La fiebre del dengue y dengue hemorrágico (DH) son enfermedades febriles agudas, transmisibles en los trópicos, en África y en Sudamérica, aunque en estos últimos tiempos se esta dando en Europa y Norteamérica. Causadas por cuatro virus (DEN-1, DEN-2, DEN-3 ó DEN-4) estrechamente relacionados con los serotipos del género Flavivirus, de la familia Flaviviridae.[1] También conocida como fiebre rompe-huesos o quebrantahuesos (la quebradora en Nicaragua y otros países centroamericanos) —caracterizada por fiebre y dolor intenso en las articulaciones y músculos, inflamación de los ganglios linfáticos y erupción ocasional de la piel—, posee una extensión geográfica similar a la de la malaria, pero a diferencia de ésta, el dengue se encuentra a menudo en zonas urbanas de los países tropicales, incluyendo Singapur, Taiwán, Indonesia, India, Brasil, Venezuela, Paraguay, noreste de Argentina y Bolivia entre otros. Cada serotipo es bastante diferente, por lo que no existe protección y las epidemias causadas por múltiples serotipos pueden ocurrir. El dengue se transmite a los humanos por el mosquito Aedes aegypti, el cual es el principal vector de la enfermedad en el hemisferio occidental, aunque también es transmitido por el Aedes albopictus, no siendo posible el contagio directo de una persona a otra
Síntomas
Esta enfermedad infecciosa se manifiesta por un inicio repentino de fiebre —que puede durar de 3 a 5 días, aunque rara vez persiste por más de una semana—, dolores de cabeza, musculares y en las articulaciones (artralgias y mialgias, dolores por los que el dengue es conocido como la quebradora, fiebre rompe-huesos, fiebre quebrantahuesos o enfermedad rompe-huesos) y erupciones en la piel. El dengue se caracteriza por erupción de color rojo brillante llamada petequia —suele aparecer, en primer lugar, en las extremidades inferiores y el tórax de los pacientes, de donde se extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo. También puede presentarse gastritis con una combinación de dolor abdominal, y en casos presenta estreñimiento, pudiendo llegar a complicaciones renales, hepáticas o edema de bazo, náusea con sensación de sabor amargo y percepción distorsionada del sabor de los alimentos, vómitos y diarrea y en algunos casos se da el sangrado de nariz o encías.
Algunos casos desarrollan síntomas mucho más leves que pueden, cuando no se presente la erupción, ser diagnosticados como gripe u otras infecciones virales. Así, los turistas de las zonas tropicales pueden transmitir el dengue en sus países de origen, al no haber sido correctamente diagnosticados en el apogeo de su enfermedad. Los pacientes con dengue pueden transmitir la infección sólo a través de mosquitos o productos derivados de la sangre y sólo mientras se encuentren todavía febriles.
El dengue clásico dura alrededor de 6 a 7 días, con un pequeño síntoma de fiebre en el momento del final de la enfermedad (el llamado "patrón bifásico"
. Clínicamente, la recuperación suele acompañarse de fatiga, linfadenopatía y leucopenia con linfocitosis relativa. El recuento de plaquetas bajará hasta que la temperatura del paciente sea normal. En algunos casos, se observan trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas por mm3) e incremento de las aminotransferasas.
Los casos de dengue hemorrágico muestran mayor fiebre acompañada de fenómenos hemorrágicos, trombocitopenia y hemoconcentración. En una pequeña proporción de casos se experimenta el síndrome de shock por dengue (SSD) que tiene una alta tasa de mortalidad.
Diagnóstico
El diagnóstico de dengue, por lo general, se realiza clínicamente. La característica clásica es fiebre alta sin indicio alguno de infección previa, así como una erupción con petequias, relativamente leucopenia y trombocitopenia. Existen también diversas pruebas en sangre para determinar si el paciente es portador del virus o presenta los anticuerpos generados por él.
La definición de la OMS de la fiebre hemorrágica de dengue ha estado en uso desde 1975. Los cuatro criterios necesarios para diagnosticar la enfermedad son:[3]
Fiebre
Tendencia hemorrágica (prueba de torniquete positiva, hematomas espontáneas, sangrado de las mucosas, encías, el lugar de la inyección, etc; vómitos de sangre o diarrea sanguinolenta) y trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas por mm3 o también estimado como menos de 3 plaquetas por cada campo de alta resolución en la observación microscópica).
Prueba de fugas de plasma (hematocrito más de 20% superior a lo previsto o caída de hematocrito del 20%, o más, del valor inicial, después de la infusión de líquidos por vía endovenosa, debido a derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia).
Síndrome de shock por dengue (SSD), que se define como el dengue hemorrágico, más:
Débil pulso acelerado,
Reducción de la presión del pulso (menos de 20 mm Hg) o,
Frío, piel húmeda y agitación.
Como estudios complementarios, la serología y la RCP (Reacción en cadena de la polimerasa) suelen ser usados para confirmar el diagnóstico del dengue.
Tratamiento
No hay un medicamento específico para tratar la infección del dengue. La base del tratamiento para esta enfermedad es la terapia de apoyo. El aumento de la ingesta de líquidos orales se recomienda para prevenir la deshidratación. Para aliviar el dolor y la fiebre es muy importante evitar la aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteroides, ya que estos medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus efectos anticoagulantes[4] , en su lugar los pacientes deben tomar paracetamol (acetaminofén), aunque éste es sólo un paliativo.
Existen evidencias de que los pacientes con síntomas febriles que presuman el dengue no deben ser expuestos a cambios de temperatura por contacto (agua u otros), porque se determinó que el efecto exacerba los signos de la enfermedad, poniendo en duda la aplicación de medios físicos en estos casos.
La suplementación con líquidos intravenosos puede llegar a ser necesaria para prevenir la deshidratación y la importante concentración de la sangre si el paciente es incapaz de mantener la ingesta oral. Una transfusión de plaquetas está indicada en casos raros, si el nivel de plaquetas disminuye significativamente (por debajo de 20.000) ó si hay hemorragia significativa.
La presencia de melena puede indicar hemorragia digestiva interna, que requiere de plaquetas y/o de la transfusión de glóbulos rojos. Nuevas pruebas sugieren que el ácido micofenólico y la ribavirina inhiben la replicación del virus.[5]
¿Cómo prevenir su transmisión?
La única forma de prevención es impedir la presencia del mosquito transmisor en las viviendas y en su entorno. Para eliminar todos los posibles criaderos del mosquito es necesario:
· Evitar tener dentro y fuera de la casa recipientes que contengan agua estancada limpia.
· Desechar los objetos inservibles que estén al aire libre en los que se pueda acumular agua de lluvia (latas, botellas, neumáticos, juguetes, etc.).
· Mantener boca abajo los recipientes que no estén en uso (baldes, frascos, tachos).
· Tapar los recipientes utilizados para almacenar agua (tanques, barriles o toneles).
· Renovar diariamente el agua de floreros, peceras y bebederos de animales.
El mosquito Aedes aegypti:
Larva (dengue) :
- Acuática:prefiere depósitos de agua poco profundos.
- Se mantiene en posición casi vertical en el agua
- Nada con movimiento serpentino
- Sensible a cambios de bruscos en la intensidad de luz: descienden al fondo al ser perturbadas
- Cuerpo liso
- Cabeza mas ancha que larga
- Tórax globoso con dos espinas a cada lado
- Abdomen con 9 segmentos e hileras recta de 7 a 12 escamas en el 8º segmento
- Fitófaga
- 4 estadíos larvales, el 4º puede prolongarse varios meses ante condiciones adversas
- Ciclo: 7 a 14 días, puede ser de sólo 5 días
Pupa:
- Pequeña
- Flota en el agua, tiene paletas natatorias abdominales con un pelo
- Pocos días de duración: 2 a 3.
Adulto:
- Pequeño, de unos 5 milímetros de largo, con detalles morfológicos visibles con lupa de mano o con estereomicroscopio.
- Cuerpo de color oscuro con manchas blancas en su dorso.
- Alas oscuras.
- Antenas filiformes, plumosas en los machos.
- Patas oscuras con fémures y tibias revestidas de escamas claras.
- Abdomen agudo con franjas basales y manchas laterales.
- Machos fitófagos, hembras hematófagas previo a la oviposición (desove).
- Vive alrededor de un mes.
- Se aparean generalmente en el vuelo.
- Lugar de reposo: sitios oscuros, preferentemente en el interior de viviendas (paredes, techos, cortinas y debajo de muebles).
Propagación de la enfermedad:
- La enfermedad se propaga por la picadura de hembras que han adquirido el virus al picar personas infectadas.
- Las hembras son las que pican por ser hematófagas obligadas, es decir necesitan sangre para alimentarse y para que maduren los huevos.
- Pican a la mañana o al caer la tarde y lo hacen en las extremidades inferiores o manos de las personas y animales domésticos.
- Período de incubación de la enfermedad: 5 a 6 días después de la picadura
- Contagio: puede darse desde un día antes de la aparición de los síntomas hasta 5 días después
Síntomas de la enfermedad:
- fiebre
- alta cefalea
- dolor muscular y de las articulaciones
- pérdida del gusto y del apetito
- erupción tipo sarampionosa en pecho y extremidades inferiores nauseas y vómitos
- dolor de estómago intenso y continuo hemorragias nasales, bucales o gingivales
Se considera que es una enfermedad en expansión, fundamentalmente debido a:
- Incremento del turismo y viajes en general, que posibilita que una persona se contagie en un lugar y al volver a su sitio de origen, transporte la enfermedad. En caso de ser picado por el vector, se convertiría en un foco de difusión de la misma.
- Aumento global de la temperatura, lo cual ha incrementado el área potencial del insecto. Existen estudios que relacionan el fenómeno de El Niño con un aumento de la incidencia de la enfermedad.
- Problemas de miseria que condicionan hábitos de higiene, pocas campañas de prevención y menores servicios de salud.
Prevención de la enfermedad:
- desechar todos los objetos inservibles que estén al aire libre y que sean capaces de retener agua.
- mantener boca abajo los recipientes que no estén en uso.
- eliminar todos los recipientes que contengan agua
- despejar canaletas de techos para que corra el agua
- vaciar baldes y otros recipientes que puedan acumular agua
- control químico (uso de insecticidas) y biológico (uso de peces larvívoros para eliminar las larvas del mosquito).
Las acciones individuales, si bien importantes, no son suficientes, sino que es necesario la intervención de toda la población y las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales.
Vacunas:
No existen actualmente, ni otra forma de prevención que eliminar el mosquito.
Ante la presencia de síntomas de la enfermedad:
- Concurrir a un centro asistencial a los efectos de diagnosticar correctamente la enfermedad.
- Hasta la llegada al centro de salud no realizar grandes esfuerzos físicos y mantenerse hidratado.
Medidas de protección de los mosquitos que transmiten del Dengue:
A. Medidas Individuales:
Como los mosquitos pican predominantemente en las mañanas y al atardecer, se debe procurar no permanecer al aire libre en estos horarios, sobre todo en periodos de epidemia, pero si se puede evitar, entonces se indica cumplir con las siguientes recomendaciones:
- Si se halla en áreas donde hay mosquitos se debe usar ropa de tela gruesa, de preferencia camisas de manga larga y pantalones largos.
- Procure que la ropa que utilice sea de colores claros.
- En la piel que no está cubierta por ropa, aplique una cantidad moderada de algún repelente contra insectos.
Existen diversas marcas comerciales de repelentes para insectos, los más recomendados son los que contienen (N, N-dietil-meta-toluamida o N, N-dietil-3-metilbenzamida). La mayoría de los repelentes contienen un químico llamado DEET (dietiltoloamide) en diferentes porcentajes. Por ser tóxico y penetrar al torrente sanguíneo, se recomienda que los repelentes no contengan más de un 35% del principio activo. La cantidad de concentración del insecticida no tiene nada que ver con su efectividad, pero sí con el tiempo en el que dura la acción del repelente, esto quiere decir que si la concentración del repelente es mayor, el tiempo que protege contra la picadura del mosquito es más largo. La elección del repelente en estos casos deberá ser de acuerdo al tiempo que se esté expuesto a la picadura del mosquito.
Control ambiental de la vivienda: Requiere eliminar o controlar los hábitat larvarios donde el mosquito pone sus huevos y se desarrollan los mosquitos inmaduros. Algunas de las medidas de control ambiental son:
1. Ordenar los recipientes que puedan acumular agua; colocarlos boca abajo, o colocarles una tapa.
2. Realizar perforaciones en la base de las macetas para el drenaje del agua.
3. Revisar todas las áreas, jardín o cualquier espacio abierto de la vivienda, evitando que por su forma, tanto plantas o troncos, se conviertan en recipientes de agua de lluvia.
4. Si hay floreros dentro o fuera de la casa, se debecambiar el agua cada tres días.
5. Se debe constatar si en los recipientes donde hay agua estancada existen larvas. Si se detectan, hay que eliminarlas, procediendo de la siguiente manera:
a. Lavar y cepillar fuertemente una vez a la semana los recipientes en donde se almacena agua: cubos, palanganas, tanques, etc.
b. Taparlos sin dejar pequeñas aberturas para evitar que los mosquitos entren a dejar sus huevos.
c. Se pueden criar peces en los depósitos donde el agua se acumula, para que se alimenten de las larvas.
6. Cortar o podar periódicamente el pasto del jardín.
7. Colocar el larvicida recomendado por la Secretaría de Salud en los recipientes donde se acumule agua.
8. Destruir los desechos que puedan servir de criaderos (triturar los cascarones de huevos, perforar latas vacías, enterrar llantas).
B. Medidas del grupo familiar:
- En áreas donde hay mosquitos se deben tener mosquiteros en todas las puertas y ventanas
- Revisar que los mosquiteros se encuentren en buenas condiciones para evitar la entrada de insectos a la vivienda. Aquí también se incluyen las medidas de eliminación de posibles criaderos en el hogar.
- Es importante revisar los interiores de la casa sin olvidar verificar el techo, garaje, patio y jardín ya que en todos estos lugares pueden existir recipientes.
- Permitir que el personal sanitario entren a verificar las viviendas para evaluar la existencia criaderos potenciales y atender las recomendaciones específicas de acuerdo a su vivienda.
- No arrojar basura en la calle, ya que en ésta se puede estancar el agua de lluvia y servir para que el mosquito ponga ahí sus huevos, favoreciendo la presencia de los mosquitos cerca de su hogar.
C. Medidas de forma comunitaria:
Uno de los primeros pasos en lograr la participación de la comunidad es cerciorarse de que sus miembros esten informados de los conceptos básicos sobre la enfermedad del dengue y las características del mosquito vector, como por ejemplo:
- Dónde pone el Aedes aegypti sus huevos.
- El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos.
- Información general sobre la transmisión del dengue, sus síntomas, cómo se diagnostica y su tratamiento.
- No debe suministrarse aspirina, ya que este medicamento disminuye la capacidad de coagulación de la sangre.
