La endometriosis es una enfermedad enigmática que afecta a la mujer en la edad reproductiva, dicha palabra proviene de ENDOMETRIO que son las células que recubren el útero o matriz por dentro y que mensualmente se descaman, generando lo que conocemos como menstruación. Cuando este tejido se ubica fuera del útero, ya sea dentro de la cavidad abdominal o en cualquier otra parte del organismo se denomina Endometriosis, cuando estas células se ubican en el espesor del útero se la denomina endometriosis interna o Adenomiosis.
Estas células endometriales ubicadas fuera del útero se unen y conforman los denominados, nódulos, implantes, focos, tumores o lesiones endometriósicas.
El crecimiento y desarrollo de estas células pueden generar, dolor pelviano crónico y esterilidad.
Este tejido tiene la propiedad de crecer y desarrollarse en presencia de hormonas femeninas denominadas estrógenos, que son las que van a dirigir en conjunto con otra hormona, la progesterona el ciclo menstrual.
Normalmente las células endometriales que se descaman con cada menstruación salen a través del cuello del útero y la vagina al exterior, por el contrario, las células ubicadas dentro de la cavidad abdominal, no tienen forma de salir al exterior; por lo que, al descamarse en el mismo lugar donde se implantaron, generan un aumento de volumen de dicho implante, creciendo cíclicamente y liberando sustancias químicas denominadas prostaglandinas, que son las que van a generar el dolor pelviano.
Esta descamación interna o sangrado interno sumado a la inflamación de las áreas que lo rodean generan un tejido cicatrizal denominado adherencia que sería como hilos de pegamento que fijan a los distintos órganos involucrados entre sí.
Una complicación puede ser la ruptura de estos focos, nódulos o cualquier forma de crecimiento interno de la endometriosis, lo cual va a generar nuevas adherencias, sangrado interno y en algunos casos cuadros de obstrucción por ejemplo a nivel intestinal o ureteral.
Lo que sabemos es que:
Es una enfermedad muy dolorosa
Nadie sabe que la causa ni como curarlo definitivamente
Muchos profesionales no tienen la adecuada información y debemos colaborar en reeducar sobre este tema.
Muchas mujeres se asustan ante la información que lo que ellas tienen es una enfermedad crónica, perpétua, con numerosos síntomas y ninguna cura definitiva, todo lo que la medicina puede hacer por ahora es tratamiento paliativo.
Uno de los hechos más interesantes sobre la endometriosis es que en general lleva alrededor de 5 a 8 años arribar al diagnóstico, en primer lugar no por desconocimiento por parte de los médicos, sino por no pensar en la endometriosis, intentando tratamientos varios con distinto tipo de análgesicos sin resultado satisfactorio lo que genera en la paciente el ir cambiando de médico en médico, buscando que alguien la ayude. Por otra parte, también es muy común que a las pacientes con endometriosis se las catalogue de hipocondríacas, neuróticas o histéricas.
El dolor puede ser desde imperceptible hasta puede llegar a despertar a la paciente durante la noche.
La única manera de tratar la enfermedad en la actualidad es con la cirugía videolaparoscópica o en su defecto la cirugía convencional, asociado o no a los tratamiento hormonales, debemos saber que probablemente las cirugías, puedan tener que repetirse, Si la enfermedad reaparece una o varias veces quizás, se deba realizar una cirugía radical, una anexohisterectomia total.
Es una causa importante de esterilidad y entre 15% a un 30% de las mujeres en edad reproductiva la tienen.
DEFINICION:
Es la localización heterotópica (fuera de su lugar habitual) de tejido endometrial homonodependiente.
EPIDEMIOLOGIA:
Según encuestas recientes hechas en los Estados Unidos, 1 de cada 4 mujeres puede ser portadora de una endometriosis, de hecho de las parejas infértiles alrededor del 30 al 50% de las mismas presentan endometriosis.
De las pacientes con endometriosis el 30 a 50% padecen esterilidad.
Las mujeres con endometriosis tienen probabilidades más altas de presentar un embarazo ectópico o un aborto y varios trabajos publicados en la literatura hablan que las pacientes con endometriosis tienen embarazos y partos más dificultosos.
LOCALIZACION:
Las localizaciones más frecuentes de desarrollo de la endometriosis se ubican en el abdomen, así puede ubicarse en los ovarios, las trompas, los ligamentos que fijan al utero a la pelvis, en la vagina, el intestino, apéndice, la vejiga, en cicatrices de cirugias abdominales, en el cuello del útero, y también en otras localizaciones menos frecuentes como pulmón, diafragma, brazos, nariz, recto, ureter etc.
SINTOMATOLOGIA:
Los síntomas más comunes son la dismenorrea que corresponde al dolor que se genera previo y durante la menstruación, la dispereunia o dolor con las relaciones sexuales, el sangrado irregular y esterilidad.
Otros síntomas menos frecuentes pueden ser el dolor al movilizar el intestino, más aún si esto se manifiesta durante el ciclo menstrual o asociado a sangrado durante el acto defecatorio.
Algunas mujeres con endometriosis no presentan ningún síntoma y esto está generalmente relacionado con la "cantidad" o estadio de endometriosis que presenta esa paciente.
La magnitud del dolor no necesariamente esta relacionada con la magnitud o tamaño de los focos endometriósicos.
También pueden presentar: dolor de cintura o de espalda, generalmente en la región sacra, colon irritable, dolor pelviano en cualquier momento del ciclo, o febrícula (aumento de la temperatura no > a 38ºC).
Muchas pacientes no descubren su enfermedad hasta que intentan quedar embarazadas y no lo logran o cuando realizan algún procedimiento quirúrgico menor en el abdomen y allí se descubre casi por casualidad.
Un informe obtenido de encuestas a mujeres con endometriosis nos mostró que el dolor pelviano estaba presente y les perturbaba el sueño en un 78% de las pacientes, esto generaba fatiga y depresión en las mujeres, dada la falta de adecuado descanso.
Otra encuesta elaborada sobre
100 pacientes nos mostro:
El 100% presentaban dolor
El dolor se ponía de manifiesto 1-2 días antes del ciclo en el 71% de las encuestadas
El 47% presentaba dolor a mitad del ciclo
Un 40% presentaba dolor en cualquier momento del ciclo
Un 20% prersentaba dolor durante todo el ciclo menstrual
Un 7% tenían dolor intermitente
El 81% informo que el dolor era progresivo
Qué ocurría cuando experimentaban el dolor
el 80% estaba deprimida
el 75% estaban irritables
el 63% presentaban inestabilidad en el humor
54% presentaban ansiedad
53% presentaban enfado
43% se sentían desvalidas
el 35% temeroso e impotente
el 31% inseguro
y el 19% desesperado
La endometriosis se la ha llamado en los Estados Unidos Husbanditis, dado que las pacientes con endometriosis comienzan a tener dificultades en su relación de pareja por su enfermedad, negandose total o parcialemente al afecto de su marido.
TEORIAS SOBRE LA CAUSA DE
LA ENDOMETRIOSIS:
La causa de la endometriosis aún es desconocida, se han postulado mas de 20 teorías acerca de su origen.
A principios de la década de 1920 Sampson postula la teoría de la menstruación retrógrada o del pasaje a través de las trompas de la sangre menstrual, esta teoría es real, nosotros hemos observado la presencia de sangre menstrual en la cavidad abdominal en gran número de pacientes cuando realizamos la videolaparoscopías, pero la realidad es que debe haber una alteración del sistema inmune o Teoría inmunológica que permita la implantación de dicho tejido y el posterior crecimiento del mismo, al no reconocer a dicho tejido como extraño y favorecer su desarrollo. Otra Teoría es aquella que sostiene que el tejido endometrial es distribuido a través de los vasos sanguíneos y linfáticos hacia el resto del organismo, esta teoría denominada Teoría Sanguínea o Linfática.
Teoría de Samson
La Teoria Genética, sostiene que muchas familias pueden tener predisposición a padecer endometriosis por genes aún no descubiertos. Meyer describió la Teoría de la Metaplasia Celómica en la cual sostiene que tejido multipotencial que va a originar los genitales internos (ovarios y útero) durante la embriogénesis permanece en forma latente y en determinado momento en la edad adulta comienza a proliferar.
Otra Teoría es la quirurgica en la cual por algún procedimiento quirúrgico se produce la diseminación del tejido endometrial a otros sectores e incluso a la zona de la incisión operatoria.
DIAGNOSTICO:
El diagnóstico es considerado generalmente como incierto o se sospecha del mismo, pero se puede confirmar y diagnosticar con certeza mediante la videolaparoscopia y la biopsia de las lesiones o focos de endometriosis.
El médico ginecólogo puede mediante el exámen pelviano sospechar de la presencia de endometriosis, mediante la palpación de los ovarios, el útero y las trompas, observar la fijación de los distintos órganos entre sí y la presencia de nódulos en la pelvis o en la vagina.
La laparoscopía o la Videolaparoscopía consiste en un procedimiento quirúrgico, realizado con anestesia general y en quirófano, que consiste en la colocación de una aguja a través de la cual se insufla con un gas denominado dióxido de carbono (CO2) para distender la cavidad abdominal y de esta manera poder visualizar adecuadamente los órganos genitales , la pelvis y el abdomen en general. Para realizar esto, se coloca a través del ombligo una especie de telescopio (laparoscopio) al que se le adosa una fuente de luz que transcurre por el interior del mismo, propagándose a través de fibras ópticas, generando luz en el interior del abdomen, al cual se le adosa una cámara de video y un monitor de Televisión a través de dichos elementos hoy en día se pueden realizar gran cantidad de procedimientos quirúrgicos que van desde la simple biopsia hasta la histerectomía, siempre y cuando no existan factores que hagan necesaria una cirugía convencional, lo cual no significa de ninguna manera recibir un tratamiento "antiguo" o "inadecuado", por el contrario su médico va a realizar el abordaje a su enfermedad por la vía que el considere más segura.(Visión laparoscópica de un aparato genital femenino normal)
Cirujano durante una Laparoscopía
Pelvis normal
Muchas veces los médicos debemos hacer diagnósticos diferenciales con otras patologías, una que muy frecuentemente genera dolor pelviano es la apendicitis o el denominado Síndrome premenstrual o SPM. En algunos casos los síntomas pueden ser similares a la denominada Enfermedad Pélvica Inflamatoria, una infección importante que involucra el aparato genital femenino, en estos casos no es raro de observar que las pacientes pese a recibir tratamiento antibiótico no respondan favorablemente, en estos casos uno debe sospechar en una endometriosis.
Los síntomas de la endometriosis como nos referimos anteriormente varían mucho de mujer a mujer y su diagnóstico requiere muchos más elementos que el exámen ginecológico usual, aún así el examen pelviano, sobre todo durante la menstruación puede encontrar señales típicas que apuntan a la endometriosis.
También es importante para la mujer, contar con un médico con el cual se sienta cómoda, quien escuchará atentamente sus preocupaciones y sus síntomas, sin embargo, esto no siempre asegura un diagnóstico exacto, si el profesional no entiende correctamente la enfermedad. Por esta razón es importante que la mujer se eduque en sus síntomas y busque una segunda opinión si es necesario.
La ecografía realizada por vía transvaginal tiene una alta resolución y permite detectar quistes o tumores desde 2 cms de diámetro.
También hay múltiples estudios o dosajes en sangre de sustancias que permiten aumentar las posibilidades diagnósticas, uno de ellos es el Ca 125 que es una proteína que se observa en la superficie de muchas células y que aparece elevado en casos de endometriosis moderada o severa, así lo determino la Dra. Sue Deutsch en la escuela de Winston Salem en Carolina del Norte donde hallo niveles elevados de Ca 125 en el 73% de las mujeres con endometriosis moderada y en el 100% de las endometriosis severas.
CLASIFICACION DE LA ENDOMETRIOSIS:
Asegúrese que su médico este informado de la endometriosis, y si no lo conforma haga nuevas consultas hasta encontrar la respuesta adecuada.
TRATAMIENTO:
Los tratamiento para la endometriosis han variado a través de los años pero ninguna cura segura y definitiva se ha logrado hasta el momento.
Normalmente se prescriben analgésicos para el dolor pelviano generado por la endometriosis.
Los tratamiento hormonales van desde los anovulatorios (anticonceptivos), Progesterona sola o asociada a Estrogenos, Un derivado de la hormona masculina Testosterona denominado Danazol, otro derivado de una Progesterona sintética denominado Gestrinona y una nueva droga que son los derivados del GnRh o Análogos del GnRh, un factor de liberación de hormonas hipofisarias (una glándula denominada hipófisis ubicada en el centro del cerebro, la cual va a producir hormonas que van actuar sobre el ovario produciendo Estrógenos).
En las imágenes inferiores se observa la ubicación de la Hipófisis en el cerebro y la producción por parte de la misma de las hormonas FSH y LH.
Los efectos colaterales producidos por estos medicamentos son un problema a veces serios para las pacientes que deben someterse a dichos tratamientos.
El embarazo causa a menudo una remisión temporaria de los síntomas y pensando que la esterilidad se va a manifestar tarde o temprano en estas pacientes, es aconsejable el embarazo en mujeres con endometriosis y no posponer injustificadamente la búsqueda de el mismo.
Muchos autores han considerado a la anexohisterectomia (extracción del útero con trompas y ovarios) como el tratamiento definitivo para la endometriosis.
La videolaparoscopía esta reemplazando rápidamente a gran parte de la cirugía convencional en los Estados Unidos, en gran parte de Europa y ya se esta realizando con buenos resultados en Argentina y Brasil.
En pacientes con endometriosis severa, el hecho de realizarse una anexohisterectomia total no habilita a realizar una vez entrada en la menopausia una Terapia de reemplazo hormonal, dado que puede reactivar los focos endometriosicos remanentes, de todos modos no se puede generalizar y el profesional tratante evaluará de acuerdo a la magnitud de la enfermedad si es aconsejable o no su implementación.
PROPUESTAS DE LA TERAPEUTICA:
Infertilidad-----Hijos
Dolor------------Confort
Tumor----------Removerlos
Diagnóstico----Histología
Los tratamientos médicos ya sea con píldoras o inyectable pueden mejorar y hasta erradicar el dolor por bastante tiempo y en algunos casos hasta en forma definitiva.
En pacientes en las cuales se observa lesiones sutiles con antecedentes de cirugías previas tener mucho cuidado con cuerpos de inclusión.