiento. El objeto de este procedimiento, es limpiar y abrir la arteria carótida reducida. Un tubo de derivación [by-pass] se coloca para transportar la sangre alrededor del área bloqueada durante el procedimiento. Después de que el cirujano haya eliminado la placa acumulada en la pared arterial, se cose la arteria y el flujo sanguíneo directamente a través de la arteria es restaurado. Al paciente se le da la anestesia general durante la operación y generalmente permanece en el hospital cerca de dos días. A menudo el paciente siente un leve dolor en el cuello durante dos semanas y debe evitar lo máximo posible girar la cabeza durante este periodo. Candidatos apropiados. Los mejores candidatos son pacientes con TIA o embolias isquémicas menores que sufrieron también una estenosis grave de la arteria (la carótida se estrecha hasta el punto que se obstruye en más de un 70%). Más de la mitad de estas intervenciones, sin embargo, se realizan en pacientes sin síntomas, pero que sufren estenosis de la arteria carótida de más de un 50%. La endarterectomía carotídea en este ultimo grupo asintomático ha sido objeto de mucha polémica. Un importante estudio llevado a cabo en el 2000 indicó que más de la mitad de ACV eran debidos a embolias o infartos lacunares, no a la obstrucción de las arterias carótidas. Hay que destacar que la endarterectomía de la carótida es eficaz sólo en arterias grandes. En este estudio, el riesgo de apoplejía en estos pacientes era sólo de un 3.5%. Dados estos resultados, los expertos en este estudio no podían ni recomendar la intervención para los pacientes asintomáticos con estenosis grave (estrechamiento entre un 70 y un 99%) de las arterias carótidas hasta que más estudios definan qué pacientes se beneficiarían. (Otros expertos no están de acuerdo y aún creen que muchos pacientes con estenosis grave son buenos candidatos, independientemente de que hayan síntomas o no). En cualquier caso, la intervención no es significativamente eficaz en los vasos sanguíneos con estenosis de entre un 50 y un 60% ni tampoco lo es en la estenosis inferior al 50%, incluso en pacientes con TIA. La operación no es recomendable o útil para pacientes con arterias basilares comprometidas (aquellas que se encuentran en la parte posterior del cráneo), para pacientes con un disfunción importante debida a ACV previos, o para aquellos que están desarrollando una embolia. Complicaciones. La intervención conlleva un riesgo de ataque cardiaco o incluso de ACV. Un estudio realizado en varios centros médicos mostró que los índices de ACV postoperatorios oscilaba entre un 0% y un 7%. El riesgo general de embolia postoperatoria y muerte fue de un 2.8%. Las mujeres parecen correr un riesgo ligeramente mayor de ACV postoperatorio (5.3% en un estudio) que los hombres (1.6%). Tratamiento de la fibrilación auricular El objetivo del tratamiento de la fibrilación auricular es prevenir la formación de coágulos sanguíneos restaurando primero, y luego manteniendo normales el ritmo y la función cardiaca. Para restaurar inicialmente el ritmo cardiaco, suelen utilizarse primero los fármacos anti-arrítmicos. Si no consiguen restaurarlo, una intervención conocida como cardioversión suele ser eficaz. Incluso si se logra un ritmo constante mediante fármacos o cardioversión, no puede mantenerse durante periodos prolongados, así que pueden requerirse el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con fármacos antiarrítmicos. Cardioversión eléctrica. La cardioversión eléctrica es un tratamiento empleado para restaurar el ritmo cardiaco normal. Los anticoagulantes (fármacos empleados para evitar la coagulación de la sangre) deben administrarse, de ser posible, al menos tres semanas antes de la intervención. (La operación conlleva un riesgo muy pequeño de embolismo, un coágulo sanguíneo que se rompe y pasa a la circulación). Mediante la realización de una técnica diagnóstica llamada ecocardiografía transesofágica se puede detectar la presencia de un coágulo antes de practicar la cardioversión. Durante la cardioversión, el paciente suele estar sedado, pero puede sentir cierto dolor a causa de la técnica. Aunque el efecto estabilizador suele ser sólo transitorio, hay indicios que sugieren que una serie de cardioversiones pueden ser eficaces para mantener el ritmo normal en pacientes jóvenes sanos sin necesidad de administrar medicación antiarrítmica. Se están investigando para el mantenimiento los cardioversores implantables . Fármacos empleados para restaurar el ritmo normal. Los siguientes fármacos se emplean para restablecer el ritmo normal: Betabloqueantes intravenosos (como el propranolol) o los bloqueadores de los canales de calcio que se emplean para reducir la frecuencia cardíaca cuando aparece la fibrilación auricular. La digital, un fármaco más antiguo, no se emplea tan a menudo pero está resultando ser muy eficaz en combinación con un betabloqueante. Ninguno de estos fármacos, no obstante, es capaz de convertir en normal un ritmo anormal; no son útiles para el mantenimiento del ritmo cardiaco. Para mantenerlo estable, se emplean los siguientes fármacos: La amiodarona es muy eficaz y se cree que es más inocua que muchos otros fármacos parecidos. Sin embargo, incluso en dosis pequeñas existe una alta incidencia de efectos secundarios, incluyendo trastornos del tiroides, problemas neurológicos, dermatológicos y oculares, y latidos cardiacos anormalmente lentos. Otros fármacos antiarrítmicos son la quinidina, flecainida, procainamida, disopiramida, sotalol, y la propafenona. Los fármacos más recientes incluyen la dofetilida, ibutilida, azimilida, y algunos están resultando ser superiores a los otros más antiguos. Todavía no están disponibles en España. Todos tienden a ser eficaces para recuperar y mantener el ritmo cardiaco normal. Muchos de estos fármacos comportan un aumento de un riesgo pequeño pero significativo de una arritmia grave llamada "Torsades de pointes" y por ello, debería evitarse e personas con ciertos problemas cardiacos. Fármacos anticoagulantes. Después del diagnóstico de fibrilación auricular, los pacientes suelen tomar fármacos para reducir la coagulación de la sangre, normalmente la warfarina o la aspirina. La Warfarina (Aldocumar) es muy eficaz y los médicos calculan que podría evitar unos 40,000 AVC anuales. Comporta un riesgo de sangrado y requiere un control cuidadoso. Aquellos pacientes con especial riesgo de sangrado son los que tienen una historia de abuso de alcohol, enfermedad renal crónica o sangrado gastrointestinal previo. La aspirina es menos eficaz, pero comporta también un riesgo inferior de sangrado; actualmente es el tratamiento preferido para los pacientes más jóvenes y aquellos sin otros factores de riesgo de AVC. Cirugía. En algunos casos difíciles, puede recomendarse la cirugía: La ablación por radiofrecuencia consiste en alterar la comunicación entre las aurículas (las dos cámaras superiores del corazón) y los ventrículos (las dos cámaras inferiores) y en insertar un marcapasos. Puede implantarse un marcapasos justo bajo la piel con electrodos que lleven hasta los ventrículos para aumentar la frecuencia cardiaca en personas con ritmo cardiaco demasiado lento. Una operación más agresiva utiliza cirugía abierta en el tórax, donde se realizan una serie de incisiones en las aurículas. A medida que se curan, el tejido cicatricial evita que circuito anómalo se active. Existe una nueva técnica similar, pero menos invasiva. Tratamiento de la hipertensión arterial Reducir la presión arterial leve o moderada usando un tratamiento farmacológico, principalmente con diuréticos y betabloqueantes, han hecho disminuir el riesgo de AVC en casi un 42%. El tratamiento de la hipertensión es más eficaz si se administra pronto. Por lo general, el tratamiento farmacológico se recomienda aún si la hipertensión leve no responde a los cambios en la dieta y en el estilo de vida en unos tres o seis meses. Los pacientes hipertensos que dejan el tratamiento farmacológico, aumentan en gran medida el riesgo de engrosamiento del corazón (hipertrofia cardiaca) y siguen corriendo el riesgo de AVC incluso después de controlar la presión arterial. . Uso de estatinas Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa que controlan el colesterol, comúnmente llamadas estatinas, como lovastatina (Mevacor; Mevasterol), pravastatina ( Liplat), y simvastatina (Zocor, Colemin, Pantok), reducen el riesgo de AVC. Las estatinas elevan los niveles de HDL (el llamado colesterol bueno) y ayudan a abrir arterias. Según un estudio de 1999, la lovastatina era muy eficaz para retrasar la progresión de la aterosclerosis en la arteria carótida tanto en mujeres como en hombres. La regresión de la enfermedad en mujeres era mayor cuando tomaban una combinación de warfarina y lovastatina mientras que los hombres lograron la mejor protección con sólo la lovastatina. Prevención quirúrgica de ACV hemorrágicos Ante la detección de un aneurisma no roto, se deben valorar cuidadosamente todas las opciones médicas, incluyendo la reparación quirúrgica. [Ver ¿Cuáles son los tratamientos quirúrgicos para los AVC ?, más adelante]. Los aneurismas no rotos se producen en un 1-6% de la población general y existe cierta polémica sobre cuándo operar y a qué pacientes. En general, la decisión depende del tamaño del aneurisma, pero sigue existiendo la incertidumbre: Un estudio indicó que en pacientes con aneurismas más pequeños de 10 mm el riesgo de la ruptura fue sólo de un.05% por año (que es mucho mayor el los riesgos por cirugía). Incluso las personas con historia de hemorragia subaracnoidea tenían solo un 0.5% de riesgo anual de recurrencia cuando los aneurismas eran así de pequeños. Para los aneurismas entre 10 y 25 mm, el riesgo de ruptura era aún bastante bajo, levemente inferior a 1 por ciento por año en ambos grupos. Los aneurismas superiores a 25 mm tenían solo un 6% de probabilidades de ruptura al cabo de un año. A menudo los aneurismas pueden causar síntomas, incluso si no se rompen. Los pacientes deberían hablar cuidadosamente con su médico de los factores especiales de riesgo. Los individuos con malformaciones arteriovenosa, un trastorno causado por asociaciones anormales entre las arterias y las venas, deberían seguir seguimiento por el médico para controlar la aparición de un aneurisma.

¿Cómo se diagnostican los accidentes cerebrovasculares y los accidentes isquémicos transitorios? Diagnóstico de los ataques isquémicos transitorios y determinación del riesgo de embolia En personas que han sufrido un TIA o pequeñas embolias, es importante determinar el origen de estos ataques para poder prevenir una embolia mayor. Para ello, suelen realizarse siempre un hemograma completo, una radiografía torácica y un electrocardiograma. Exploración de la arteria carótida. Se suele examinar primero la arteria carótida para determinar si se ha producido un estrechamiento importante. Si es así, el paciente corre peligro de sufrir una embolia mayor. (El engrosamiento de la arteria carótida también está resultando ser un indicador valioso de los riesgos a largo plazo tanto para el ACV, como la enfermedad cardiaca y la tasa de mortalidad en general). El médico puede usar una serie de opciones para determinar el engrosamiento de la arteria: Una pista de arteria colapsada es un "soplo". Se trata de un sonido sibilante producido por la turbulencia del flujo sanguíneo en la arteria estrechada. Este soplo puede oirlo el médico utilizando un estetoscopio. En algunas ocasiones, incluso el paciente puede escuchar este sonido. La presencia de un soplo, sin embargo, no necesariamente es un signo de un AVC inminente, ni tampoco su ausencia indica que la arteria no esté colapsada. Una radiografía de la carótida es una herramienta muy útil para medir el ancho de la arteria. En este momento, la radiografía es más útil en personas de edades comprendidas entre los 40 y los 60 años. También puede medirse la presión sanguínea en el ojo. Si se ha reducido el flujo sanguíneo del ojo, se supone que la arteria carótida se ha estrechado de forma importante. Otras técnicas de imagen. Existen otras técnicas de imagen que pueden ser útiles para distinguir pequeños coágulos de otros factores de riesgo del cerebro. El doppler transcraneal es una técnica que mediante ultrasonidos puede identificar pequeños coágulos en cerebro que no producen síntomas pero que hacen que el paciente corra riesgo de TIA y de apoplejía. La resonancia magnética (RM) es una forma precisa de evaluar los vasos sanguíneos y la circulación cerebral. Esta técnica identifica incluso lesiones cerebrales silentes en pacientes ancianos con alteraciones neurológicas pero sin síntomas de ACV, aunque es muy costosa y no se usa de forma rutinaria. Angiografía cerebral. Si las pruebas menos invasivas indican la necesidad de cirugía, puede emplearse la angiografía cerebral. (Este procedimiento puede detectar también aneurismas). Esto requiere la inserción de un catéter en la ingle, que pasa luego a través de las arterias hasta llegar a la base de la arteria carótida. En este punto, se inyecta un contraste y se realizan radiografías para determinar la ubicación y el alcance del estrechamiento, o estenosis, de la arteria. También cabe apuntar que como casi toda exploración médica, conlleva un mayor riesgo en sí de ACV, en especial en ancianos diabéticos. Diágnostico de un ACV Para salvar la vida del paciente, es crucial efectuar un rápido diagnóstico de la presencia y también del tipo de ACV. Lo primero que debe determinarse es si los síntomas indican en realidad una embolia. (Las pruebas simples verbales y físicas pueden permitir a los equipos de emergencias identificar a casi todos los pacientes con un ACV). Las técnicas no invasivas para el diagnóstico de ataques isquémicos transitorios se emplean también para las apoplejías mayores. Determinar el tipo y la causa de un ACV Una vez que se ha determinado la embolia, el siguiente paso importante es determinar tan rápido como sea posible si ésta es hemorrágica o isquémica. Los tratamientos farmacológicos anticoagulantes puede salvar la vida de pacientes con embolia isquémica, pero sólo son eficaces en las primeras tres horas. Además, causan sangrado y pueden ser letales si la causa de la embolia es, en realidad, una hemorragia. Una tomografía computerizada (TAC) realizada de forma precoz diagnostica con exactitud un 95% de las embolias hemorrágicas. Los indicios de que existe un ACV isquémico normalmente aparecen en el TAC al cabo de unos días. (El doppler transcraneal, una técnica con ultrasonidos, puede ser lo suficientemente sensible para poder diferenciar entre una hemorrágica y una isquémica si no se dispone de TAC). · Si el TAC es negativo, pero el médico cree que puede existir un ACV hemorrágico, está indicada hacer una punción lumbar. Si el líquido cefalorraquídeo contiene cantidades significativas de sangre normalmente confirmará un ACV hemorrágico. · Siempre se realiza una evaluación cardiaca usando un electrocardiograma y también suele hacerse un ecocardiograma cuando se sospecha que puede existir una embolia isquémica. Es particularmente útil una técnica exploratoria llamada ecocardiografía transesofágica para determinar las causas del ACV, como la fibrilación auricular, que les llevarán a tratamientos específicos. Debe descartarse la posibilidad de una enfermedad cardíaca subyacente. Análisis sanguíneos Pueden ser también útiles hacer una serie de análisis sanguíneos para predecir el riesgo de un ACV, así como la gravedad y las complicaciones de una embolia existente. Algunos de ellos están investigándose: Algunos análisis sanguíneos se emplean para determinar tiempos de coagulación. Se miden los niveles de azúcar en sangre (hiperglicemia). Los niveles elevados indican un peor pronóstico en el caso de algunos ACV (aunque no las hemorrágicas o las lacunares). Uno de estos análisis en sangre mide el glutamato, un aminoácido. Los niveles elevados indican un ACV grave. La respuesta inflamatoria del cerebro estimula la liberación de ciertos marcadores usados para diagnosticar un accidente cerebrovascular. La proteína C-reactiva, las enzimas llamadas troponinas y los índices elevados de sedimentación globular son también indicadores del proceso inflamatorio y pueden predecir un mayor riesgo de ACV y un peor pronóstico en personas con embolia existente. Los niveles elevados de lipoproteína (a) pueden revelar la posibilidad de un aneurisma no roto, algo que puede confirmarse con una resonancia magnética (RM). ¿Cuáles son los primeros pasos para controlar un ACV? Hasta hace poco, el tratamiento del ACV estaba restringido a realizar un soporte básico vital en el momento del cuadro y la rehabilitación después. Ahora, se están utilizando unos tratamientos cuyos resultados parecer ser muy beneficiosos cuando se administran lo antes posible tras la aparición de la embolia. En ese momento, es clave acudir a un servicio de urgencias y ser diagnosticado lo antes posible: Si parece que una persona con riesgo de un ACV presenta síntomas significativos, se debe llamar a un servicio de urgencias o si es posible acudir lo más rápidamente a un servicio de urgencias hospitaleario. Aunque administrar una aspirina en las 48 horas siguientes puede reducir el riesgo de una embolia recurrente, no se debe tomar antes de que el paciente haya ingresado en el hospital. La aspirina aumenta el riesgo de sangrado en pacientes con ACV hemorrágico y deberían evitarse los fármacos anticoagulantes en pacientes con ACV isquémico. Tan pronto como el paciente ingresa en el hospital, se le efectúan una serie de pruebas diagnósticas, especialmente un TAC, para determinar si la embolia es isquémica o hemorrágica. El paciente recibe tratamiento para mantener las funciones vitales básicas y reducir el estrés, el dolor y el nerviosismo. Es básico controlar la presión arterial y el equilibrio hidroelectrolíctico (niveles de sodio, calcio y potasio en plasma). Si al paciente le diagnostican un ACV hemorrágico, y presenta la presión arterial superior a 200 (sistólica) o de 100 (diastólica) se le administra tratamiento para el control de la presión. (Disminuir rápidamente la presión arterial puede ser peligroso y debe controlarse cuidadosamente). El personal sanitario vigila y monitoriza cuidadosamente si existe un aumento de presión en el cerebro, complicación frecuente de los ACV hemorrágicos. También puede producirse días después de un ACV isquémico. Pueden administrarse una serie de fármacos durante el ACV para reducir este riesgo. Los síntomas precoces de un aumento de la presión intracraneal son somnolencia, confusión, letargo, debilidad y dolor de cabeza. ¿Cuáles son los fármacos empleados como tratamiento en pacientes con accidente cerebrovascular? Fármacos para el tratamiento inicial de un ACV isquémico Trombolíticos. Los fármacos para combatir los trombos, o trombolíticos, normalmente empleados para diluir los coágulos existentes en pacientes que han sufrido un ataque cardiaco, se están empleando ahora para los ACV isquémicos (no hemorrágicos). El fármaco trombolítico estándar usado para la apoplejía es la rt-PA o alteplasa (Actilyse) aunque se están investigando otros. (En este momento, la estreptoquinasa, otro importante fármaco trombolítico, no parece mejorar el pronóstico en pacientes con ACV). Los siguientes pasos son clave antes de administrar estos agentes: Los trombolíticos deben administrarse a las tres horas del ACV (pero no después) para que pueda tener algún efecto. Lamentablemente, la mayoría de pacientes con una embolia llegan al hospital en un plazo mayor de tres horas después del ataque, y por ello no se les puede administrar el tratamiento. (En un estudio, solo seis de cada 214 pacientes cumplen los criterios de tratamiento trombolítico, principalmente debido a los retrasos para obtener ayuda). Antes de administrarse la rt-PA, debe confirmarse mediante una TAC que la embolia no es hemorrágica. La rt-PA conlleva riesgo de sangrado. Ciertos pacientes corren un riesgo mayor de hemorragia tras tomar estos fármacos. Incluyen a pacientes con las siguientes condiciones: tomar aspirinas u otros anticoagulantes, alteraciones en la coagulación, una historia reciente de úlceras sangrantes y fibrilación auricular. El fármaco puede ser apropiado en más pacientes de lo que se creía inicialmente, incluidos los ancianos y los pacientes hipertensos. Un estudio del 2000 sugirió que el tratamiento trombolítico podía no tener efectos positivos en la capacidad funcional posterior, aunque el estudio era pequeño y se necesitan más investigaciones. Ancrod. El Ancrod es un anticoagulante derivado del veneno de una serpiente que reduce la cantidad de un factor coagulante llamado fibrinógeno. Aunque no es un fármaco anticoagulante, algunos expertos creen que puede ser una posible alternativa a los trombolíticos. Los estudios están indicando menos incapacidad en pacientes que recibieron ancrod a las tres horas del ACV. (Los indices de supervivencia no son mayores que si no se administra el fármaco). Como con todos los agentes anticoagulantes, existe un riesgo ligeramente superior de hemorragia. Agentes anticoagulantes. Los fármacos que impiden la formación de coágulos llamados anticoagulantes se usan a veces para evitar la formación de trombos después de un ACV. (No tienen efectos en los coágulos sanguíneos existentes). Incluyen la aspirina, la warfarina, la heparina, y otros agentes. Los estudios han discrepado sobre si estos son inocuos cuando se administran justo después de un ACV y sobre qué anticoagulantes deberían usarse: La aspirina parece ser eficaz y segura para muchos pacientes con embolia isquémica. El uso precoz de la aspirina está reduciendo los índices de recurrencia de ACV en pacientes de los que se sospecha que puedan padecer una embolia isquémica. (Sin embargo, debería retrasarse la administración de aspirina hasta que se haya descartado ACV hemorrágico o confirmado el uso de trombolíticos). La warfarina diluye la sangre inhibiendo a la vitamina K, suele ser la primera opción para pacientes con fibrilación auricular. Asimismo, los diversos estudios indican que en estos pacientes, en especial los mayores, es mucho más eficaz que la aspirina para prevenir un ACV. También puede demostrar ser el agente preferido cuando la causa de una embolia isquémica no puede ser atribuida a la aterosclerosis carótida. Todos conllevan, no obstante, cierto riesgo de hemorragia. La heparina, otro agente anticoagulante, era el que suponía un mayor riesgo y la aspirina, el de menor riesgo de complicaciones en un estudio de dos años en pacientes que tomaron anticoagulantes estándar. Una forma más reciente de heparina llamada heparina de bajo peso molecular ha sido estudiada para el ACV isquémico, pero no parece ofrecer ninguna ventaja. Fármacos para el ACV hemorrágico Bloqueantes de los canales de calcio. Uno de los peligros más graves y comunes tras un ACV hemorrágico es el espasmo de los vasos sanguíneos cerca del lugar de ruptura, que cierra la llegada de oxígeno hasta el cerebro. El calcio causa la contracción de los músculos lisos de los vasos sanguíneos, y los bloqueadores de los canales de calcio son fármacos que relajan los vasos sanguíneos. Uno de estos fármacos, la nimodipina (Nimotop), ha sido probada en varios ensayos con considerable éxito. El fármaco funciona mejor si se administra en un plazo de seis horas después del ACV. Los bloqueantes de los canales de calcio no son útiles para la embolia isquémica. Irrigación con uroquinasa. Para evitar los espasmos, puede ayudar el introducir catéteres de irrigación y administrar uroquinasa (un agente trombolítico) después de extraer un aneurisma. Fármacos protectores de las células nerviosas Los investigadores trabajan en el desarrollo de medicamentos que puedan retrasar o prevenir el proceso de necrosis celular que sigue a cualquier apoplejía. Muchos fármacos estudiados atacan los aminoácidos excitatorios, como la glicina o el glutamato, que tienen un importante papel en causar daños y destruir las células nerviosas. Algunos agentes investigados que protegen los nervios han incluido la citicolina, tirilazad, aptiganel, y lubeluzol. Se han llevado a cabo pocos estudios hasta la fecha y éstos han sido como mucho modestos. Un interesante estudio con animales indicó que se producía una mejora en los resultados neurológicos con la infusión de vitamina B3 (niacina o nicotinamida). Pero es necesario que siga haciéndose un seguimiento. ¿Cuáles son los tratamientos quirúrgicos para los accidente cerebrovasculares? Tratamiento quirúrgico después de una apoplejía isquémica Endarterectomía carótida como tratamiento para la apoplejía. La endarterectomía carotídea normalmente se practica en personas que ya han sufrido un ACV. [Véase Endarterectomía carotídea, en el apartado Prevención del ACV en este artículo.] Estudios importantes han demostrado que la endarterectomía es mejor que el tratamiento con fármacos a la hora de reducir el riesgo de recidiva de ACV en algunos pacientes, especialmente en aquellos cuyas arterias se han estrechado más de un 70%. En las personas cuya arteria carótida presentaba un estrechamiento menor del 30%, el tratamiento con fármacos resultó más beneficioso. En cuanto al tratamiento de aquellos que se encuentran en una situación intermedia, aún se tiene que investigar más. Los beneficios que proporciona la cirugía a largo plazo también incluyen mejoría en la visión, en el habla, en la facultad de tragar, en el funcionamiento de brazos y piernas, y en la calidad de vida en general. Debe tenerse en cuenta que los estudios que mostraron un mayor beneficio de la cirugía en comparación con el tratamiento con fármacos fueron realizados en hospitales con gran experiencia en tales operaciones. Normalmente, se les aconsejó a los pacientes que esperaran seis semanas tras la aparición del ACV antes de someterse a la intervención, sin embargo los estudios afirman, que una intervención más temprana no conlleva riesgos mayores. Una vez realizada la intervención, el riesgo de ACV incrementa temporalmente. Cualquier persona que elija cualquier intervención incruenta para el diagnóstico, el tratamiento, o la prevención de una apoplejía debe antes asegurarse de que tanto el cirujano como el hospital en el que va a ser ingresado no tiene un historial de más de un 4% de incidencia de apoplejía después de la operación. Angioplastia. Unos pocos hospitales están utilizando técnicas en pacientes que han sufrido un ACV isquémico similares a las angiografías que se practican en casos de angina o ataques cardiacos. Se inserta un catéter extremadamente delgado en una arteria de la ingle y ésta pasa por el sistema circulatorio hasta llegar al área obstruida en el cerebro. El médico diluye el coágulo, o bien hincha un pequeño balón contra las paredes de los vasos sanguíneos para ensancharlos (angioplastia). Esta técnica conlleva cierto riesgo de embolia. Cirugía para ACV hemorrágico Cirugía urgente. La cirugía urgente para el ACV hemorrágico suele consistir en localizar y extraer grandes coágulos sanguíneos. Antes estos procedimientos tenían pocos efectos en la supervivencia. Los avances quirúrgicos actuales están mejorando el pronóstico cuando se practica este tipo de cirugía de forma precoz. Clipaje del aneurisma. Si es posible, la técnica quirúrgica estándar para tratar un aneurisma roto es colocar un clip en medio del cuello del aneurisma, lo que bloquea el sangrado. Suele realizarse en los primeros tres días. Llegar hasta el aneurisma suele ser extremadamente difícil. Se puede emplear el enfriamiento corporal con el fin de enlentecer la circulación, consiguiendo un mayor tiempo para la operación. Se están desarrollando nuevas técnicas quirúrgicas que permiten un acceso rápido al aneurisma al extraer grandes porciones óseas del cráneo. Embolización con catéter. En la técnica denominada embolización con catéter, el neurocirujano o especialista introduce un tubo delgado (catéter) a través de la arteria que llega al aneurisma, a través del cual se pasan materiales para tapar u obstruir el aneurisma. En este procedimiento se emplea un clip muy delgado de platino que se inserta a través del tubo y queda colocado en el interior del aneurisma. Una carga eléctrica se hace pasar a través del clip para formar coágulos sanguíneos. En este caso, los coágulos de sangre benefician al paciente, ya que se utiliza el clip como armazón y el aneurisma queda sellado. En pequeños ensayos clínicos en los que se utiliza un clip, sólo el 3.7% de los pacientes sufrieron un segundo ACV después de siete meses comparado con la tasa habitual de re-ruptura del 30 al 40%. El clipaje de los aneurismas parece obtener buenos resultados pero la embolización es menos invasiva y puede ir mejor en pacientes seleccionados. Se necesita un mayor número de estudios comparativos. ¿En qué consiste la recuperación de un accidente cerebrovascular? Reducir los factores de riesgo de recurrencia de ACV Los mismos principios usados para prevenir una embolia y para tratar ataques isquémicos transitorios sirven para prevenir un segundo ACV. [Véase Prevención del ACV]. Por regla general, a aquellas personas que han sufrido un ACV isquémico, se les prescribe aspirina, warfarina, o ambos fármacos. Si el primer médico que trata al paciente después de una apoplejía es un neurólogo, y no cualquier otro tipo de especialista o doctor de cabecera, la oportunidad de supervivencia aumenta considerablemente. (Se puede dar una excepción en personas que sufren Fibrilación Auricular; una investigación modesta indicaba que, en estos pacientes, los servicios médicos generales eran más beneficiosos que el servicio de atención proporcionado por un neurólogo. Se requieren más estudios). En cualquier caso, los pacientes o sus familiares deberían solicitar siempre el mejor cuidado posible durante este primer periodo tan importante. El hecho de ser tratado desde un buen principio en una unidad de apoplejía en vez de en un quirófano corriente influye en la consecución de una calidad de vida a largo plazo. Complicaciones no neurológicas tras una apoplejía Además de los problemas causados por daños neurológicos, los pacientes que han sufrido un ACV corren también el riesgo de padecer otros problemas graves que reducen las probabilidades de supervivencia. Entre estos se incluyen coágulos sanguíneos en las piernas (trombosis en las venas profundas), embolismo pulmonar, neumonía y una infección extendida. Los pacientes que han sufrido una embolia también tienen riesgo de problemas cardíacos, así como de infecciones de las vías urinarias, las cuales son muy comunes. Candidatos para la rehabilitación En general, el 90% de los supervivientes de un ACV experimentan diferentes niveles de mejora tras la rehabilitación. Actualmente desde los hospitales se suele remitir a las personas de la tercera edad que han sufrido un ACV a una residencia de ancianos, o al domicilio familiar. En ambos caso, sería muy importante probar en primer lugar, un intento de rehabilitación. Un estudio demostró que la posibilidad de volver a casa de estos pacientes era tres veces mayor cuando acudían a unidades de rehabilitación y no a residencias de ancianos. Sin embargo, no todos los pacientes necesitan o se benefician de la rehabilitación rutinaria: Si el ACV es grave, un ejercicio físico excesivo no será de ayuda Si el ACV es leve, los pacientes mejoran por sí mismos. Ciertos factores positivos pueden ayudar a predecir quiénes son buenos candidatos para la rehabilitación: El paciente debe ser capaz de estar sentado durante al menos una hora. Los pacientes deben ser capaces de aprender y estar conscientes. La espasticidad puede ser un buen signo, ya que indica una acción nerviosa activa. Los pacientes que pueden mover los hombros o los dedos durante las tres primeras semanas después de haber sufrido una apoplejía tienen más posibilidades de recuperar el movimiento de las manos que aquellos que no presentan movilidad alguna. Sin embargo, la habilidad de sentir una ligera presión en la mano afectada no tiene nada que ver con una posible recuperación del movimiento de las manos. Los familiares o amigos cercanos deberían participar en el proceso de rehabilitación. La disfagia (incapacidad de tragar) se asocia con un índice de mortalidad elevado, posiblemente debido a un aumento de riesgo de infección y malnutrición. (Los pacientes con disfagia que se alimentan mediante un tubo en el estómago pueden mejorar más que aquellos que lo hacen a través de una sonda insertada por la nariz). Incontinencia Incapacidad de después de un ACV de reconocer sonidos no verbales que se producen después de producirse tras una embolia. Una escasa capacidad para apretar la mano que está todavía presente después de tres semanas indica problemas graves. Factores que no descartan la rehabilitación Aproximadamente el 30% de los pacientes sufren de afasia (problemas en el habla), lo cual es desalentador. Esta incapacidad no altera necesariamente la capacidad de pensar. Aunque la confusión es común entre las personas que han sufrido un ACV, es muy posible que puedan recuperarse parcial o incluso completamente. Consideraciones sobre la rehabilitación La fisioterapia debería iniciarse tan pronto como el paciente esté estable, y si fuera posible dos días después del ACV. Algunos pacientes experimentan una mejora más rápida en los primeros días, y muchos de ellos siguen mejorando en los siguientes seis meses o más. Como el ACV afecta a diferentes partes del cerebro, las diferentes opciones específicas de rehabilitación varían en gran medida en función de cada paciente: Una opción es la que se basa en entrenar músculos diferentes para sustituir aquellos que han sido alterados debido a la lesión de las neuronas. En un estudio limitado, pero importante, del año 2000, 13 pacientes con ACV que habían tenido parálisis del lado derecho, fueron sometidos a una inmovilización del brazo no paralizado, con lo que eran forzados a usar su brazo paralizado. Once de estos pacientes experimentaron mejoría en sus brazos. El hemisferio cerebral afectado de estos pacientes también pareció volverse más activo. Son necesarios más estudios para confirmarlo. El ejercicio físico relacionado con la minusvalía provocada por el ACV es, en cualquier caso, importante y puede ayudar a reparar el cerebro. Mientras progresa, el fisioterapeuta del paciente debe usar y estimular a la comunicación no verbal, como con signos, expresiones faciales, y lápiz y papel. Aprender y usar el alfabeto de signos puede ser útil tanto para comunicarse como para mejorar la destreza de los pequeños movimientos. La fisioterapia combinada con la estimulación eléctrica y las técnicas de biofeedback han resultado beneficiosas en algunos casos. Por ejemplo, la estimulación eléctrica de la garganta puede ayudar a los pacientes con disfagia a recuperarse de la capacidad de deglución más rápida. La estimulación de la muñeca y de los dedos también están siendo prometedores para mejorar las capacidades motoras. Otro tratamiento interesante para pacientes con apoplejía en el hemisferio derecho emplea un prisma especial y sonidos que ayuda al paciente a recobrar la función del hemisferio izquierdo, que sufre descuido cuando el hemisferio derecho está lesionado en un ACV. Tratamiento farmacológico en la rehabilitación El tratamiento farmacológico puede ayudar a veces a aliviar los efectos específicos del ACV: El dantrolene, el baclofeno, y las inyecciones de la toxina botulínica han mostrado resultados prometedores para aliviar la espasticidad. En un pequeño estudio, el fármaco bromocriptina (Parlodel), normalmente usado para la enfermedad de Parkinson, mostró ser útil en pacientes con graves problemas de habla, ya que mejoraba su capacidad para pronunciar palabras polisílabas y formar oraciones. Algunos pacientes experimentan hipo intratable, que puede ser muy grave. Entre los fármacos empleados para este problemas se encuentran la clorpromazina o el baclofeno. Un estudio indicó que el metilfenidato (Ritalin), fármaco usado para el trastorno por déficit de atención, podría ayudar a que los pacientes se recuperaran después de un ACV. El uso de esta anfetamina puede ayudar a mejorar las capacidades motoras cuando se combina con la fisioterapia. Ciertos fármacos administrados comúnmente para trastornos relacionados con los ACV pueden, en realidad, retrasar la recuperación. Entre éstos se incluyen los empleados para la presión arterial alta, como la clonidina y el prazosin, fármacos anticomiciales, antipsicóticos como el haloperidol, y las benzodiazepinas, que son los fármacos ansiolíticos más comunes. Controlar las consecuencias emocionales Estado emocional de los pacientes. La depresión es muy común tras un ACV, tanto como resultado directo como indirecto de una embolia. Los ACV que afectan al hemisferio derecho del cerebro aumentan especialmente el riesgo de depresión. Los pacientes pueden sufrir ciertamente una depresión debido a los grandes cambios en su autonomía y calidad de vida. Un peculiar trastorno inducido por la embolia, conocido como labilidad emocional neurológica o llanto post-ACV, es un trastorno neurológico y no psicológico. Si la depresión es prolongada, puede alterar la recuperación. Un estudio mostró que las personas que sufrieron ACV y depresión tenían tres veces más posibilidades de muerte en un plazo de diez años que aquellos con ACV que no estaban deprimidos. Existe un riesgo significativo de suicido en pacientes con ACV, especialmente en mujeres y en personas menores de 60 años. Los antidepresivos, especialmente la fluoxetina (Prozac) y fármacos similares llamados ISRS, son beneficiosos para aliviar la tristeza postapoplejía y para mejorar la recuperación en general y el estado de ánimo en especial en pacientes con depresión. Algunos médicos recomiendan también otros fármacos llamados antidepresivos tricíclicos, incluyendo la amitriptilina (Mutabase, Deprelio) y la nortriptilina. En un estudio del 2000 otro tricíclico, la nortriptilina no sólo mejoró el estado de ánimo, sino que tuvo también efectos positivos en el funcionamiento mental, indicando tal vez que puede haber alguna demencia asociada con la apoplejía puede ser debida a la depresión. Los tricíclicos puede ser también útiles para la labilidad neurológica. El trastorno de ansiedad es también común e incapacitante. Algunos trabajos, de hecho, indican que muchos pacientes sufren sentimientos idénticos a los del síndrome de estrés post-traumático. Los dos trastornos suelen solaparse, pero los tratamientos farmacológicos para cada uno difieren. Debe señalarse que muchos fármacos para trastornos psicológicos afectan al sistema nervioso central y pueden, en realidad, retrasar la rehabilitación. La ayuda profesional experimentada es necesaria para determinar los tratamientos más eficaces y seguros. Estado emocional del cuidador. El estado emocional del cuidador es fundamental. Los pacientes empeoran cuando sus cuidadores se sienten deprimidos y no saben nada acerca de lo qué es una embolia y cuando la vida familiar se altera. En un estudio realizado, más de la mitad de los cuidadores se sentían deprimidos, especialmente si las víctimas de apoplejía presentaban demencia o un comportamiento anormal. Tratamientos en investigación Una nueva técnica que se está investigando consiste en trasplantar células nerviosas creadas en el laboratorio en el cerebro de pacientes con ACV para mejorar las habilidades motoras y del habla. Seis de doce pacientes que habían sufrido ACV en años pasados (en vez de en días), y que recibieron estas células parecieron mejorar sus habilidades motoras, aunque el estudio llevado a cabo en el 2000 era demasiado pequeño como para ser definitivo.