Cuando era residente de matrona, el hecho de hacer un tacto vaginal a una mujer y acertar con el borramiento o la dilatación del cérvix, me producía un estrés enorme, pero ya no tanto por el mero hecho en sí de saber con cuántos centímetros de dilatación estaba la mujer, que también, más bien era acertar para marcarme un punto y no decepcionar a la matrona que me evaluaba.
En el primer tacto vaginal que hice, evidentemente no sabía ni lo que estaba tocando y por supuesto que no averigüé de cuántos centímetros estaba la mujer ni nada de nada.
De todas formas, lo que hice fue medirme los dedos con una cinta métrica y mis dedos índice y corazón miden exactamente 1 cm de ancho cada uno; así que cuando hiciese un tacto y me preguntasen con cuántos centímetros de dilatación veía a la mujer, contestaría: si me cabe un solo dedo en el cérvix, 1 cm; si me caben 2 dedos, 2 cm; un poquito más de dos dedos, 3 cm. El problema empezaba a partir de ahí, porque ya no podría meter 3 dedos, así que abriendo mis dedos índice y corazón como una V dentro del cuello, tendría que calcular a ojo más o menos los 4cm, 5cm, etc… Los 9 cm y 10 cm, era fácil también, sólo se ve un poquito del cuello por un lado y no se ve nada más que la cabeza, respectivamente.
¿Parece relativamente fácil, no? Si todo el mundo se mide los dedos, puede calcular los centímetros de dilatación perfectamente, por lo menos, los primeros centímetros son los que menos duda ofrecen. Pues no, “de todo hay en la viña del Señor”. Los que tenían dedos grandes y anchos, metían sus dos “deditos“ y se quedaban tan panchos diciendo 2 cm, y yo pensaba “pues menudos 2 cm, éste es de los rácanos”; y luego estaba el grupo de los generosos, que donde había 2 cm vieron 3 o 4 cm. Éste era menos abundante por supuesto, porque entendí que decir menos centímetros de los que veías, en realidad era una estrategia muy hábil por si más de una persona exploraba a la misma mujer y así no “quedar mal”. La dilatación del cuello o se estanca o siempre va a más, pero ningún cuello se cierra, así que era más prudente decir menos centímetros de dilatación por si alguien era menos “generoso” que tú y de repente un cuello que avanzaba en la dilatación “se cerraba”…
Respecto al borramiento la cosa era un pelín más complicada, porque se supone que los cérvix miden de media unos 3 cm de largo. Al principio, a modo de aprendizaje, todo el mundo te enseñaba el dedo y te decía: “si desde que tocas la cabecita del bebé hasta que notas el final del cuello lo notas por aquí, está formado; si lo notas por aquí, borrado la mitad; si lo notas por aquí, borrado un 80% y si sólo notas un redondel finito, borrado el 100%”. Cuál fue mi sorpresa al medirme el dedo… que 3 cm es poco más de una yema de dedo! y el concepto de 3 cm más generalizado era casi el dedo entero. De todas formas, una matrona formada en Inglaterra me dijo una vez: “mira, no te preocupes con el tema del borramiento ni te obsesiones, donde yo me formé no se utilizaban porcentajes, o era totalmente borrado, parcialmente borrado o formado, sólo esas tres posibilidades”. Nunca dejará de asombrarme lo relativo que es todo…
Así que mi conclusión, tras muchos tactos sin acertar, es que la medición del borramiento y la dilatación del cuello tiene tantas variedades como personas en este mundo. Algo tan objetivo como los centímetros, la obstetricia se los lleva al paraíso de la subjetividad.
Pero la conclusión más importante a la que llegué fue que no importa si un profesional ve a una mujer con 5 cm y otro con 6, que una mujer tenga el cuello borrado un 70% y otro lo vea con el 80%, etc. ¿Acaso creen realmente que hay tanta diferencia entre un 70% y un 80% como para tenerlo en cuenta?
Lo importante es saber distinguir entre un cuello que nos pueda indicar que la mujer está de parto o no, es decir, la diferencia entre 1 cm y 4 cm; y entre 1 y 4 pensaremos que se está poniendo de parto y le quedará cada vez menos, pero da igual que la veamos con 1,5 cm o con 2 cm… NO está de parto. Es la diferencia entre recomendarle a una mujer que vuelva para su casa porque todavía no está de parto o ingresarla porque sí lo está, o lo peor que puede pasar… ingresarla sin estar de parto y que al final haya que inducírselo porque no hay manera de que arranque la cosa (claro, tendría que haberse ido para su casa, porque NO estaba de parto).
Además los tactos vaginales los debe hacer la misma persona, o por lo menos procurarlo, para valorar el progreso del borramiento y la dilatación, cuando la diferencia entre decir una cosa u otra, supone por ejemplo, un progreso normal del parto o diagnosticar un parto estacionado, con la consecuente cesárea.
Saber distinguir entre un cuello muy formado o bastante borrado, porque la diferencia está entre indicar una inducción por rotura prematura de membranas (cérvix borrado menos del 50%, o lo que es lo mismo, formado) y dejar a una mujer que su parto evolucione espontáneamente (cérvix borrado más del 50%). Hago un inciso, no en todos los hospitales inducen el parto a las mujeres con bolsa rota, sólo en algunos y gracias a que cada vez menos.
Y luego, claro está, también es importante hacerse la reina de la estrategia… En muchas ocasiones, decir que una mujer estaba en completa, era sentenciarla a parir en 3 horas, apenas transcurridas las mismas, empezaban a revolotear los ginesaurios todos apurados porque se había cumplido el plazo y el parto tenía que terminar. Daba igual que aquella mujer necesitase más tiempo, que el registro cardiotocográfico fuera favorable, que las últimas recomendaciones en primíparas y con epidural es que se espere 4 horas, etc. Los ginesaurios daban rienda suelta a las practisaurias como dirigir los pujos, en perneras por supuesto, distensión del periné con los dedos de las manos, tacto vaginal por aquí y por allá, episiotomía, maniobra de Kristeller… y mejor no sigo contando.
Resultado… al final, en lugar de decir completa, misteriosamente te confundías o no lo tenías claro, y decías 8 o 9 cm, y le regalabas a esa mujer un par de horitas de tranquilidad, sin apurar los pujos ni el parto ni al bebé, porque si hay algo necesario en esta profesión, es la PACIENCIA.
Pero la mayor sorpresa y lo que hizo que finalmente dejase de creer en esta ciencia de los tactos vaginales, y me transformase en una “matrona mística” (entiéndase el tono sarcástico), fue enterarme de que no son necesarios en la mayoría de los casos. Me explico: acudí a un curso de formación para asistir partos en domicilio, y la matrona que lo impartía nos explicó que si observas el comportamiento de una mujer de parto, sus gemidos, las posturas que adopta, su mirada y le añades una pizca de instinto profesional, se sabe perfectamente si una mujer está en dilatación completa. También nos contó, que en la mayoría de los partos que ella asistió, nunca necesitó realizar un tacto vaginal, ni al principio ni al final.
Hay determinadas situaciones en la que, por supuesto, los tactos vaginales son necesarios, pero la decisión que lleva a un profesional a hacer un tacto, debe ser por una buena praxis y por su instinto, de que algo no va bien y por eso hay que comprobar qué está pasando. En esos casos se hacen con un motivo justificado.
Esto me hizo reflexionar ¿Y por qué en los hospitales nos hartamos de hacer tactos vaginales?
Desde luego, el primer tacto vaginal lo hacemos para decidir si la mujer está de parto o no. Es la llave de entrada al paritorio… No hay mujer que acuda por contracciones que se libre de ello.
¿Y qué pasa en casa? ¿Por qué no se hace? Porque las mujeres que deciden parir en casa, no necesitan “la llave”, no necesitan saber si tienen 1 o 3 cm de dilatación, saben que tienen contracciones, que cada vez son más intensas y dolorosas, cada vez más regulares; escuchan su cuerpo, se dejan llevar por su instinto y confían en el proceso natural del parto. No necesitan pistoletazo de salida, saben que el parto es una carrera de fondo y ya llegarán a la meta cuando tengan que llegar.
Así que los tiempos en los que me preocupaba el hecho de tener las manos muy pequeñitas y los dedos muy cortos, y me costase horrores llegar a un cuello, pasaron a mejor vida. Porque si no llego a un cuello en una mujer que ni siquiera resopla, que no tiene contracciones, pero acude al hospital, lo más probable es que lo haga por miedo, no porque necesite un tacto vaginal doloroso que nos va a decir lo que ya sabemos, es decir, que no está de parto.
Conclusión primera, resolver los miedos y preocupaciones de la mujer.
Conclusión segunda, los tactos no son necesarios para la mujer, lo son para los profesionales que tienen que ajustarse a una rutina de trabajo en los paritorios, para en función de ello, decidir qué hacer.
Así que he hecho muchos tactos innecesarios, pero algo de lo que me puedo sentir orgullosa, es que nunca jamás toqué a una mujer sin presentarme, decirle quién era yo y pedirle permiso para hacerlo. Ninguna mujer me dijo que no, de todas formas, en realidad no debería sentirme orgullosa, porque lo normal es hacer esto, pero claro, no todos…
Yo era un poco “tonta” de residente, porque todo el mundo me decía: “cuantos más tactos hagas mejor, tienes que practicar y ver muchos cuellos, las matronas vemos con los dedos”; pero a mí me hacía sentir fatal por ejemplo, hacerle un tacto a una mujer de parto sin epidural después de que la viera otra persona u dos! Así que dejaba de marcarme un tanto para la evaluación, pero yo me sentía mejor por no hacer algo innecesario para esa mujer.
Recuerdo una guardia en el paritorio, yo me encargaba del 1 y 2, y el ginecólogo de la guardia, que acababa de explorar a la mujer del paritorio 3, se acercó a mí y me dijo:
– Entra en el 3 y explora a la mujer para que veas… es un caso muy interesante.
– Pero si yo llevo el 1 y 2, no la conozco de nada.- Respondí yo.
– Da igual, entra y mírala, es para aprender.
Evidentemente no entré. Algo en mi interior me decía que yo tenía que aprender pero no a costa de la dignidad de la mujeres, como si sólo fueran vaginas en las que meter la mano para aprender. Con situaciones cotidianas como éstas, me di cuenta de que jamás podría encajar en la rutina hospitalaria, de hecho nunca encajé.
Evidentemente hay segunda parte porque no podía faltar la reflexión acerca de los tactos vaginales que se realizan en la consulta de final de gestación. Pero… ¿en qué consiste esta consulta?
La fecha probable de parto se establece en la semana 40, sin embargo se considera normal que el parto tenga lugar entre la semana 37 y la 42. Pero lo cierto es que si el parto se retrasa más allá de la semana 40, se considera una gestación cronológicamente prolongada y por tanto a las mujeres en esta situación se las deriva a la consulta de final de gestación para realizar un control del bienestar fetal.
¿Por qué es necesario un control del bienestar fetal? Porque a medida que un embarazo se prolonga, la función placentaria disminuye y esto implica una reducción progresiva de la oxigenación y nutrición del feto. Es lo que vulgarmente se conoce como “placenta envejecida”.
Y ahora os preguntaréis: si está envejecida la placenta y esto puede afectar al feto ¿por qué no se provoca el parto y se saca a ese bebé ya?
Por una sencilla razón, por que el cálculo de la fecha probable de parto no es una ciencia exacta, solo el 4-5% de los bebés nacen en su fecha, así que esas 2 semanas de supuesto retraso están dentro del límite de lo que se considera un parto normal a término; pero para mayor seguridad, durante ese supuesto retraso, se controla el bienestar fetal para comprobar que efectivamente, el feto esta oxigenándose bien hasta que suceda el parto.
Normalmente, se cita a las mujeres cada 2 o 3 días y antes de que se cumpla la semana 42 de forma exacta, es decir, en la semana 41+4 o 41+5, si no ha tenido lugar el parto, se plantea la inducción del mismo.
¿Y cómo se controla el bienestar fetal? Pues con dos herramientas muy sencillas que nos permiten averiguar una serie de parámetros que son indicativos de bienestar fetal: una ecografía y un registro cardiotocográfico.
Mediante la ecografía se comprueba básicamente la cantidad de liquido amniótico y el flujo sanguíneo a través del cordón umbilical.
Ecografía doppler fetal
El registro cardiotocográfico nos permite visualizar si hay contracciones uterinas y la frecuencia e intensidad de las mismas, además de la frecuencia cardíaca fetal (la ausencia de alteraciones de la misma es un signo de bienestar, sobre todo en relación con las contracciones uterinas que hubiera).
Arriba la frecuencia cardíaca fetal y abajo las contracciones uterinas
Otro signos de bienestar son los movimientos fetales, por eso se pregunta frecuentemente a las mujeres si notan bien los movimientos o patadas del bebé.
Y ahora es cuando os planteo esta pregunta ¿tiene sentido realizar un tacto vaginal en esta consulta? Pues NO y SÍ.
NO tiene sentido realizar un tacto vaginal porque de ninguna manera nos indica si hay bienestar fetal o no, además de lo doloroso e incómodo que pueda resultar dicho tacto, y el riesgo de infección que conlleva (a mayor cantidad de tactos, más riesgo de infección). Encontraréis ginecólogos que justifiquen estos tactos innecesarios diciendo “es para comprobar si ha dilatado algo el cuello”, “es para descartar que se esté poniendo de parto”, “es para estimular contracciones”, etc, etc, etc.
Y si has dilatado 1 centímetro… qué? ¿de qué nos sirve ese dato? No debemos recurrir a un tacto vaginal para obtener una información cuando lo podemos hacer por otro medio, es decir, si por ejemplo una mujer acude a la consulta de final de gestación en la semana 40+4, la ecografía es normal, el registro cardiotocográfico muestra una frecuencia cardíaca fetal normal y alguna contracción uterina (recalco que las contracciones uterinas comienzan en el 3º trimestre del embarazo, de forma esporádica y poco dolorosas, y son normales) ¿creen realmente que es necesario un tacto vaginal? ¿Por qué hay que provocar contracciones de forma artificial estimulando el cérvix? ¿acaso creen que está mujer tiene pinta de estar de parto? Y digo más… si tuviera pinta de estar de parto, pues genial! sigue sin estar justificado el tacto vaginal.
¿veis lo absurdo de esta práctica?
Lo más prudente, lo más natural y lo más fisiológico es dar la oportunidad a una mujer, a su cuerpo y a su bebé, de que se ponga de parto sin intervenciones, y para ello debemos tener algo imprescindible en la obstetricia: PACIENCIA. Por eso consideramos normal ese retraso de 2 semanas y por ello debemos limitar al máximo las intervenciones, sobre todo las innecesarias. En el caso de que se cumplan los plazos y haya que inducir el parto, debemos intentar siempre empezar por la intervención más sencilla o que conlleve menos riesgo, e ir avanzando en la escala de intervenciones si con la anterior no se ha conseguido.
Y ahora viene el SÍ. El tacto vaginal está justificado para realizar la maniobra de Hamilton. Esta maniobra consiste en introducir un dedo en el cuello del útero y mediante un movimiento circular del mismo, despegar la bolsa amniótica del cérvix. Esto provoca la liberación de unas hormonas, las prostaglandinas, que provocan contracciones y aumentan la posibilidad de que se desencadene el parto en las siguientes 48 horas. Muchos estudios científicos señalan que esta maniobra reduce la probabilidad de inducción directa del parto.
El quid de la cuestión de la maniobra de Hamilton, es que está indicada como primera maniobra en la escala de intervenciones previas a la inducción del parto, pero recordando lo mencionado anteriormente, primero debemos dar la oportunidad a una mujer, a su cuerpo y a su bebé, de que se ponga de parto de forma fisiológica. Debemos ESPERAR y ofrecerla en la semana 41+4 como muy pronto (antes no tiene sentido) y por supuesto, previo consentimiento de la mujer (explicando los pros y contras del procedimiento).
Otra de las justificaciones para hacer un tacto vaginal es la comprobación del color del líquido amniótico, como signo de bienestar fetal, mediante una amnioscopia.
La amnioscopia es una técnica que consiste en introducir una especie de cono de plástico a través del cuello uterino para visualizar de forma directa la bolsa amniótica y el color del líquido amniótico. El color normal del líquido es claro y cuando se dice que está “teñido” es porque el bebé se ha hecho caquita.
Cuando el líquido amniótico se tiñe puede ser por dos motivos:
– Porque haya habido pérdida del bienestar fetal (vulgarmente conocida como “sufrimiento fetal”), el bebé realiza una reacción vagal que consiste en bradicardia y relajación intestinal (se hacen caquita), cuyo riesgo es que aspire el líquido lleno de caquita hacia los pulmones, lo que le provocaría problemas respiratorios al nacer. Es el llamado Síndrome de Aspiración Meconial. En estos casos, no cabe duda de que evitar intervenciones que provoquen una pérdida de bienestar fetal, tales como la rotura artificial de la bolsa amniótica como administrar oxitocina sintética, etc. protegen al bebé de una aspiración meconial.
– O porque los bebés a término son bebés maduros y tienen un intestino que funciona ya perfectamente, por lo que es normal que hagan caquita antes de nacer. De todas formas los bebés tragan el líquido amniótico para después expulsarlo por la orina, por lo que en muchos partos sucede que al comienzo del mismo el líquido puede estar ligeramente teñido y se vaya “clareando”.
En cualquier caso, el líquido teñido (cuando es verde claro o un poco más oscuro) no debe ser motivo de preocupación, porque lo que nos indica el bienestar fetal es el registro cardiotocográfico, así como los parámetros anteriormente mencionados. Por lo tanto, la AMNIOSCOPIA es una práctica NO RECOMENDADA por su escasa utilidad. Así se señala en la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL del Ministerio de Sanidad, elaborada en el 2010:
– El meconio no se relaciona con la incidencia de sufrimiento fetal en un alto porcentaje.
– Cuando el meconio está presente, la inducción del parto no fue eficaz en la reducción de la incidencia de sufrimiento fetal.
Como conclusión, lo importante es evitar realizar intervenciones innecesarias o rutinarias sin sentido. Tienen toda la información para poder decir NO.
En el primer tacto vaginal que hice, evidentemente no sabía ni lo que estaba tocando y por supuesto que no averigüé de cuántos centímetros estaba la mujer ni nada de nada.
De todas formas, lo que hice fue medirme los dedos con una cinta métrica y mis dedos índice y corazón miden exactamente 1 cm de ancho cada uno; así que cuando hiciese un tacto y me preguntasen con cuántos centímetros de dilatación veía a la mujer, contestaría: si me cabe un solo dedo en el cérvix, 1 cm; si me caben 2 dedos, 2 cm; un poquito más de dos dedos, 3 cm. El problema empezaba a partir de ahí, porque ya no podría meter 3 dedos, así que abriendo mis dedos índice y corazón como una V dentro del cuello, tendría que calcular a ojo más o menos los 4cm, 5cm, etc… Los 9 cm y 10 cm, era fácil también, sólo se ve un poquito del cuello por un lado y no se ve nada más que la cabeza, respectivamente.
¿Parece relativamente fácil, no? Si todo el mundo se mide los dedos, puede calcular los centímetros de dilatación perfectamente, por lo menos, los primeros centímetros son los que menos duda ofrecen. Pues no, “de todo hay en la viña del Señor”. Los que tenían dedos grandes y anchos, metían sus dos “deditos“ y se quedaban tan panchos diciendo 2 cm, y yo pensaba “pues menudos 2 cm, éste es de los rácanos”; y luego estaba el grupo de los generosos, que donde había 2 cm vieron 3 o 4 cm. Éste era menos abundante por supuesto, porque entendí que decir menos centímetros de los que veías, en realidad era una estrategia muy hábil por si más de una persona exploraba a la misma mujer y así no “quedar mal”. La dilatación del cuello o se estanca o siempre va a más, pero ningún cuello se cierra, así que era más prudente decir menos centímetros de dilatación por si alguien era menos “generoso” que tú y de repente un cuello que avanzaba en la dilatación “se cerraba”…
Respecto al borramiento la cosa era un pelín más complicada, porque se supone que los cérvix miden de media unos 3 cm de largo. Al principio, a modo de aprendizaje, todo el mundo te enseñaba el dedo y te decía: “si desde que tocas la cabecita del bebé hasta que notas el final del cuello lo notas por aquí, está formado; si lo notas por aquí, borrado la mitad; si lo notas por aquí, borrado un 80% y si sólo notas un redondel finito, borrado el 100%”. Cuál fue mi sorpresa al medirme el dedo… que 3 cm es poco más de una yema de dedo! y el concepto de 3 cm más generalizado era casi el dedo entero. De todas formas, una matrona formada en Inglaterra me dijo una vez: “mira, no te preocupes con el tema del borramiento ni te obsesiones, donde yo me formé no se utilizaban porcentajes, o era totalmente borrado, parcialmente borrado o formado, sólo esas tres posibilidades”. Nunca dejará de asombrarme lo relativo que es todo…
Así que mi conclusión, tras muchos tactos sin acertar, es que la medición del borramiento y la dilatación del cuello tiene tantas variedades como personas en este mundo. Algo tan objetivo como los centímetros, la obstetricia se los lleva al paraíso de la subjetividad.
Pero la conclusión más importante a la que llegué fue que no importa si un profesional ve a una mujer con 5 cm y otro con 6, que una mujer tenga el cuello borrado un 70% y otro lo vea con el 80%, etc. ¿Acaso creen realmente que hay tanta diferencia entre un 70% y un 80% como para tenerlo en cuenta?
Lo importante es saber distinguir entre un cuello que nos pueda indicar que la mujer está de parto o no, es decir, la diferencia entre 1 cm y 4 cm; y entre 1 y 4 pensaremos que se está poniendo de parto y le quedará cada vez menos, pero da igual que la veamos con 1,5 cm o con 2 cm… NO está de parto. Es la diferencia entre recomendarle a una mujer que vuelva para su casa porque todavía no está de parto o ingresarla porque sí lo está, o lo peor que puede pasar… ingresarla sin estar de parto y que al final haya que inducírselo porque no hay manera de que arranque la cosa (claro, tendría que haberse ido para su casa, porque NO estaba de parto).
Además los tactos vaginales los debe hacer la misma persona, o por lo menos procurarlo, para valorar el progreso del borramiento y la dilatación, cuando la diferencia entre decir una cosa u otra, supone por ejemplo, un progreso normal del parto o diagnosticar un parto estacionado, con la consecuente cesárea.
Saber distinguir entre un cuello muy formado o bastante borrado, porque la diferencia está entre indicar una inducción por rotura prematura de membranas (cérvix borrado menos del 50%, o lo que es lo mismo, formado) y dejar a una mujer que su parto evolucione espontáneamente (cérvix borrado más del 50%). Hago un inciso, no en todos los hospitales inducen el parto a las mujeres con bolsa rota, sólo en algunos y gracias a que cada vez menos.
Y luego, claro está, también es importante hacerse la reina de la estrategia… En muchas ocasiones, decir que una mujer estaba en completa, era sentenciarla a parir en 3 horas, apenas transcurridas las mismas, empezaban a revolotear los ginesaurios todos apurados porque se había cumplido el plazo y el parto tenía que terminar. Daba igual que aquella mujer necesitase más tiempo, que el registro cardiotocográfico fuera favorable, que las últimas recomendaciones en primíparas y con epidural es que se espere 4 horas, etc. Los ginesaurios daban rienda suelta a las practisaurias como dirigir los pujos, en perneras por supuesto, distensión del periné con los dedos de las manos, tacto vaginal por aquí y por allá, episiotomía, maniobra de Kristeller… y mejor no sigo contando.
Resultado… al final, en lugar de decir completa, misteriosamente te confundías o no lo tenías claro, y decías 8 o 9 cm, y le regalabas a esa mujer un par de horitas de tranquilidad, sin apurar los pujos ni el parto ni al bebé, porque si hay algo necesario en esta profesión, es la PACIENCIA.
Pero la mayor sorpresa y lo que hizo que finalmente dejase de creer en esta ciencia de los tactos vaginales, y me transformase en una “matrona mística” (entiéndase el tono sarcástico), fue enterarme de que no son necesarios en la mayoría de los casos. Me explico: acudí a un curso de formación para asistir partos en domicilio, y la matrona que lo impartía nos explicó que si observas el comportamiento de una mujer de parto, sus gemidos, las posturas que adopta, su mirada y le añades una pizca de instinto profesional, se sabe perfectamente si una mujer está en dilatación completa. También nos contó, que en la mayoría de los partos que ella asistió, nunca necesitó realizar un tacto vaginal, ni al principio ni al final.
Hay determinadas situaciones en la que, por supuesto, los tactos vaginales son necesarios, pero la decisión que lleva a un profesional a hacer un tacto, debe ser por una buena praxis y por su instinto, de que algo no va bien y por eso hay que comprobar qué está pasando. En esos casos se hacen con un motivo justificado.
Esto me hizo reflexionar ¿Y por qué en los hospitales nos hartamos de hacer tactos vaginales?
Desde luego, el primer tacto vaginal lo hacemos para decidir si la mujer está de parto o no. Es la llave de entrada al paritorio… No hay mujer que acuda por contracciones que se libre de ello.
¿Y qué pasa en casa? ¿Por qué no se hace? Porque las mujeres que deciden parir en casa, no necesitan “la llave”, no necesitan saber si tienen 1 o 3 cm de dilatación, saben que tienen contracciones, que cada vez son más intensas y dolorosas, cada vez más regulares; escuchan su cuerpo, se dejan llevar por su instinto y confían en el proceso natural del parto. No necesitan pistoletazo de salida, saben que el parto es una carrera de fondo y ya llegarán a la meta cuando tengan que llegar.
Así que los tiempos en los que me preocupaba el hecho de tener las manos muy pequeñitas y los dedos muy cortos, y me costase horrores llegar a un cuello, pasaron a mejor vida. Porque si no llego a un cuello en una mujer que ni siquiera resopla, que no tiene contracciones, pero acude al hospital, lo más probable es que lo haga por miedo, no porque necesite un tacto vaginal doloroso que nos va a decir lo que ya sabemos, es decir, que no está de parto.
Conclusión primera, resolver los miedos y preocupaciones de la mujer.
Conclusión segunda, los tactos no son necesarios para la mujer, lo son para los profesionales que tienen que ajustarse a una rutina de trabajo en los paritorios, para en función de ello, decidir qué hacer.
Así que he hecho muchos tactos innecesarios, pero algo de lo que me puedo sentir orgullosa, es que nunca jamás toqué a una mujer sin presentarme, decirle quién era yo y pedirle permiso para hacerlo. Ninguna mujer me dijo que no, de todas formas, en realidad no debería sentirme orgullosa, porque lo normal es hacer esto, pero claro, no todos…
Yo era un poco “tonta” de residente, porque todo el mundo me decía: “cuantos más tactos hagas mejor, tienes que practicar y ver muchos cuellos, las matronas vemos con los dedos”; pero a mí me hacía sentir fatal por ejemplo, hacerle un tacto a una mujer de parto sin epidural después de que la viera otra persona u dos! Así que dejaba de marcarme un tanto para la evaluación, pero yo me sentía mejor por no hacer algo innecesario para esa mujer.
Recuerdo una guardia en el paritorio, yo me encargaba del 1 y 2, y el ginecólogo de la guardia, que acababa de explorar a la mujer del paritorio 3, se acercó a mí y me dijo:
– Entra en el 3 y explora a la mujer para que veas… es un caso muy interesante.
– Pero si yo llevo el 1 y 2, no la conozco de nada.- Respondí yo.
– Da igual, entra y mírala, es para aprender.
Evidentemente no entré. Algo en mi interior me decía que yo tenía que aprender pero no a costa de la dignidad de la mujeres, como si sólo fueran vaginas en las que meter la mano para aprender. Con situaciones cotidianas como éstas, me di cuenta de que jamás podría encajar en la rutina hospitalaria, de hecho nunca encajé.
Evidentemente hay segunda parte porque no podía faltar la reflexión acerca de los tactos vaginales que se realizan en la consulta de final de gestación. Pero… ¿en qué consiste esta consulta?
La fecha probable de parto se establece en la semana 40, sin embargo se considera normal que el parto tenga lugar entre la semana 37 y la 42. Pero lo cierto es que si el parto se retrasa más allá de la semana 40, se considera una gestación cronológicamente prolongada y por tanto a las mujeres en esta situación se las deriva a la consulta de final de gestación para realizar un control del bienestar fetal.
¿Por qué es necesario un control del bienestar fetal? Porque a medida que un embarazo se prolonga, la función placentaria disminuye y esto implica una reducción progresiva de la oxigenación y nutrición del feto. Es lo que vulgarmente se conoce como “placenta envejecida”.
Y ahora os preguntaréis: si está envejecida la placenta y esto puede afectar al feto ¿por qué no se provoca el parto y se saca a ese bebé ya?
Por una sencilla razón, por que el cálculo de la fecha probable de parto no es una ciencia exacta, solo el 4-5% de los bebés nacen en su fecha, así que esas 2 semanas de supuesto retraso están dentro del límite de lo que se considera un parto normal a término; pero para mayor seguridad, durante ese supuesto retraso, se controla el bienestar fetal para comprobar que efectivamente, el feto esta oxigenándose bien hasta que suceda el parto.
Normalmente, se cita a las mujeres cada 2 o 3 días y antes de que se cumpla la semana 42 de forma exacta, es decir, en la semana 41+4 o 41+5, si no ha tenido lugar el parto, se plantea la inducción del mismo.
¿Y cómo se controla el bienestar fetal? Pues con dos herramientas muy sencillas que nos permiten averiguar una serie de parámetros que son indicativos de bienestar fetal: una ecografía y un registro cardiotocográfico.
Mediante la ecografía se comprueba básicamente la cantidad de liquido amniótico y el flujo sanguíneo a través del cordón umbilical.
Ecografía doppler fetal
El registro cardiotocográfico nos permite visualizar si hay contracciones uterinas y la frecuencia e intensidad de las mismas, además de la frecuencia cardíaca fetal (la ausencia de alteraciones de la misma es un signo de bienestar, sobre todo en relación con las contracciones uterinas que hubiera).
Arriba la frecuencia cardíaca fetal y abajo las contracciones uterinas
Otro signos de bienestar son los movimientos fetales, por eso se pregunta frecuentemente a las mujeres si notan bien los movimientos o patadas del bebé.
Y ahora es cuando os planteo esta pregunta ¿tiene sentido realizar un tacto vaginal en esta consulta? Pues NO y SÍ.
NO tiene sentido realizar un tacto vaginal porque de ninguna manera nos indica si hay bienestar fetal o no, además de lo doloroso e incómodo que pueda resultar dicho tacto, y el riesgo de infección que conlleva (a mayor cantidad de tactos, más riesgo de infección). Encontraréis ginecólogos que justifiquen estos tactos innecesarios diciendo “es para comprobar si ha dilatado algo el cuello”, “es para descartar que se esté poniendo de parto”, “es para estimular contracciones”, etc, etc, etc.
Y si has dilatado 1 centímetro… qué? ¿de qué nos sirve ese dato? No debemos recurrir a un tacto vaginal para obtener una información cuando lo podemos hacer por otro medio, es decir, si por ejemplo una mujer acude a la consulta de final de gestación en la semana 40+4, la ecografía es normal, el registro cardiotocográfico muestra una frecuencia cardíaca fetal normal y alguna contracción uterina (recalco que las contracciones uterinas comienzan en el 3º trimestre del embarazo, de forma esporádica y poco dolorosas, y son normales) ¿creen realmente que es necesario un tacto vaginal? ¿Por qué hay que provocar contracciones de forma artificial estimulando el cérvix? ¿acaso creen que está mujer tiene pinta de estar de parto? Y digo más… si tuviera pinta de estar de parto, pues genial! sigue sin estar justificado el tacto vaginal.
¿veis lo absurdo de esta práctica?
Lo más prudente, lo más natural y lo más fisiológico es dar la oportunidad a una mujer, a su cuerpo y a su bebé, de que se ponga de parto sin intervenciones, y para ello debemos tener algo imprescindible en la obstetricia: PACIENCIA. Por eso consideramos normal ese retraso de 2 semanas y por ello debemos limitar al máximo las intervenciones, sobre todo las innecesarias. En el caso de que se cumplan los plazos y haya que inducir el parto, debemos intentar siempre empezar por la intervención más sencilla o que conlleve menos riesgo, e ir avanzando en la escala de intervenciones si con la anterior no se ha conseguido.
Y ahora viene el SÍ. El tacto vaginal está justificado para realizar la maniobra de Hamilton. Esta maniobra consiste en introducir un dedo en el cuello del útero y mediante un movimiento circular del mismo, despegar la bolsa amniótica del cérvix. Esto provoca la liberación de unas hormonas, las prostaglandinas, que provocan contracciones y aumentan la posibilidad de que se desencadene el parto en las siguientes 48 horas. Muchos estudios científicos señalan que esta maniobra reduce la probabilidad de inducción directa del parto.
El quid de la cuestión de la maniobra de Hamilton, es que está indicada como primera maniobra en la escala de intervenciones previas a la inducción del parto, pero recordando lo mencionado anteriormente, primero debemos dar la oportunidad a una mujer, a su cuerpo y a su bebé, de que se ponga de parto de forma fisiológica. Debemos ESPERAR y ofrecerla en la semana 41+4 como muy pronto (antes no tiene sentido) y por supuesto, previo consentimiento de la mujer (explicando los pros y contras del procedimiento).
Otra de las justificaciones para hacer un tacto vaginal es la comprobación del color del líquido amniótico, como signo de bienestar fetal, mediante una amnioscopia.
La amnioscopia es una técnica que consiste en introducir una especie de cono de plástico a través del cuello uterino para visualizar de forma directa la bolsa amniótica y el color del líquido amniótico. El color normal del líquido es claro y cuando se dice que está “teñido” es porque el bebé se ha hecho caquita.
Cuando el líquido amniótico se tiñe puede ser por dos motivos:
– Porque haya habido pérdida del bienestar fetal (vulgarmente conocida como “sufrimiento fetal”), el bebé realiza una reacción vagal que consiste en bradicardia y relajación intestinal (se hacen caquita), cuyo riesgo es que aspire el líquido lleno de caquita hacia los pulmones, lo que le provocaría problemas respiratorios al nacer. Es el llamado Síndrome de Aspiración Meconial. En estos casos, no cabe duda de que evitar intervenciones que provoquen una pérdida de bienestar fetal, tales como la rotura artificial de la bolsa amniótica como administrar oxitocina sintética, etc. protegen al bebé de una aspiración meconial.
– O porque los bebés a término son bebés maduros y tienen un intestino que funciona ya perfectamente, por lo que es normal que hagan caquita antes de nacer. De todas formas los bebés tragan el líquido amniótico para después expulsarlo por la orina, por lo que en muchos partos sucede que al comienzo del mismo el líquido puede estar ligeramente teñido y se vaya “clareando”.
En cualquier caso, el líquido teñido (cuando es verde claro o un poco más oscuro) no debe ser motivo de preocupación, porque lo que nos indica el bienestar fetal es el registro cardiotocográfico, así como los parámetros anteriormente mencionados. Por lo tanto, la AMNIOSCOPIA es una práctica NO RECOMENDADA por su escasa utilidad. Así se señala en la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL del Ministerio de Sanidad, elaborada en el 2010:
– El meconio no se relaciona con la incidencia de sufrimiento fetal en un alto porcentaje.
– Cuando el meconio está presente, la inducción del parto no fue eficaz en la reducción de la incidencia de sufrimiento fetal.
Como conclusión, lo importante es evitar realizar intervenciones innecesarias o rutinarias sin sentido. Tienen toda la información para poder decir NO.