El trastorno de oposición desafiante (TOD) se define por un patrón recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a las figuras de autoridad. Si bien el TOD tiene una relevancia clínica importante, son relativamente pocos los conocimientos que tenemos, posiblemente debido a la falsa creencia de considerar este trastorno como una variante o una manifestación del trastorno de conducta (TC).
El TC es un trastorno más grave caracterizado por un patrón repetitivo y persistente de conducta que comporta una violación de los derechos básicos de los demás, de las normas sociales o de las leyes. Para su diagnóstico se requiere la identificación de conductas ubicadas por lo menos en tres de los siguientes grupos:
1) agresión a las personas o animales;
2) conductas no agresivas que comportan destrucción de la propiedad;
3) fraude o robo;
y 4) violación grave de las normas.
Resulta preciso que dichas conductas comporten un desajuste social, académico o laboral. En la población general, la prevalencia del TOD se estima en aproximadamente del 2-16%. Alrededor del 75% de los casos de trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se asocian a otros trastornos. La comorbilidad más frecuente es el TOD. Dicho trastorno incrementa el riesgo de padecer un TC en la edad adolescente y personalidad antisocial en la edad adulta. La concurrencia del TC o del TOD se ha estimado entre el 15% el 60% en niños con TDAH. Los estudios señalan que entre un 40-60% de niños/adolescentes con TDAH
tendrán en algún momento de sus vidas un TOD. Por el contrario, si se contempla el problema desde la vertiente opuesta, resulta que entre el 69 y el 80% de preadolescentes con TC o TOD presentan los criterios para el TDAH. Sin embargo, en la edad adolescente las formas ‘puras’ del TC sin TDAH son más prevalentes Los problemas de conducta constituyen, junto a las dificultades escolares, la repercusión más negativa del TDAH. Es por lo tanto difícil determinar si los problemas de conducta representan un trastorno comórbido o si simplemente son una de las manifestaciones principales del TDAH. Sin embargo, si el punto de mira se fija en los casos más graves de problemas de conducta, queda patente que se trata de trastornos distintos, peroque pueden ir asociados y potenciarse mutuamente. Ello no contradice que exista un gran solapamiento sintomático entre am-
bos trastornos. Independientemente de la identificación del TOD, la mayoría de los niños con TDAH presenta problemas de comportamiento con sus iguales (compañeros de clase, amigos...) o con las figuras de autoridad (padres, maestros, monitores...). Muchos de estos problemas surgen de la dificultad que tiene el niño con TDAH en el manejo o control de sus emociones y su actividad.
Cuando se ha comparado el entorno familiar de niños con TDAH con el de niños con TDAH más TOD o TC, se ha evidenciado que en las formas puras de TDAH existe un grado mucho menor de psicopatología y estrés familiar. Las separaciones matrimoniales y la adversidad familiar en general se mostraron cuatro veces más frecuentemente en los casos de asociación del TDAH con TOD o TC. Los niños con TDAH que a los 5 años
vivían en entornos familiares con altos grados de adversidad tenían cinco veces más probabilidad de llegar a ser delincuentes. Un interesante estudio de seguimiento de 89 niños hiperactivos mostró que en la edad adulta el 39% de la muestra había sufrido algún arresto, cifra significativamente mayor que el grupo control, en el cual únicamente había sufrido arresto el 20%. Sin embargo, cuando se analizaron las características de los pa-
cientes con TDAH que habían sido detenidos, sólo mostraban diferencias con respecto al grupo control en la asociación de comorbilidad con personalidad antisocial. Los niños con TOD se suelen identificar a partir de los 2-3 años por motivo de sus conductas disruptivas. La disrupción familiar que ocasionan puede ser muy importante y crea serios problemas en la convivencia familiar Actualmente, numerosos estudios centrados en focalizar y comprender los déficit cognitivos concretos que subyacen en el TDAH hacen especial énfasis en las funciones ejecutivas. Se ha visto que las funciones ejecutivas también están implicadas en el desarrollo de las conductas disruptivas. Entre ellas se incluye la ‘memoria de trabajo’, la autorregulación, la flexibilidad cognitiva o capacidad de cambio y la habilidad para resolver problemas gracias a la planificación y organización. La me-
moria de trabajo, que ocupa un papel nuclear en las funciones ejecutivas, pues posiblemente todas ellas estén vinculadas a esta habilidad, se define como la capacidad del individuo para mantener en la mente eventos o información y operar con ellos.
Estos déficit en las funciones ejecutivas afectan a la capacidad del niño a responder de forma adaptativa al entorno o a las directrices del adulto. El niño con dificultades en la memoria de trabajo tiene dificultades para discernir las consecuencias de un determinado comportamiento basándose en la experiencia previa. Por la misma razón, no puede anticipar las consecuencias potenciales de sus actos. Estas dificultades cognitivas del niño pueden contribuir a la aparición de una gran variedad de comportamientos que son considerados oposicionistas.