Resolucion Caso Clinico nº 1

Discusión del caso clínico

En resumen, tenemos una paciente con un cuadro de 10 días de evolución caracterizado por cefalea de intensidad 10/10 por lo que consume aspirina e ibuprofeno, y que posteriormente agrega equimosis en tronco y miembros inferiores, hematoma bipalpebral izquierdo siendo admitida al consultar por hematuria macroscópica. Al ingreso se constata plaquetopenia, TP prolongado con KPTT normal, aumento de la FAL, de la LDH y de la VES. La RMI evidencia hematomas subdurales crónicos bilaterales. Posteriormente durante la internación agrega una hemorragia digestiva alta asociada a úlceras lineales.
¿Por qué sangra la paciente?

En primer lugar tenemos una plaquetopenia, pero de más de 50.000/mm3 por frotis de sangre periférica, que por sí misma no justifica los sangrados. En segundo lugar, el TP es de 19” que tampoco los explica. La paciente ingirió aspirina e ibuprofeno, drogas con efecto antiagregante plaquetario, justo antes de la aparición de las equimosis. Se interpreta que la etiología del sangrado es multifactorial y que existiría un trastorno preexistente que provoca plaquetopenia y TP prolongado que se encontraba asintomático y que la ingesta de aspirina hizo evidente.

Hechas estas consideraciones creo conveniente iniciar el análisis utilizando como dato guía: diátesis hemorrágica.

En primer término debemos diferenciar un trastorno congénito de uno adquirido. La paciente, de 60 años de edad, no refiere antecedentes de sangrados espontáneos previos ni durante procedimientos como extracciones dentarias. Este hecho aleja de las consideraciones a los trastornos congénitos. En adelante hablaremos solamente de trastornos adquiridos.

Los trastornos de la hemostasia los podemos clasificar de acuerdo al componente que se ve afectado en:

1) Trastornos de la hemostasia primaria (púrpuras)
2) Trastornos de la hemostasia secundaria (coagulopatías)
3) Trastornos del sistema fibrinolítico
Los trastornos primarios del sistema fibrinolítico (ej. la hiperfibrinólisis primaria), por definición, cursan con plaquetas y tiempos de coagulación normales, elementos que los alejan del diagnóstico.

Los trastornos de la hemostasia primaria tienen como manifestación principal la aparición de púrpuras que expresan la extravasación de sangre de los capilares y su acumulación en piel y/o tejido celular subcutáneo. Según su tamaño se dividen en petequias (cabezas de alfiler) y equimosis cuando su extensión es mayor a un centímetro.

Según el componente de la hemostasia primaria afectado, las púrpuras se dividen en las siguientes categorías:

1) Púrpuras vasculares
2) Púrpuras trombopáticas
3) Púrpuras trobopénicas
Las púrpuras vasculares como por ejemplo las vasculitis como la púrpura de Schölein-Henoch y las alteraciones por fragilidad capilar como el escorbuto, cursan con tiempos de coagulación y plaquetas normales, motivo por el cual se alejan en esta paciente.

Las púrpuras trombopáticas implican una disfunción plaquetaria. Como causas adquiridas mencionamos la uremia elevada (que no observamos en esta paciente) y la utilización de AINEs y aspirina, fármacos que consumió y a los que podemos adjudicar en parte a los sangrados.

Las púrpuras trombopénicas tienen recuento de plaquetas menor a 150.000/mm3. Se dividen en centrales (amegacariocíticas) o periféricas (megacariocíticas), según el defecto esté en la producción de las mismas o exista una disminución de la vida media respectivamente. El gold standard para la diferenciación entre ambas lo constituye el examen de médula ósea, dato con el cual no contamos. Sin embargo, existen otros datos nos pueden orientar a su origen: en primer lugar tenemos una plaquetopenia sin alteración de las otras series (la serie roja cae posteriormente pero puede esto adjudicarse a los sangrados) y, esto no ocurre en general cuando el defecto es central. Asimismo, existe una diferencia considerable entre el recuento de plaquetas por conteo automatizado con respecto al frotis de sangre periférica (50.000 vs. 120.000/mm3) visualizándose en este último la presencia de macroplaquetas. Éstas, por un lado, pueden explicar la diferencia mencionada y, por el otro, son indicio de actividad regenerativa en médula ósea. Por lo explicado, se puede inferir que la plaquetopenia es periférica.

Las trombocitopenias periféricas se dividen en inmunes y no inmunes:
Trombocitopenias periféricas inmunes
• Autoanticuerpos antiplaquetarios
– Primario: Púrpura trombocitopénica inmune (PTI)
– Secundarios: síndromes linfoproliferativos (Leucemias y Linfomas) y lupus eritematoso sistémico (LES)
• Complejos inmunes circulantes (Anticuerpos asociados a drogas, LES, virus, sepsis bacteriana)
• Aloanticuerpos
– Púrpura postransfusional
Entre las trombocitopenias periférica inmunes tenemos las producidas por anticuerpos antiplaquetarios. El trastorno primario es la púrpura trombocitopénica idiopática que cursa con plaquetopenia y tiempos de coagulación normales. Esto último aleja a esta entidad del diagnóstico. Los trastornos secundarios son los síndromes linfoproliferativos (SLP) y el lupus eritematoso sistémico. En contra de SLP están el hecho de que no existen células malignas en sangre periférica, no presenta esplenomegalia, hepatomegalia y/o adenopatías. Para LES, no reúne criterios.

Entre las trombocitopenias producidas por complejos inmunes circulantes se describen las asociadas a drogas, a LES, virus y sepsis bacteriana. La paciente no presenta antecedentes de utilización de drogas formadoras de inmunocomplejos (heparina, quinidina, sales de oro, difenilhidantoína) y no presenta signos de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) ni de foco infeccioso.

A continuación se enumeran las causas de trombocitopenias periféricas no inmunes:
Trombocitopenias periféricas no inmunes
• Pérdidas:
– Diálisis
– Circulación extracorpórea
– Grandes hemorragias
• Por consumo:
– Hiperesplenismo
– Hemangioma cavernoso
– Microangiopatías trombóticas: púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y síndrome urémico hemolítico (SUH)
– Sepsis
– Coagulación intravascular diseminada (CID)
Las trombocitopenias periféricas no inmunes pueden ser por pérdidas o por consumo (la velocidad de utilización de las plaquetas es mayor a la tasa de formación en la médula ósea). En cuanto a las primeras podemos señalar que en este caso no existe el antecedente de tratamiento dialítico ni circulación extracorpórea y, la paciente no tuvo sangrados mayores previos a la hemorragia digestiva que la justifiquen per se. En cuanto a las segundas se pueden hacer algunas consideraciones: el hiperesplenismo se descarta porque las imágenes muestran un bazo normal y no existen otros signos de hipertensión portal, el hemangioma cavernoso queda de lado debido a que no fue hallado en los estudios por imágenes. Las microangiopatías trombóticas se dividen en púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), síndrome urémico hemolítico (SUH), anemia hemolítica inducida por quimioterapia, hipertensión arterial maligna, síndrome HELLP (acrónimo del inglés: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelets) . La PTT y el SUH son consideradas por algunos autores como diferentes espectros de una misma enfermedad y se caracterizan por fiebre, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, manifestaciones neurológicas (en especial la PTT) y falla renal (por lo general en SUH). En el caso presentado sólo tenemos a favor la plaquetopenia sin presentar ninguna de las otras alteraciones. Además, estas entidades cursan con tiempos de coagulación normales. La sepsis ya fue dejada a un lado por la ausencia de SRIS y un foco infeccioso. La coagulación intravascular diseminada (CID) es una entidad compleja que cursa con plaquetopenia y prolongación de los tiempos de coagulación. Nos referiremos a ella cuando desarrollemos las coagulopatías adquiridas.

He finalizado las consideraciones acerca de los trastornos de la hemostasia primaria. Quedan en el tintero los de la hemostasia secundaria, las coagulopatías.

Entre las coagulopatías adquiridas tenemos:

1) Déficit de vitamina K
2) Anticoagulantes orales
3) Insuficiencia hepática
4) Coagulopatías por consumo
El déficit de vitamina K y la utilización de anticoagulantes orales prolongan el TP. La paciente no presenta antecedentes de colestasis o síndrome de malabsorción ni de haber consumido fármacos que alteren la absorción de vitamina K, además no está medicada con anticoagulantes orales. Finalmente, ninguna de las dos entidades presenta plaquetopenia.

La insuficiencia hepática puede cursar con trombocitopenia (por hiperesplenismo y/o disminución de la trombopoyesis secundaria a la merma en la síntesis de trombopoyetina a nivel hepático) y prolongación del TP, sin embargo en este caso no existen signos clínicos ni de laboratorio de falla hepática. En ente punto, creo necesario hacer una consideración: en la analítica encontramos una FAL elevada con GGT normal. Esta última indica que ese aumento de la fosfatasa alcalina no se debe a una alteración hepática.La fosfatasa alcalina (FAL) se localiza en numerosos tejidos: hígado, bazo, riñón, intestino, placenta, aunque las concentraciones más altas se observan en el hígado, el epitelio del tracto biliar y los huesos. Esta enzima fosfatasa se denomina alcalina porque su función aumenta en un medio ambiente alcalino.La determinación de esta enzima es importante en pacientes con enfermedades hepáticas y óseas. Dentro del hígado, la fosfatasa alcalina se encuentra en las células de Kupffer que tapizan el sistema colector biliar. El hueso es la fuente extrahepática más frecuente de la enzima. Niveles elevados de la enzima se asocian con la neoformación ósea, la neoformación patológica se produce en las metástasis osteoblásticas (p. ej., metástasis de cáncer de mama o de próstata).

Las isoenzimas de la FAL se emplean para diferenciar las enfermedades hepáticas de las óseas. Esas isoenzimas se identifican mediante la prueba de termoestabilidad. La isoenzima de origen hepático es termoestable, mientras que la de origen óseo es inactivada por el calor.

Por último se describen las coagulopatías por consumo. Estas entidades tienen por característica principal una disociación entre la utilización de los factores de coagulación y su síntesis con la consiguiente prolongación de los tiempos de coagulación; y de la utilización de las plaquetas con la concomitante plaquetopenia.
Las coagulopatías por consumo pueden ser localizadas, siendo las entidades que la pueden provocar el aneurisma aórtico, los hemangiomas y las nefropatías. Las imágenes descartan las dos primeras. La tercera tiene en contra la ausencia de falla renal. Cuando la coagulopatía es generalizada recibe la denominación de coagulación intravascular diseminada (CID)

La coagulación intravascular diseminada no es una enfermedad o síntoma sino un síndrome, que es siempre secundario a una enfermedad subyacente. El síndrome se caracteriza por activación sistémica del sistema de coagulación, que resulta en la generación y depósito de fibrina, que llevan a trombosis microvascular en varios órganos y contribuyen al desarrollo de falla multiorgánica. Por otro lado, el consumo de plaquetas y de factores de coagulación conduce a la aparición de hemorragias.

La CID puede dividirse en aguda o descompensada y crónica o compensada. La primera es un cuadro catastrófico en la que existe liberación cuantiosa de factor tisular en poco tiempo con generación masiva de trombina, por lo que los mecanismos de control y compensatorios no tienen tiempo para regenerar plaquetas y factores de coagulación. Cursa con sangrados profundos sistémicos y trombosis con disfunción de hígado (ictericia por lesión hepática y hemólisis por sepsis o hipotensión), SNC, riñón y pulmones. El recuento de plaquetas es menor a 100.000/mm3, el TP, el KPTT y TT están todos prolongados, los PDF (productos de degradación de fibrina) se encuentran aumentados con dímero D positivo y el fibrinógeno se encuentra muy disminuido.

En la CID crónica ocurre una exposición continua o intermitente a pequeñas cantidades de factor tisular por lo que los mecanismos compensatorios alcanzan para reponen lo que se consume, al menos parcialmente. Clínicamente pueden ser asintomáticos o presentarse con trombosis arterial o venosas o con sangrados de menor cuantía de piel y mucosas. Se describe la tromboflebitis migratriz (síndrome de Trousseau) y la endocarditis trombótica no bacteriana. El TP puede estar prolongado con el KPTT normal, pueden tener plaquetopenia leve, fibrinógeno en el límite inferior de lo normal o levemente disminuido, con PDF aumentados.
Pese a no tener los PDF, de acuerdo a lo expuesto, podemos inferir que esta paciente tiene una CID crónica. Creemos este es el punto de inflexión, ya que si asumimos que la paciente que nos han presentado tiene una CID crónica, debemos, siguiendo un razonamiento lógico, buscar la posible etiología subyacente. Lo primero que hicimos fue revisar la literatura y encontramos las siguientes causas:

Las imágenes descartan el síndrome de Kasabach-Merrit debido a la ausencia de un hemangioma cavernoso. Para LMC carecemos de esplenomegalia, adenomegalias y linfocitos con morfología compatible en sangre periférica, y para policitemia vera no contamos con un aumento del hematocrito. Las colagenopatías se desestiman debido a que no presenta manifestaciones clínicas ni de laboratorio compatibles. La sarcoidosis es una entidad muy infrecuente y no tenemos argumentos para pensar en ella (por ejemplo: la TAC de tórax es normal). No presenta síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal. No tiene trastorno hepático ni foco epidemiológico como para sospechar de una esquistosomiasis hepática.

En la revisión bibliográfica encontramos que cuando una CID crónica se presenta con causa no filiada deben investigarse tumores sólidos, cirrosis hepática y aneurismas de aorta abdominal. Las dos últimas ya fueron es su momento desestimadas como posibles etiologías. Es así que nos quedamos con los tumores sólidos, en particular con los adenocarcinomas, que son por lejos, la causa más frecuente de CID crónica.
En este punto parece necesario detenerse y hacer algunas consideraciones adicionales:

La paciente tiene TAC de tórax, abdomen y pelvis, radiografías de huesos largos normales, ecografía abdominal en la que sólo se evidencia litiasis vesicular, mamografía sin alteraciones típicas de neoplasia. Entonces, ¿qué datos nos pueden orientar a localizar el posible adenocarcinoma?

En el laboratorio la FAL está francamente elevada con GGT normal. Este hecho indica que esta fostatasa alcalina no es hepática orientándonos hacia un origen óseo de la misma. Además la LDH también se encuentra elevada. Esta enzima es inespecífica, siendo en general, un indicador de “carga tumoral”. En numerosas publicaciones sobre adenocarcinomas metastásicos con compromiso de médula ósea se encuentran tanto la FAL como la LDH aumentadas.

En cuanto a los hematomas subdurales, se reportan casos de hematomas subdurales crónicos asociados a CID crónica en los que se han encontrado metástasis de adenocarcinomas en la médula ósea.
La paciente al ingreso no tiene anemia, dato que podría hacernos suponer que no existiría infiltración tumoral de la médula ósea. Sin embargo, el 52% de los pacientes que tienen metástasis de adenocarcinomas en médula ósea no tienen anemia. Por ende la ausencia de anemia no descarta en absoluto invasión medular.

En cuanto al calcio, la hipercalcemia en las metástasis en médula ósea se ve en el 30% de los casos y, por lo tanto, el calcio normal tampoco constituye un argumento en contra de la presencia de las mismas.
En relación a la hemorragia digestiva, se encontraron en la endoscopia alta úlceras lineales a nivel de la unión gastroesofágica sin otras lesiones, que según la descripción serían compatibles con un Mallory Weiss.
Plan de estudio

Para confirmar la presencia de la CID crónica serían de utilidad los PDF que esperamos estén aumentados.
La punción aspirativa y biópsica de médula ósea es mandataria. Es el gold standard para dividir las plaquetopenias en centrales y periféricas. Además creemos que podríamos encontrar las metástasis buscadas. En el caso de no encontrar la infiltración tumoral allí, continuaríamos el estudio con un centellograma óseo buscando focos de hipercaptación que nos guíen hacia una nueva biopsia.

Suponiendo que encontramos metástasis la búsqueda del primario podría proseguirse mediante la solicitud de marcadores tumorales y videocolonoscopia, considerando que el colon no fue apropiadamente estudiado mediante las imágenes. Quiero destacar que pese a los esfuerzos en hallar el primario, no es infrecuente que permanezca desconocido.
Diagnóstico presuntivo:

En conclusión, con los datos que tenemos, suponemos que estamos en presencia de una CID crónica, cuyo desencadenante sería un adenocarcimoma metastático con compromiso de médula ósea. Los probables primarios son colon, estómago, mama, páncreas, ovario, etc. y como ya se ha mencionado puede permanecer desconocido. En cuanto a esta última posibilidad es necesario remarcar que este hecho no invalida comenzar el tratamiento oncológico, pudiendo incluso no ser beneficioso para el paciente realizar estudios invasivos en la búsqueda de un diagnóstico de certeza que no modificaría una conducta ulterior.

Diagnóstico anatomopatológico:
Anatomía Patológica: Dr. Mario Gorosito (Cátedra Anatomía Patológica UNR)
Procedimiento diagnóstico:
• Punción biopsia de médula ósea: metástasis multifocal de médula ósea por neoplasia maligna de estirpe epitelial de patrones sólido, trabecular y acinar (adenocarcinoma pobremente diferenciado). Impresión diagnóstica más probable: colon o pulmón.

• Inmunomarcación de biopsia de médula ósea:
Citoqueratina 7: negativo
Citoqueratina 20: positivo
CDX-2: positivo
TTF-1: negativo
Receptores para estrógenos: negativo
Receptores para progesterona: negativo

El inmunofenotipo corrobora el diagnóstico de adenocarcinoma metastático y sugiere investigar colon, páncreas y estómago como primarios más probables. Mama, pulmón y riñón se presentan como sitios de origen poco probables.
Interpretación caso clínico:
CID subaguda – crónica asociada a adenocarcinoma metástásico de primario desconocido
Evolución:
Inicia tratamiento quimioterápico para adenocarcinoma metastásico de primario desconocido, con ciclofosfamida, doxorrubicina y 5-fluoruracilo.

Posterior a la quimioterapia presenta episodio de neutropenia febril con foco infeccioso microbiológico documentado con hemocultivos positivos a Streptococcus pneumoniae, con buena respuesta al tratamiento antimicrobiano, con recuperación de la neutropenia y resolución de la fiebre. Es dada de alta y continua quimioterapia por Hospital de Día.



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