Medicina Prepaga
En respuesta a la problemática planteada en nuestra comunidad subo el siguiente Material:
Obligación de cobertura médica de las empresas de medicina prepaga. Programa médico obligatorio
SUMARIO: I. ¿Qué es el Programa Médico Obligatorio (P.M.O.)? II. El Programa Médico Obligatorio como prestación mínima obligatoria para las empresas de medicina prepaga. III. Doctrina jurisprudencial reciente en materia de cumplimiento del P.M.O. y aplicabilidad de la ley 24754 . IV. Costo del Programa Médico Obligatorio
I. ¿QUÉ ES EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (P.M.O.)?
El P.M.O. fue creado por la Resolución ministerial del Ministerio de Salud 247/96 y es definido por la misma norma en su primer párrafo como "el régimen de Asistencia Obligatorio, para todas las Obras Sociales del sistema de las leyes 23660 (LA 1989 A 51) y 23661 (LA 1989 A 58), es decir que todos los Agentes del Seguro involucrados en las mencionadas leyes (y todas las obras sociales que adhieren al mismo), deben asegurar a sus beneficiarios que mediante sus propios servicios o a través de efectores contratados, se garantizan las prestaciones de prevención, diagnóstico y tratamiento médico y odontológico." Los obligados a su cumplimiento son los agentes del seguro de salud que enumera el art. 1 ley 23660 . La res. 247/96 fue publicada en el Boletín Oficial el 17/5/96 y entró en vigencia 180 días después, el día 17/11/96.
En principio, podemos definir al P.M.O. por exclusión, indicando lo que no es: no es un nomenclador de prestaciones asistenciales ni tampoco un vademécum, ya que no determina con exactitud las prestaciones que lo forman sino que define un marco general de asistencia. En este sentido, el P.M.O. ha sido ampliado por resoluciones posteriores de la Superintendencia de Servicios de Salud (S.S.S.) y del Ministerio de Salud, e interpretado en numerosas resoluciones judiciales, pero en el ámbito administrativo sólo algunas prestaciones han sido definidas en extenso, como por ejemplo el programa nacional de diabetes.
Las principales características del P.M.O. son:
a) Obligatoriedad: es de aplicación obligatoria para los prestadores indicados.
b) Régimen de prestaciones médicas básico: funciona como una base de prestaciones mínima, no pudiendo cubrirse menos prestaciones, pero sí más.
c) Eliminación de carencias y preexistencias: el P.M.O., en su primer párrafo, declara que "No podrán establecerse períodos de carencias..." y la S.S.S. tiene determinada en sus directivas la eliminación de las preexistencias, es decir, la obligatoriedad de la cobertura de enfermedades anteriores a la afiliación, conocidas o no por el beneficiario.
d) Sin coseguros o copagos: los coseguros y los copagos, que se materializan en los famosos "bonos de atención" de las obras sociales no están permitidos, salvo en los casos en que expresamente se autorizan (excluidos Plan Materno Infantil, Oncología, Internación y Hemodiálisis).
e) Cobertura de medicamentos: en internación se cubren al 100%, así como los de baja incidencia y alto costo (ej.: medicamentos para Sida) y en ambulatorio, desde el 40%. Deben cubrirse al 100% la eritropoyetina, interferón, inmunoestimuladores y la medicación oncológica.
El P.M.O.está estructurado en tres niveles de atención: 1) atención primaria; 2) atención secundaria; y 3) alta complejidad. La atención primaria incluye un Plan Materno infantil que cubre el embarazo completo y el parto y hasta el primer año de vida, con cobertura integral, sin coseguros y 100% en medicamentos, así como al recién nacido. También incluye un Programa de Enfermedades Oncológicas, desde la prevención, diagnóstico y tratamiento y odontología preventiva.
El P.M.O introduce la figura del médico generalista, o "médico de cabecera" (clínicos, pediatras y ginecólogos u obstetras), que cumplen la función de otorgar asistencia adecuada en el primer nivel de cobertura, implementándose la historia clínica unificada. El primer problema que surge es que no se tuvo en cuenta que no existen en el país suficientes médicos generalistas para cubrir esta función, agravado por el hecho de que el cuerpo médico ve en la especialización un camino de mayor prestigio profesional que el del médico clínico o generalista. Por otro lado, esta función es desnaturalizada, tanto en obras sociales como en prepagas, convirtiendo al médico de cabecera en " médico filtro" u auditor de esta primera etapa de prestación.
La atención secundaria se caracteriza por tener cubiertas todas las modalidades de recuperación de la salud, cubriendo tanto a pacientes ambulatorios como en internación, incluyendo consultas generales y especializadas. Incluye: a) atención odontológica (cubriéndose prácticas nomencladas y no nomencladas de probada eficiencia y aplicabilidad, sin obligación de cubrir prótesis odontológicas o implantes, pero sí ortodoncia y ortopedia funcional); b) psiquiatría y psicología (ambulatoria y de internación, con cobertura amplia); c) internación (cubre todas las prácticas médicas diagnósticas y/o terapéuticas, ambulatorias o en internación, tanto general como especializada, todo al 100%); d) laboratorio, imágenes y traslados, algunos con coseguros; e) prótesis y órtesis (siguiendo la regla de que las de colocación interna permanente se cubren al 100% y las de menor precio en plaza, y las externas mencionadas al 50%); f) rehabilitación (cobertura al 100% de rehabilitación motriz, psicomotriz y sensorial y readaptación ortopédica, así como kinesioterapia, accidente cerebro vascular, posoperatorio de traumatología y grandes accidentes); y, por último, g) hemodiálisis (cuya cobertura será total, con el único requisito de la inscripción previa de los pacientes en el INCUCAI, por exigencia de la ley de transplantes, dentro de los 30 primeros días de iniciado el tratamiento, tanto en internación como ambulatoria).
En el tercer nivel de atención, la cobertura de alta complejidad incluye coberturas especiales indicadas en anexos. En el anexo III de la res. 1/98 APE del 20/4/98 se establece el Programa de Cobertura de Alta Complejidad por el que la Administración de Programas Especiales (APE) financia injertos, transplantes, cirugía cardiovascular especial y tratamientos para grandes quemados. A este punto dedicaremos algunas líneas cuando se desarrollen las formas de financiación de las obras sociales. El anexo IV agrega la cobertura de más complejidad de prótesis, órtesis y material descartable, con amplia cobertura. El anexo V agrega, en cumplimiento del inc. 6, anexo II, de la res. 1/98 APE, los módulos de órganos perfundidos y módulos de pretrasplantes de órganos. Por último, el anexo VI res. 1/98 APE establece la facultad de los agentes del seguro de salud de solicitar apoyos financieros para la cobertura de medicamentos (no oncológicos), que enumera en extenso, incluyéndose entre otros, las drogas inmunosupresoras, alimentación parenteral, enfermedad de Gaucher, tratamiento de fenilcentonuria, medicación antihemofílica, tratamiento para drogadependientes y en un extenso inc. 9) el tratamiento farmacológico para HIV/Sida, que incluye los medicamentos al 100% y los exámenes de control terapéutico (carga viral, CD3, CD4 y CD8).
Las prestaciones del P.M.O. son ampliadas regularmente por la S.S.S.; en particular, citamos la res. 301/99 (del 16/4/99) que crea el Programa Nacional de Diabetes, integrándolo al P.M.O. a través de su art. 3. También la Res. 625/97 (B.O. 25/9/97 fechada: 19/9/97) del Ministerio de Salud y Acción Social (LA 1997 C 2968) que aprueba un extenso Programa de Cobertura de HIV/Sida forma parte de las prestaciones obligatorias tanto de las obras sociales como de las empresas de medicina prepaga según surge de su art. 3 y ampliatoria de la ley 24455 (LA 1995 A 114).
Los programas de prestaciones especiales (APE) sólo son obligatorios para las obras sociales y tienen un financiamiento a través de subsidios, mientras que las prestaciones del P.M.O. son obligatorias también para las empresas de medicina prepaga, conforme lo ordena la ley 24754 (LA 1997 A 3).
II. EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO COMO PRESTACIÓN MÍNIMA OBLIGATORIA PARA LAS EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA
El P.M.O. entró en vigencia solamente para las obras sociales, como ya se adelantó, en noviembre de 1996. El 23/12/96 se promulgó la ley 24754 (B.O. del 2/1/97), que tiene un único artículo que establece: "A partir del plazo de 90 días de promulgada la presente ley, las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura asistencial las mismas 'prestaciones obligatorias' dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23660 , 23661 y 24455 , y sus respectivas reglamentaciones".
En los fundamentos de la norma, el legislador manifiesta que "el objetivo del presente proyecto es garantizar a los usuarios de los servicios de las empresas o entidades de medicina prepaga un nivel de cobertura mínimo, que sea similar al que prestan o deberían prestar las obras sociales y demás agentes del seguro... poniendo en un plano de igualdad a las prestaciones médicas que se reciben independientemente de quién las presta" y declara que "En virtud de lo expuesto, los contratos que celebren las entidades de medicina prepaga con los usuarios deberán contemplar obligatoriamente, y como mínimo..." las prestaciones de las obras sociales y demás agentes del seguro.
De la lectura del único artículo de la ley 24754 y de sus fundamentos surgen las siguientes características de la mencionada norma:
1) Fue promulgada el 23/12/96, pero su entrada en vigencia se prorrogó tres meses a "efectos de posibilitar una ordenada y rápida adecuación de los citados contratos y de los planes de cobertura médico asistencial de las empresas..." (penúltimo párrafo de los fundamentos). Es decir que la ley 24754 , además de obligar a las empresas de medicina prepaga a otorgar esta cobertura, también las obliga a adecuar "ordenada y rápidamente" sus contratos en curso de ejecución o no atento a que señala diferencias a la nueva norma legal.
2) Establece una cobertura médico asistencial obligatoria y mínima.
3) Esta cobertura está formada por las prestaciones médicas a que se encuentran obligadas las obras sociales, en los términos de las leyes 23660 , 23661 y 24455 .
Ahora bien, de lo normado por los arts. 1 , 2, 3 y Cap. VI (arts. 25 a 31) de la ley 23661 surge la amplitud de las prestaciones que las obras sociales del seguro de salud están obligadas a cubrir y en particular, se extraen de dichas normas pautas de interpretación del alcance de la cobertura, aplicables a las empresas privadas. Con el dictado del P.M.O. la cobertura se amplía sustancialmente, se ordena y enmarca en la forma que se comentó. De este modo, para noviembre de 1996 las prestaciones mínimas obligatorias de las Obras Sociales surgen de esta resolución.
El 23/3/96 entró en vigencia plena la ley 24754 y, en consecuencia, estas prestaciones del P.M.O. resultan obligatorias y mínimas para las empresas de medicina prepaga desde la entrada en vigencia.
Sin embargo, la entrada en vigencia de la ley 24754 generó innumerables resistencias por parte de las empresas de medicina prepaga no sólo a ampliar la cobertura escasa que hasta el momento venían otorgando, sino a adecuar sus contratos a la nueva legislación. Por otro lado, y éste fue otro motivo de conflicto, el P.M.O. elimina tanto las carencias (esperas para atención de varias prestaciones) como las preexistencias (negativa a la atención de enfermedades existentes con anterioridad a la contratación), es decir que la cobertura debe ser, desde la entrada en vigencia de la ley, inmediata y completa.
Veamos cómo resolvió la jurisprudencia de la C. Nac. Civ. de la Capital Federal y algunos fallos del fuero comercial.
III. DOCTRINA JURISPRUDENCIAL RECIENTE EN MATERIA DE CUMPLIMIENTO DEL P.M.O. Y APLICABILIDAD DE LA ley 24754
Varios fueron los cuestionamientos planteados en Tribunales respecto a la vigencia y aplicabilidad de la ley 24754 , que podrían resumirse en los siguientes:
1) Rechazo a la naturaleza de orden público de la misma.
2) Que no sería aplicable a los contratos de derecho privado celebrados entre particulares, ya que violaría la libertad contractual.
3) Que no sería aplicable a los contratos en curso de ejecución ni a los que se celebraren después de su vigencia.
4) Rechazo a modificar los contratos en curso de ejecución o posteriores a su vigencia.
5) Que la misma resulta confiscatoria y violatoria del derecho de propiedad y que produciría el descalabro económico de las empresas de medicina prepaga.
Respecto a la naturaleza de orden público de la ley que comentamos, la sala H de la C. Nac. Civ., receptó la doctrina de fallos anteriores de las salas C, F y G del mismo Tribunal de Apelaciones y determinó que "la norma contenida en el art. 1 ley 24754 es imperativa y, en consecuencia, de orden público". En este sentido, y en uno de los primeros fallos dictados luego de la entrada en vigencia de la ley 24754 (in re: "T., J. M. v. Nubial S.A. s/amparo", del 14/10/97) la sala C ya había dictaminado que "torna aplicable dichas normas (leyes 24455 y 24754 ) por ser imperativas ... toda vez que las garantías constitucionales del derecho a la vida, a la seguridad e integridad de la persona, priman por sobre cualquier cuestión comercial de empresas comerciales" (JA 1998 II 430).
Ahora bien, si la ley 24754 era de orden público, sólo quedaba evaluar las consecuencias que su entrada en vigencia tendría respecto no sólo a los nuevos contratos sino a los que se encontraban en curso de ejecución y si la aplicación de la ley respecto de esos contratos no violaba el principio de libertad contractual del derecho privado.
La sala F de la C. Nac. Civ. fue una de las primeras que resolvió respecto a la injerencia de la ley 24754 en la contratación de medicina prepaga, in re: "C., J. E. v. TIM (Tecnología integral médica S.A.) s/amparo sumarísimo" del 23/10/97, en donde ha sostenido que "la organización empresaria de servicios sociales, incluida la atención de la salud de las personas, crea la necesidad de una activa vigilancia y contralor por parte del poder público. Las relaciones jurídicas que derivan de este tipo de contratación colectiva rebalsan el ámbito del derecho privado y se proyectan con fuerza creciente en la satisfacción de necesidades comunitarias que comprometen el orden público y social. Es misión de los jueces analizar con cuidado el estricto cumplimiento de los derechos y obligaciones emergentes de este tipo de contratación masiva y, en especial, la 'burocratización del quehacer médico' que puede comprometer la vida o integridad física de los beneficiarios". En este mismo sentido, la sala C, en autos mencionados anteriormente ha dicho que las empresas de medicina prepaga: "asumen un compromiso social con sus contratantes y aceptar sin más la facultad de resolver el contrato, a nuestro entender, contraría su objeto que, además de comercial, debe asegurar a sus contratantes las coberturas pactadas o 'legalmente establecidas'". En este sentido, tanto la sala C como la F se manifiestan por la imperatividad y orden público de la ley 24754 "porque siempre la voluntad del legislador está por encima de la voluntad de las partes" (sala C), y citando a Moisés de Espanés dictaminan que la ley, en caso de ser imperativa, modifica el contrato.
La sala G, por su parte, se expidió en igual sentido in re: "R. C., E. v. Asociación Francesa Filantrópica y de Beneficencia CEFRAN s/amparo", sentencia del 8/10/97.
La sala C en el fallo reseñado va más lejos aún sosteniendo que: "entendemos que el beneficiario, si ha cumplido la prestación a su cargo, es propietario de un derecho irrevocablemente adquirido". Esta conclusión resulta razonable en función de que el tipo de vínculo que une a las partes (empresa asociado) es de larga duración y que la curva de utilidad marginal de las partes es inversa, es decir, el paso del tiempo establece el equilibrio costo ganancia (ver "Cláusulas abusivas en el contrato de medicina prepaga" excelente nota del Dr. Ricardo Lorenzetti, JA 1997 III 788).
Todas las salas citadas de la C. Nac. Civ. han entendido, con similares argumentos, que la ley 24754 es imperativa y de orden público y en consecuencia los contratos de medicina prepaga, suscriptos con posterioridad a la vigencia de la ley o en curso de ejecución, deben modificarse en este sentido. En el fuero comercial, in re: "B. S., S. R. v. Amil S.A. (Asistencia Médica Internacional S.A.) s/sumarísimo" (expte. 88170/97 1ª instancia firme) tramitado en el Juzg. Nac. Com. n. 17 (del 12/06/98) se ha resuelto que: " No obsta a lo anterior que el contrato se haya celebrado luego de la entrada en vigencia de la ley 24754 , pues no pudo válidamente apartarse de disposiciones que poseen esa naturaleza, constituyendo carga de la accionada adecuar los formularios preimpresos a las nuevas exigencias legales".
Del análisis realizado de la jurisprudencia citada, podemos ir definiendo algunas conclusiones sistematizadas:
1) La ley 24754 , modifica las prestaciones médicas de los contratos de medicina prepaga desde su entrada en vigencia aún en los contratos en curso de ejecución, siendo carga de las empresas adaptar los mismos a la nueva normativa.
2) La ley 24754 en cuanto impone la aplicación del P.M.O. en los contratos de medicina prepaga, elimina las carencias y las preexistencias en los mismos, teniendo derecho el consumidor asociado a recibir las prestaciones médicas que correspondan desde su suscripción al sistema. Esta conclusión que adoptó la jurisprudencia resulta razonable en cuanto al análisis de figuras como la "denuncia de enfermedades preexistentes" que sólo es utilizada en la práctica como autoexclusión del asociado y convierte un acto de buena fe del consumidor en una oportunidad para la empresa de excluir al mismo. Por ello, figuras como la llamada "reticencia" (definida como la falta de denuncia de una enfermedad preexistente a la suscripción del contrato) resultan anacrónicas y deben ser evaluadas con criterio estricto y en los términos del art 3 de la ley 24240 (" en caso de duda, se estará siempre a la interpretación más favorable para el consumidor"
. En este sentido, se evita la "selección adversa", definida como la selección de las personas sin enfermedades ni dolencias, descartando aquellas que sí lo están, ya que son las personas con enfermedades las que más necesitan el servicio médico.
3) El Estado nacional tiene facultades, a través de normas de orden público, para equilibrar los contratos entre particulares cuyo objeto cumple una función social rebalsando el ámbito del derecho privado y comprometiendo el orden público y social.
Nos queda por analizar el punto 5) de los cuestionamientos que ut supra intentamos resumir de forma meramente ejemplificativa.
IV. COSTO DEL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
Cuando la ley 24754 entró en vigencia, varias empresas de medicina prepaga y prestadores médicos presentaron sendos recursos de amparo cuestionando la constitucionalidad de la ley, con resultados hasta el momento negativos, pero con un punto en común: todos ellos planteaban supuestos quebrantos económicos e imposibilidades de soportar los costos de la nueva cobertura, pero ninguno de ellos, que conozcamos, mencionó ni probó cuál era el costo real del P.M.O.
A pesar de que el P.M.O. lleva ya casi tres años de vigencia para obras sociales y algo menos para prepagas no se han efectuado ni publicado trabajos serios donde se analice el costo de cada prestación del P.M.O. y el costo total del mismo. Sin embargo existe un trabajo efectuado por el Dr. José M. Bruni para el Banco Mundial que ha servido de parámetro económico del Programa de Reconversión de Obras Sociales (P.R.O.S.), cuyo texto ilustra este trabajo. El Dr. Bruni tomó para calcular el valor de las prestaciones los aranceles globales de los hospitales de autogestión de la Capital Federal (ex municipales) que es el nomenclador de hospitales municipales llamado "Nomenclador de Prestaciones de Salud". También utilizó las tasas de Obras Sociales Sindicales y Provinciales, de PAMI y tasas internacionales.
El trabajo está dividido en dos partes (atención primaria y atención secundaria) y aparte establece algunos comentarios. A su vez, en cada parte están analizadas las prestaciones que surgen del P.M.O. y en la primera columna se incluye la tasa de incidencia de la prestación, en la segunda el valor unitario, en la tercera el costo anual y en la cuarta el costo mensual, ambos por afiliado y prestación. En la quinta columna se incluyen los casos expresos de coseguros mencionados por el P.M.O.
Respecto de la atención primaria, el costo anual por afiliado es de $ 24,32 y el mensual de $ 2,02. En atención secundaria, el costo anual por afiliado se eleva a $ 207,58 y el mensual es de $ 17,29. Analizando algunas de las prestaciones más resistidas argumentándose su alto costo vemos que, por ejemplo, los medicamentos de baja incidencia y alto costo tienen una incidencia en el total de los casos de apenas 0,0036% y su costo anual por afiliado es de $ 0,72. Así también las prótesis y órtesis que tienen una tasa de incidencia de apenas 0,018% del total, cuestan anualmente por afiliado $ 9,1, y los transplantes y prácticas de alto costo y baja incidencia tienen un costo anual de $ 18 por afiliado.
En consecuencia, este estudio estima que la cobertura total de las prestaciones del P.M.O. conllevaría un gasto anual por afiliado de $ 231,90, o sea $ 19,32 mensuales. Si comparamos estos guarismos con los costos de las coberturas de los planes de la medicina prepaga (que rondan promedio los $ 100) las conclusiones parecen obvias.
En este estudio se analizaron también los costos para la población por grupos etarios por edad determinándose los siguientes resultados:
de 0 a 15 años: $ 13
de 16 a 40 años: $ 16
de 41 a 60 años: $ 20
más de 60 años: $ 32
El Dr. Bruni analizó también el costo de P.M.O. por área geográfica. Para el Área Metropolitana (Capital y Conurbano) y para el Área Pampeana (resto de la provincia de Buenos Aires, Santa Fe, Córdoba, La Pampa y Entre Ríos), que reúnen el 68% de la población total del país, el costo es el mencionado anteriormente. Para el Área Cuyo, Noroeste, Noreste y Patagonia, que reune el restante 32% de la población, el costo "presumido" por el Dr. Bruni es de $ 1 (un peso) por persona y por mes. Esta diferencia estaría dada por que las tasas son menores (especialmente en ambulatorio), pero también por menor utilización por la dificultad de acceso al servicio y por excluir el costo de traslados a la Capital Federal (en este sentido, el Dr. Bruni menciona que no fue posible considerar este costo debido a la variabilidad y falta de tasas confiables).
Como conclusión final, entendemos que son varios los problemas que aun resta elaborar e intentar resolver:
1) La falta de fiscalización por el Estado respecto del cumplimiento del P.M.O. por las empresas de medicina prepaga, complementándose con la necesidad de la creación de un Registro Nacional de Empresas de Medicina Prepaga de carácter obligatorio.
2) Inexistencia de una ley nacional de regule el sistema de medicina prepaga y el contenido de los contratos predispuestos (como sí ocurre con los seguros o los contratos de ahorro previo).
3) La falta de fiscalización económicofinanciera de las empresas de medicina prepaga, para determinar márgenes de solvencia, reservas técnicas y porcentajes de inversión en bienes, verificándose si las inversiones hechas reúnen los requisitos de liquidez, rentabilidad y garantías correspondientes. De esta forma se evitarían casos de empresas fantasmas o con imposibilidad de cumplir con los compromisos asumidos.
4) La necesidad de que los tribunales apliquen la ley del Consumidor 24240 (LA 1993 C 3012) y su ampliatoria 24999 (LA 1998 C 2834) con mayor severidad, interpretando sus normas como lo que son, modificatorias y ampliatorias del Código Civil por ser ley posterior y especifica y la aplicación de los daños punitivos como lo viene sosteniendo alguna doctrina ante los incumplimientos masivos del sistema de medicina privada.
BIBLIOGRAFÍA
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COSTEO DEL P.M.O. (*)
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (P.M.O.)
Tasa, Valor, Costo anual $, Costo mensual $, Coseguro $
1. Atención primaria:
1.1.1. Plan Materno Infantil:
A. Embarazo: Consultas, 0.20, 8, 1.6, 0.13
Laboratorio, 0.04, 5, 0.2, 0.01
Ecografías, 0.04, 20, 0.8, 0.06
Curso parto sin temor, 0015, 60, 0.9, 0.07
Grupos de reflexión y autoayuda, 0007, 60, 0.42, 0.03
B. Infantil: Consultas, 0.20, 8, 1.6, 0.13
Laboratorio, 0.04, 5, 0.2, 0.01
Inmunizaciones, 0.16, 5, 0.8, 0.06
Leche medicamentosa, 0.02, 20, 0.4, 0.03
1.1.2. Programa Enfermedades Oncológicas:
Consultas, 0.30, 8, 2.4, 0.2
Papanicolau, 0.20, 10, 2.0, 0.16
Colposcopía, 0.10, 10, 1.0, 0.08
Senografía, 0.10, 20, 2.0, 0.16
Otros, 0.10, 40, 4.0, 0.33
1.1.3. Odontología preventiva: 3.0, 0.25
1.1.4. Otros programas: 3.0, 0.25
Subtotal: 24.32, 2.02,
2. Atención secundaria:
2.1.1. Consultas generales: 1.9, 8, 15.2, 1.26, 3.8
2.1.2. Consultas especializadas: 1.3, 8, 10.4, 0.86, 3.9
Prácticas ambulatorias: 0.21, 1.0
Anatomía patológica, 0.01, 10, 0.1, 0008
Cardiología, 0.06, 40, 2.4, 0.2
Dermatología, 0.01, 40, 0.4, 0.03
Gastroenterología, 0004, 60, 0.24, 0.02
Ginecología, 0009, 60, 0.54 , 0.04
Neumonología, 0.01, 60, 0.6, 0.05
Neurología, 0.02, 40, 0.8, 0.06
Oftalmología, 0.04, 40, 1.6, 0.13
Otorrinolaringología, 0.04 , 40, 1.6, 0.13
Punciones varias, 00004, 60, 0.02, 0001
Traumatología, 0.01, 50, 0.5, 0.04
Otras, 00004, 60, 0.02, 0001
2.1.3. Atención odontológica: 0.70, 20, 14, 1.16, 2.1
2.1.4. Atención psiquiátrica psicológica:
Consultas, 0.44, 8, 3.5, 0.29, 2.5
Internaciones, 0020, 750, 15.0, 1.25
2.1.5. Medicamentos:
Ambulatorios, 3.5, 11, 15.4 (1) , 1.28, 23.1 (2)
Internación, 0.90, 16, 14.4, 1.20
De baja incidencia y alto costo, 00036, 200, 0.72, 0.06
Del primer año de vida, 0444, 6, 2.66, 0.22
2.2.1. Internación general:
Clínica sin medicamentos, 0040, 400, 16, 1.33
Quirúrgica sin medicamentos, 0043, 520, 22.5, 1.87
2.2.2. Internación especializada, +, 0007, 750, 5.25, 0.43
UTI UCO UCI UTIM
2.3. Medios de diagnóstico (ambulatorio e internación):
2.3.1. Laboratorio: 0.50, 3, 1.5, 0.12, 0.5 (3)
2.3.2. Imágenes:
Radiología convencional, 0.4, 5, 2.0, 0.16, 1.0 (4)
Mamografía, 0.08, 20, 1.6, 0.13, 0.4
TAC, 0016, 130, 2.08, 0.23, 0.16
RMN, 0003, 230, 0.69, 0.05, 0.03
Ecografía, 0.14, 20, 2.8, 0.23, 0.7
Angiografías, 0008, 60, 0.4, 0.03
Eco Doppler, 0.01, 80, 0.8, 0.06
Hemodinamia, 0003, 600, 1.8, 0.15
Medicina nuclear, 0044, 55, 2.32, 0.19
2.4. Traslado en ambulancia, 0039, 50, 1.95, 0.16
2.5. Prótesis y órtesis, 0018, 500, 9.1, 0.75
2.6. Rehabilitación, 0.10, 60, 6.0, 0.5
2.7. Hemodiálisis, 0015, 130, 1.95, 0.16
2.8. Terapia radiante, 0003, 700, 2.1, 0.17
2.9. Trasplantes y prácticas de alto costo y baja incidencia 18.0, 1.5
2.10. Coseguros anual, 39.19
Coseguros mensual (5), 3.26
Subtotal: 207.58, 17.29
Total cápita: 231.90, 19.32
NOTAS:
(*) Estudio efectuado por el Dr. José M. Bruni.
(1) 40% a cargo de O.S.
(2) 60% a cargo del beneficiario.
(3) El valor del coseguro incluye hasta cinco (5) determinaciones.
(4) El valor del coseguro incluye hasta dos (2) exposiciones.
(5) El valor indicado es el máximo posible. En el mismo está incluido el 60% de gastos de medicación ambulatoria.
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Citar Lexis Nº 0003/007414
Género: Doctrina
Título: Obligación de cobertura médica de las empresas de medicina prepaga. Programa médico obligatorio
Autor: Rosales, Pablo O.
JA 1999 IV 1219