Historia clínica y mala praxis: su relación
SUMARIO: I. Introducción. II. Importancia. III. Contenido. IV. Deficiencias. V. Conclusiones
I. INTRODUCCIÓN
La trascendencia de la historia clínica en los juicios de responsabilidad profesional médica, más conocidos como de mala praxis médica, ha sido fruto, no sólo de la labor desplegada por una rama técnica de la medicina, como lo es la Auditoría Médica, sino especialmente de la jurisprudencia y la doctrina.
El acto médico, como toda actuación directa o indirecta sobre un cuerpo humano por un médico en el ejercicio de su profesión, comprende también los que son reflejo de acciones médicas, como los denominados documentos médicos, dentro de los cuales se incluye el certificado médico, la receta y la historia clínica (conf. diario LL de España año XIX n. 4607 por Tomás García Hernández, Camino Martínez León y otros).
Esta última es la exposición detallada y ordenada de todos los datos relativos a un paciente. Incluye información del individuo y sus familiares, de los antecedentes, del estado actual y la evolución, además de los procedimientos y tratamientos recibidos. Así entendida, es una herramienta sumamente útil en la práctica de la medicina. Sirve como base para planificar la atención del paciente, provee un medio de comunicación entre el médico y otros grupos profesionales, documenta la evolución y el tratamiento y, por último, es el elemento de juicio que permitirá revisar, estudiar y evaluar la atención médica prestada. Constituye un registro básico para la investigación médica y para problemas de orden legal (Ministerio de Bienestar Social, Secretaría de Estado de Salud Pública, Sector Estadísticas de Salud: Historia clínica: modelo de historia clínica e instrucciones para su llenado, julio de 1975, p. 5). Es un relato o narración biográfico (conf. Laín Entralgo, "La historia clínica", 2ª ed., Barcelona, 1961, ps. 653/6), que acredita, en principio, el curso de los acontecimientos (conf. C. Nac. Civ., sala L, 13/10/89, ED 135 582).
II. IMPORTANCIA
Como sus anotaciones no son en absoluto tarea administrativa (conf. C. Nac. Civ., sala I, 19/2/97, JA 1998 I 461), este acto médico llamado historia clínica, tiene singular importancia a la hora de juzgar sobre la responsabilidad por los daños causados al paciente. Ello, porque son los menos los fallos que le restan trascendencia a las irregularidades que pudiera presentar su confección, por no reflejar la totalidad de las circunstancias que hubieran podido reconstruir con exactitud el cuadro clínico del paciente.
Desde el punto de vista jurídico, siendo que el médico tiene un deber de información, la historia clínica es la documentación del mismo. Esto significa que el galeno tiene el deber de informar, asentando los datos relevantes del diagnóstico, la terapia y la enfermedad del paciente (conf. Lorenzetti, Ricardo L., "Responsabilidad civil de los médicos", p. 243). Pero no de cualquier manera, ya que ante este derecho del paciente de informarse y de acceder a la historia clínica surge, como contrapartida, la obligación del médico de llevar un correcto registro del tratamiento (conf. C. Nac. Civ., sala D, 12/5/92, "Sica, Juan C. v. ENTel. y otros", JA 1993 I 296 ).
Reiteradamente la jurisprudencia ha destacado la relevancia de las constancias existentes en la historia clínica, sobre la cual la ley 17732 y su decreto reglamentario 6216/67 (ALJA 1967 B 1606) imponen deberes a los directores de establecimientos asistenciales (conf. arts. 40 y 41 inc. 1, respectivamente), así como que su ausencia y omisiones no pueden sino perjudicar a quienes tienen el deber de confeccionarla y de asentar en ella todos los pormenores necesarios según la ciencia médica (conf. C. Nac. Esp. Civ. y Com., sala 2ª, "L., A. v. Instituto Municipal de Obra Social y otros" del 26/10/88; C. Nac. Civ., sala I, "Cotos, Antonio v. Centro Asistencial Sindicato Perfumistas", del 27/8/91 ).
Carece de fundamentación suficiente y debe ser dejada sin efecto la sentencia que no obstante destacar el dictamen pericial y citarlo asiduamente no ha reparado en aspectos del mismo conducentes para la decisión del litigio, tales como las omisiones en la historia clínica, ciertas falencias del protocolo del acto quirúrgico, la irregular vinculación entre los especialistas y no figurar en la historia todo el curso del proceso que afectó a la misma, ni la celebración de una sola consulta en la que hubieran intervenido siquiera tres especialistas del equipo (conf., 29/3/84, ED 108 516).
Sin entrar a analizar en profundidad la naturaleza jurídica de la histórica clínica ya que son variadas las posturas y no es el objeto de este trabajo , algunos consideran que los registros en hospitales públicos nacionales, provinciales o municipales constituyen un acto administrativo (Fiorini, B., "Derecho Administrativo", 2ª ed., Ed. Abeledo Perrot, t. 1, p. 15) subjetivo (es decir producen los efectos jurídicos determinados sobre un sujeto de derecho privado el paciente ), unilateral (por oposición al convencional y que no pierde su carácter de tal por su unificación o asentimiento o adhesión del particular o el control jerárquico que se efectúe) con presunción de veracidad, que otorga fecha cierta y produce efectos frente a terceros (presunción juris tantum); que certifica la existencia del acto o hechos y si se tratare de opiniones o dictámenes, obtienen la calificación de razonabilidad científica hasta la prueba en contrario. Desde el punto de vista procesal debe ser, para el juez, un elemento idóneo, ya que si no contiene defectos formales, produce prueba per se.
En cambio, sostiene Ghersi, que si se hubiese extraviado o existiera falsificación juega como una presunción en su contra, sin perjuicio de otras responsabilidades propias de la custodia de las historias clínicas.
En cuanto a las llevadas en establecimientos privados, este autor las considera instrumentos privados (conf. ob. cit., ps. 60/1) cuyo efecto probatorio en principio sería escaso o nulo. Asimila el caso por analogía a los libros de comercio, que cuando están regularmente llevadas establecen una presunción a favor del comerciante, aunque la legislación sobre la actividad médica no marca los requisitos que debe contener. Lo cierto es que tampoco serían instrumentos privados, pues no llevan la firma de ambas partes, ni se los confecciona en doble ejemplar (conf. arts. 1012 , 1021 , ss. y concs. CC.).
Ahora bien, ya sea un instrumento público, uno privado (ya que reconocida la firma queda reconocido el contenido y produce efectos probatorios respecto del médico firmante, no respecto de terceros, quienes podrán demostrar su falsedad con otras pruebas conf. Lorenzetti, R., ob. cit., p. 246 ) o sui generis, debe tratarse con sumo cuidado su confección, porque en caso de defectos como los que analizaremos harán llegar a la convicción del juzgador, juntamente con otros elementos probatorios, de la responsabilidad médica, ya sea civil, penal o administrativa.
Y ¿por qué con otros elementos de prueba? Porque es un instrumento confeccionado por la propia parte accionada (el médico); luego, los elementos que de ella surjan, en principio, requieren para quien lo hizo el respaldo distinto y corroborante que demuestre la verdad de lo allí estampado y escrito. En cambio, para la parte actora, la misma constituirá una verdadera confesión extrajudicial (conf. C. 2ª Civ. y Com. La Plata, 30/10/89, ED 139 200). En los casos en que se acciona por responsabilidad del médico, lo significativo no es el cumplimiento o no de determinadas reglas del arte médico en el caso omisiones en la historia clínica , sino si ellas pudieron o no tener gravitación en el resultado final (conf. C. Nac. Civ., sala C, 23/8/79, "Mickolascky, José v. Unión Obrera de la Construcción de la República Argentina", LL 1979 D 335).
Si de la historia clínica acompañada no surge que ha existido mala indicación ni fallas técnicas o dificultades en la ejecución del parto forcipal, ni tampoco que los accionantes hayan impugnado las constancias contenidas, no cabe sino atenerse a lo allí expresado y rechazar así la responsabilidad médica. Ello es así por cuanto la historia clínica, en concordancia con el resto de la prueba producida que no enerva su contenido, obliga a tener por cierto lo expresado en ella (conf. C. Civ. y Com. Lomas de Zamora, sala 2ª, 2/9/91, ED 152 214). Ahora, cuando no obstante lo indicado erróneamente en la historia clínica, de las demás pruebas producidas, en especial la prueba pericial médica, surge que ello no ha sido así, debe considerarse responsable al médico (conf. C. 2ª Civ. y Com. La Plata, 20/10/89, ED 139 199).
Una historia clínica mal confeccionada puede constituir una presunción hominis de culpa, inferencia ésta que podría encerrar una presunción de causalidad (conf. C. Nac. Civ., sala D, 24/5/90, "Calcaterra, Rubén y otro v. Municipalidad de Buenos Aires", LL 1991 D 466 , con nota de Compagnucci de Caso; "Guevara, F. v. Centro Médico Lacroze", nota de Vázquez Ferreyra, del 28/2/96 en LL 1996 D 447; Mosset Iturraspe, Jorge, "Responsabilidad civil del médico", Ed. Astrea, Bs. As. 1979, p. 261; Bueres, "Responsabilidad civil de los médicos", Ed. Hammurabi, Bs. As, 1992, t. 1, p. 312).
Pero tal presunción es insuficiente para adquirir eficacia causal o para erigirse en una culpa con eficacia causal si es singular, aislada y no se conecta con otras presunciones (conf. C. Nac. Civ., sala D, 20/10/98, "Alzueta de Mercau, S. y otro v. Fundación de Genética Humana y otros s/daños y perjuicios", n. 49012 en ED 181 164).
La imputación física entre el hecho y el resultado dañoso puede probarse por todo tipo de medio de convicción; la historia clínica es un documento que hace exclusivamente a la relación médica o de la entidad sanatorial y paciente y las irregularidades que existieron en ella o la falta de documento, podría hacer a la eventual responsabilidad de sus facultativos y establecimientos de salud frente a los pacientes, aunque ni siquiera esas deficiencias u omisiones serían decisivas o categóricas, per se, a tales fines. Pero en modo alguno la falta de historia clínica puede aducirse como elemento fundamental para probar la relación causal referida al perjuicio que el actor experimentó a causa del hecho ilícito cometido por un tercero (el demandado) (conf. C. Nac. Civ., sala D, 12/11/91, ED 147 575).
En conclusión, una simple falta en la documentación no puede constituirse en prueba suficiente para tener por acreditada la culpa médica, y mucho menos la relación causal, que es elemento de la responsabilidad distinto al factor de atribución (R. Vázquez Ferreyra, comentario a fallo, en ED 181 164).
Si la historia clínica elaborada por el médico accionado es sumamente deficiente, al no reflejar la totalidad de las circunstancias que hubiesen permitido reconstruir con exactitud el cuadro clínico de la paciente, esa falencia, si bien podría constituir una presunción en contra del citado profesional, que aunada a otros elementos puede llegar a la convicción de la negligencia profesional, por si sola es insuficiente para establecer que no se practicaron las diligencias que el arte exigía, más aún si el médico tratante tuvo consultas con otros del elenco estable de la clínica y el propio accionante reconoce la realización de análisis que estarían en su poder (conf. del voto en disidencia del Dr. Dupuis, C. Nac. Civ., sala E, 26/8/87, ED 126 449).
III. CONTENIDO
No existe una normativa acabada acerca de todos los elementos que debe contener y forma en que debe ser llevada una historia clínica. Muchos de ellos surgen o bien de reglamentaciones administrativas (como el Programa Nacional de Estadísticas de Salud de la Secretaría de Estado de Salud Pública, que ha confeccionado un manual sobre un modelo de historia clínica cuyo uso se recomienda para todos los establecimientos ver introducción, párr. 3º ) pero especialmente por otras fuentes como son los usos y costumbres, la jurisprudencia y en cierta medida también, la doctrina.
Tal vez el interrogante más difícil de responder es saber cuándo está completa una historia clínica.
No es una tarea sencilla sino difícil de precisar. Habrá que estar a las disposiciones legales en cuanto a las formas y contenido. En lo demás a los usos y costumbres; a lo que habitualmente consignan en las mismas, los médicos razonablemente buenos de la especialidad (Lorenzetti, R., ob. cit., p. 253) y a las circunstancias personales del paciente, tiempo y lugar (conf. arts. 512 , 902 y concs. CC.).
Así, sería conveniente que contara con: 1) Los datos del paciente (nombres y apellido, dirección, fecha y lugar de nacimiento, estado civil, profesión, actividad, pariente más cercano o representante legal y forma de contactarlo, teléfono, etc.), la causa de su ingreso, enfermedad, etc. 2) Antecedentes de sus ascendientes, descendientes, colaterales (familiares). 3) El relato de los principales hechos y la indicación de los datos negativos que señalarán que en su oportunidad no eran evidentes los síntomas o signos. 4) El diagnóstico inicial o presuntivo y el definitivo. 5) Comentarios del médico (consideraciones valoraciones). 6) Evolución y tratamiento. 7) Interconsultas, haciendo constar su pedido y la forma de notificación a quien correspondiere. 8) Registro de los signos vitales, excretas e ingestas diarias, con los respectivos horarios. 9) Registro de infecciones hospitalarias detectadas. 10) Exámenes complementarios, como los de: laboratorio, radiografías, ecografías, tomografías, etc. 11) La ubicación del paciente dentro del establecimiento asistencial. 12) Medicación suministrada. 13) Registro pormenorizado del reconocimiento preparatorio para valorar el estado del paciente antes de la intervención quirúrgica. 14) El protocolo quirúrgico donde deberá constar detalladamente la integración del equipo interviniente. 15) El parte anestésico, con las técnicas anestésicas, evolución de los signos vitales, medicación anestésica empleada, con dosis y vías. 16) Estado postoperatorio del paciente, indicando si se extrajeron muestras o no para análisis anatomopatológico posterior. 17) Constancias de la información dada al paciente o sus familiares con firma de éstos, en lo posible. 18) Información que a criterio del médico debe ser ocultada, dando los motivos de tal proceder. 19) Firma y sello aclaratorio, con número de matrícula de los profesionales que intervengan. 20) Fecha y horario de cada una de las asistencias e intervenciones y también de los controles de enfermería. 21) El informe de alta, que debería contener un resumen del curso de la enfermedad, el tratamiento seguido, las pautas terapéuticas realizadas, el resultado obtenido, señalando los problemas no resueltos y las instrucciones necesarias para continuar el tratamiento. En el caso de fallecimiento, si se efectúa la necropsia se incorporará el dictamen pertinente. (conf. Bueres, Alberto J. "Responsabilidad civil de los médicos", t. 2, 2ª ed., Ed. Hammurabi, 1992, p. 204 y ss.; De la Vega, E., "La historia clínica...", Rev. Colegio Médico de Rosario, n. 45 mayo de 1993; Ricardo de Ángel Yáguez, "Algunos aspectos jurídicos de la historia clínica", en Rev. del Notariado n. 854, año 101 p. 123 ss.; C. Nac. Civ., sala J, 29/9/94, "G. De J. A., y otro v. R., A. otro", LL 1995 D 550, con comentario de Compagnucci de Caso, R., JA 1998 I, síntesis, entre otros).
Y, que sea realizada: bien redactadas, completas (lo que no se anota porque se da por obvio puede constituir una omisión, por lo tanto, no por escribir menos se va a errar menos), exactas, minuciosas; destacando los hechos importantes. No deben contener tachaduras, ni interlineados o enmendaduras, debiendo en su caso salvarse. Deben ser realizadas metódicamente, actualizadas diaria y constantemente, no pudiéndose tampoco alterar la foliatura o dejarse blancos o huecos que permitan insertar con posterioridad algún texto. No se pueden modificar los registros, alterando así el orden cronológico de las actuaciones o fenómenos referidos (conf. Ghersi, Carlos, ob. cit., p. 58 y ss. y su relación con el art. 54 CCom. ; Costa, Enzo en ED 168 962; Lorenzetti, Ricardo, ob. cit., p. 244/5; Vázquez Ferreyra, "La importancia de la historia clínica...", LL 1996 B 807 y ss.; C. Nac. Civ., sala D, ED 126 44; íd., sala F, 16/9/93, "Ramírez, R. v. OSPAG", JA 1994 II 468, entre otros).
En la práctica, se da que las historias clínicas, o no existen, o no se acompañan al pleito, o tienen omisiones, irregularidades o desprolijidades.
Por lo general, ocurre que es confeccionada en forma incompleta, con letra inentendible, a las apuradas. Y ello, tal vez porque el profesional de la medicina recién ha comenzado a tomar, desde hace muy poco tiempo, conciencia de la importancia de llevarla adecuadamente.
Es más, tal es lo ordinario de la forma descripta de llevarla que en caso de que esté bien hecha hasta podría pensarse que fueron "armadas", que no serían ciertas. Lo que considero, en principio, de muy difícil realización, en atención a la gran cantidad de profesionales de distintos niveles que intervienen en su confección y por ende lo dificultoso que sería reunirlos para lograr ese objetivo, atendiendo también a los diferentes turnos, licencias, guardias, especialidades, etc. distinto sería el caso de un pequeño establecimiento asistencial ; además de poder llegar a probarse su falsificación. Pero esta posibilidad, reitero, excepcional de "armarlas, se desvanecería si una de las primeras medidas en un pleito de esta naturaleza consistiera en peticionar, ante el órgano jurisdiccional, su secuestro. Medida de decisiva importancia para afirmar la necesaria primacía de la verdad jurídica objetiva, norte de todo proceso (conf. Fallos 238 550, JA 1957 IV 477, LL 89 412; C. Nac. Civ. y Com. Fed., sala 2ª, 11/11/97 "S. de C., M. A. v. Obra Social del Poder Judicial de la Nación", n. 96766, LL 1998 B 106) que tiende a evitar cualquier maniobra individual que limite, atenue o torne difusa la responsabilidad que pudiera corresponder a cada uno de los eventuales demandados, con mutilaciones, alteraciones o modificaciones de datos habidos en la historia clínica.
IV. DEFICIENCIAS
Diversos son los casos que podemos encontrar:
1. En primer lugar, podría darse el supuesto de su inexistencia, ya sea porque nunca se confeccionó, se extravió, se destruyó, o no obstante existir, no se la acompañó al pleito.
En ausencia de historia clínica, cabe presumir que el paciente que estaba sólo afectado de un oído y poco tiempo después sufre una otitis en el otro, las padeció como consecuencia de un tratamiento que sin duda se efectuó aunque su extensión se encuentre discutida. Es por la existencia de esa discusión que la carga de la prueba ha de considerarse invertida, ya que no es el paciente el que puede llevar documentadamente prueba de las prácticas a que se le somete, y sí el establecimiento asistencial, a través de la historia clínica. En ausencia de constancias circunstanciales en la historia clínica, la prueba de que el tratamiento no tuvo la extensión pretendida, debió producirla la demandada (conf. C. Nac. Esp. Civ. y Com., sala 2ª, 15/8/85, JA 1986 II 116).
Cuando media inexistencia de tal documentación, se presume la culpa del ente asistencial demandado (C. Nac. Civ. y Com. Fed., sala 2ª, 23/2/93 "B., E. B. v. Fuerza Aérea Argentina", ED 155 43 y ss.), claro está, salvo prueba en contrario por parte de éste.
La carencia de la historia clínica priva de un elemento valioso para la prueba de la responsabilidad médica y debe perjudicar a quien le era exigible como deber de colaboración en la difícil actividad probatoria y esclarecimiento de estos hechos (conf. C. Civ. Com. y Lab. Venado Tuerto, acuerdo del 14/4/92, inédito, citado por Vázquez Ferreyra, en "Daños y perjuicios de la medicina", Ed. Hammurabi, p. 237).
La ausencia de la historia clínica, cuyo original fue entregado al esposo de la paciente, sin extraer copia para archivar, lo que significa no contar con un elemento valioso de prueba en el juicio por daños y perjuicios deducidos contra el médico y la clínica, debe perjudicar a ésta, a quien le era exigible, como colaboración en la difícil actividad esclarecedora de hechos (conf. C. Nac. Civ., sala E, 25/11/80, ED 92 637).
Desde el punto de vista procesal, se trata del deber de cumplimiento de una carga informativa en el proceso, derivada de aquel deber secundario de conducta. El galeno debe informar y como consecuencia de ello hacer llegar la documentación en que consta el cumplimiento de dicho débito al proceso. De allí que el incumplimiento de ese deber procesal conduzca a una inversión de la carga de la prueba sobre aquellos hechos que no constan en la historia clínica (conf. Ricardo L. Lorenzetti, ob. cit., p. 243).
En el caso de no acompañarse al pleito, por tratarse de un documento en poder de una de las partes, su negativa a presentarlo constituirá una presunción en su contra (conf. art. 388 CPr. )
Así se han fundado condenas en la omisión de acompañamiento por parte de la demandada de la historia clínica de la paciente que le fue reclamada reiteradamente, y no arrimó, a pesar de que el perito médico indicó la significativa trascendencia de este elemento, y que su ausencia dificultó la labor pericial (conf. C. Nac. Civ. y Com., sala 2ª, 23/2/93, ED 155 43 ns. 4 y 5).
También puede darse el caso de que hacer una historia clínica no sea lo habitual, así "en la especialidad del psicoanálisis, no sólo no es obligatorio, sino ni siquiera habitual, que el profesional lleve una historia escrita referente a la enfermedad, evolución y tratamiento del paciente y, frente a ello, carece de relevancia la obligación que para otros casos impone el art. 112 del Código de Ética de la Confederación Médica" (conf. C. Nac. Civ., sala A, 23/4/75, ED 63 580).
2. Las omisiones parciales, pueden ser:
Desde el punto de vista material:
Al respecto puede darse el caso no ya de la inexistencia total de la historia clínica sino de la desaparición de hojas que, en determinadas circunstancias, y con otros indicios, como el desorden y la desprolijidad, hacen presumir una intención de ocultamiento de tal medio probatorio (C. Nac. Civ., sala A, 6/8/75, "Pérez Nieto, E. v. Sanatorio San José y otro", ED 66 321, otro en ED 134 505; C. Nac. Civ., sala G, 25/6/81, "Ábalos, Omar U. v. SMATA y otros", ED 95 570).
Se ha establecido que por la pérdida del parte anestésico en razón de no haberlo conservado tal como era deber del hospital, y no obstante que el accidente pudo obedecer a causas naturales de la anatomía, fisiología del paciente o una mala praxis anestésica, cuestión que no pudo determinarse por faltar aquel elemento fundamental, justificó hacerlo responsable de los daños experimentados por los actores (conf. C. Nac. Civ. y Com. Fed., sala 2ª, 30/8/91).
Más aún, es por demás sugestivo que ni siquiera se cuente con el resultado de la tomografía, la que retirada del hospital por un médico... estudio que nunca llegó a manos del galeno requirente (conf. C. Nac. Civ. y Com. Fed., sala 1ª, 30/6/98, "S., Alejandro J. y otro v. Estado Nacional", en diario LL 17/3/99).
Desde el punto de vista del contenido:
Para ello hay que tener en cuenta que debe tener los datos del paciente y de la enfermedad, el relato de los principales hechos, deben estar bien redactadas, completas, exactas, minuciosas, resaltando los hechos de mayor importancia, los resultados de la exploración física, indicando los datos negativos porque señalan que no se olvidó el detalle particular y que el síntoma o el signo no era evidente, en el momento de la exploración (conf. C. Nac. Civ., sala J, "M., C. R. y otro v. Municipalidad de Buenos Aires", LL 1994 A 270). Comprende además el comentario, las consideraciones del médico al terminar de analizar al enfermo y valorar los datos recogidos según su criterio (conf. C. Civ. y Com. San Nicolás, 4/3/94 JA 1995 I 499). Debe ser clara precisa, completa y metódicamente realizada (Sup. Corte Bs. As., Ac. 48759 del 3/11/92; al respecto, ver punto 3 del presente trabajo).
Con respecto a los datos que tiene el deber de brindar el paciente (conf. C. Nac. Civ., sala H, 12/3/91 ED 143 492), son situaciones anteriores que el médico tiene el deber de escuchar (conf. fallo citado) y en la medida de lo posible debe corroborar. Pero sería conveniente, ante una eventualidad, que el registro de estos antecedentes que declara la parte sea suscripto por el paciente o las personas que lo informa. De esta manera, cualquier situación posterior que provenga de esta declaración encontrará al médico en una mejor posición probatoria (conf. Ghersi, C., ob. cit., p. 51).
El cuadro general del paciente por ser de gravedad imponía diligencia y contralor excedentes de lo que corrientemente se hacía. La mejor demostración de ello, es la relación que registra la historia clínica para los dos primeros días en cuanto a su minuciosidad en el control de la temperatura que después no se sostiene. En el caso de autos, de tomarse la temperatura tres veces por día se pasó a tomarla sólo dos veces en horas sucesivas, a una sola vez sin indicación en este último supuesto del horario, a no tomarla en todo el día, no obstante haber tenido un pico de la misma (conf. C. Nac. Civ., sala B, 2/9/97 "Fridel, S. M. v. Sanatorio Parque S.A." n. 48732, ED 178 509).
Si la historia clínica demuestra que el control de presencia de oxígeno en sangre no sólo no fue constante sino que tampoco se practicó durante todos los días en que se realizó dicho suministro, esto es, no hubo control con la frecuencia indispensable, estas omisiones sirvieron para condenar al nosocomio (conf. C. Nac. Civ., sala F, 16/9/93, citado también por Vázquez Ferreyra, LL 1996 D Sec. Doctrina, ps. 810/1).
Otras veces consisten en deficiencias:
Incumbe a los profesionales médicos accionados, para eximirse de responsabilidad, hacer patente su no culpa o una causa ajena, si de las constancias de la causa surgen indicios de mala praxis (incluyendo una deficitaria confección de la historia clínica), que revelan en forma indirecta la configuración de la culpa médica (C. Nac. Civ., sala D, 15/6/92, ED 149 151).
Así, la jurisprudencia ha decidido que estas razones suponen graves irregularidades que son suficientes para generar una presunción judicial de culpa que imponía a los demandados la prueba de su falta de tal (conf. C. Nac. Civ., sala D, "Calcaterra y otros v. Municipalidad de Buenos Aires", LL 1991 D 469). Por el contrario, cuando la historia clínica es completa y veraz, prueba a favor del médico, produciendo una traslación de la carga probatoria hacia el paciente, que deberá recurrir a otros medios para demostrar lo contrario, ya que el instrumento no emana de su autoría (conf. Lorenzetti, R., ob. cit., p. 246).
Constituye también deficiencia la insuficiencia de datos: Acá no nos referimos a omisiones de prácticas médicas sino en sus registros, que han privado a la contraria de elementos de prueba. Ante la imposibilidad de dictaminar por insuficiencia de datos de la historia clínica, se ha decidido que las omisiones de la misma no autorizan a concluir que no se practicaron las medidas que las reglas del arte exigían, pero una cosa es admitir la suficiencia de una historia clínica incompleta y la no imputabilidad de actuar negligente por esa sola razón y otra es negar trascendencia a una historia prácticamente inexistente; por virtud del obrar omisivo del demandado, la actora ha perdido un crucial elemento de juicio para determinar la culpa que imputa al galeno, es decir que se ha quebrantado un deber de colaboración del demandado en facilitar la prueba (conf. C. Nac. Civ., sala E, 26/8/87, "G., E. Z. v. Clínica del Norte y otros", JA 1988 II 329 ).
Estas deficiencias pueden ser desprolijidades o desorden: si de la causa surge que, para el perito médico la historia clínica no fue llevada prolijamente, lo cual impide determinar si el paciente accionante pidió ser evaluado al sufrir convulsiones, y esta opinión del experto no fue rebatida, cabe concluir que esta circunstancia constituye un elemento más para tener por cierto el abandono alegado por el actor en su tratamiento (conf. C. Nac. Civ., sala D, 12/5/92, ED 149 144, con nota de Susana Albanese). Si es llevada en orden, juega a favor, pero si es deficiente, incompleta, etc., juega inmediatamente en su contra (conf. en "Responsabilidad de la entidad sanatorial", JA 1991 III 553).
3. Puede darse el caso de que la información vertida sea errónea, esto es, que no sea verdadera.
Debe considerarse responsable al médico pediatra por no adoptar las medidas del caso, si de las constancias de la causa surge que sus defensas se basaron en la existencia de una historia clínica donde constaba erróneamente el parto normal de la criatura, y en las declaraciones de la pediatra que asistió al parto y que diagnostica junto al obstetra el estado normal de la misma, si tales probanzas son destruidas en cuanto a su veracidad por otras pruebas rendidas, como ser la pericial médica que, contrariamente a lo allí consignado, demuestra que el parto no fue normal y que la recién nacida no estaba sana al nacer (conf. C. 2ª Civ. y Com. La Plata, 30/10/89, ED 139 199).
Asimismo, existe la posibilidad de enmendar las inexactitudes, errores, deficiencias, falta de completitud o de actualización, para lo cual en primer lugar debemos acceder a ella. Al respecto, cabe recordar el art. 43 CN. , en su párr. 3º expresa: "tomar conocimiento de los datos a ella referidos y de su finalidad, que consten en registros o datos de bancos públicos, o los privados destinados a proveer informes, y en caso de falsedad o discriminación, para exigir la supresión, rectificación, confidencialidad o actualización de aquéllos".
Al respecto, su aplicación como modo para acceder a la historia clínica no es pacífica. En contra se argumenta que la historia clínica no es un banco de datos destinados a dar información; por otro lado, está la discusión referente a su propiedad, de difícil solución pues sobre ella tendrían derecho el paciente, el médico, el ente asistencial; que como están excluidas las fuentes de información periodísticas, ello también se extiende a las otras actividades profesionales obligadas al secreto, como la de los médicos; etc.).
Se ha decidido que no es procedente la acción de hábeas data para tomar conocimiento de datos insertos en una historia clínica ante la negativa del sanatorio (conf. C. Nac. Civ., sala F, 6/7/95, "Bianchi, D. v. Sanatorio Greyton", JA 1996 II 397 [J C.962138]).
Pero lo cierto es que los datos a los que se refiere son del paciente, por lo tanto la confidencialidad no existe respecto de él. Ello porque es al propio interesado al que aquélla debe resguardar. Por otra parte, con una simple medida cautelar, preliminar, prueba anticipada, o como la califica la doctrina, medida probatoria cautelar (conf. arts. 323 , 326 y ss. CPr.Cr.; Falcón, E., "Código Procesal...", t. 2, Ed. Abeledo Perrot, p. 597) basta para obtener el resultado buscado, esto es, acceder a la misma (conf. Peyrano, Jorge W., "Aseguramiento cautelar de las historias clínicas", en Jurisprudencia Santafesina n. 14, p. 159; C. Nac. Civ., sala B, "Rooney, Juan v. Instituto Obra Médico Asistencial y otro", LL 1996 E 287; C. Nac. Civ. y Com. Fed., sala 2ª, 11/11/97, "S. de C., M. A. v. Obra Social del Poder Judicial de la Nación y otros" LL 1998 B 106 ). Procedimiento mucho más sencillo, rápido y efectivo. Por lo que concluimos que el hábeas data, si bien resultaría ser procedente, no es el más adecuado para lograr el fin perseguido, o sea, el acceso a la misma. Pero, una vez conseguido esto, resulta ser el hábeas data el medio más idóneo para proceder a las correcciones, actualizaciones, etc.
V. CONCLUSIONES
Mucho de la trascendencia de la historia clínica en los juicios de mala praxis es consecuencia del desconocimiento de su incidencia probatoria en el juicio por parte de quienes deben confeccionarla. Esto se debe, en especial, a ignorar a aquélla como un acto médico más como otros, y no un mero acto administrativo.
Llevarla correctamente es un elemento de apoyo del profesional. Y si bien puede resultar hoy una carga, en el día de mañana lo beneficiará en un litigio. Es el mejor aliado o el peor enemigo del médico en juicio (John Donaldson).
Es un elemento probatorio que puede llegar a ser de singular importancia para demostrar la culpa galénica, aunque pueda llegar a ser insuficiente para tener por acreditada la relación de causalidad por falta de otras pruebas.
Sería conveniente una regulación positiva a nivel nacional de la historia clínica, así como existen en España, aunque en un ámbito autonómico en las provincias vascas, o la de la Generalitat Valenciana por medio de su decreto del 25/4/88.
Una historia clínica completa, veraz y exacta está íntimamente relacionada con la calidad del servicio prestado al paciente y por ende de la correcta asistencia facultativa; es insustituible para la investigación clínica aplicada, ya que resulta eficaz para juzgar las medidas terapéuticas aplicadas y la utilidad de las técnicas adoptadas; sienta la base de las necesidades en asistencia sanitaria de la población; como así también da la posibilidad de acreditar en el futuro la conducta del galeno, en un eventual juicio por mala praxis médica.
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Citar Lexis Nº 0003/007421
Género: Doctrina
Título: Historia clínica y mala praxis: su relación
Autor: Casas, Juan A.
JA 1999 IV 827