El embarazo es un periodo de adaptación para:
• Las necesidades del Feto
• El encuentro del estrés del embarazo y el parto.
Cambios en el útero durante el embarazo.
* Tamaño: Aumente de 7.5 x 5 x 2.5 cm en no-gestantes a 35 x 25 x 20 cm al término: El volumen se incrementa 1.000 veces.
* Peso: De 50 gramos a 1.000 gramos al término.
* Forma: Piriforme en no-gestantes, luego globular a la 8ª semana, y piriforme alrededor de la 16ª semana hasta el final de la gestación
* Posición: Con la ascensión de la pelvis, el útero sufre normalmente dextro-rotación debido a la presencia del rectosigmoides en el lado izquierdo.
* Consistencia: Se vuelve progresivamente más blando debido a:
o Vascularidad incrementada
o Presencia de líquido amniótico
* Contractilidad: A partir del primer trimestre el útero sufre las contracciones indoloras (Contracciones de Braxton-Hicks); las que causar un poco de incomodidad más tarde en el embarazo y pueden corresponder al dolor en el falso trabajo de parto.
* Capacidad: se incrementa de 4cc en no-gestantes a 4.000cc en el embarazo a término
Cambios en el Miometrio durante el embarazo.
• Hipertrofia (efecto estrógeno) más que hiperplasia (efecto progesterona) hasta la semana14, luego es el feto que ejerce estiramiento directo.
• Formación del segmento uterino inferior desde el istmo y media pulgada hacia la parte inferior del cuerpo
• Segmento uterino inferior
Después de 12 semanas, el istmo (0.5cm) empieza a extenderse gradualmente para formar el segmento uterino inferior que mide 10 cm de longitud al término. Conformado por:
• Peritoneo: Pobremente adherido
• Miometrio: 2 capas; externa longitudinal e interna circular.
• Decidua: Pobremente desarrollada
• Membranas: Pobremente adherida
• Actividad: Pasiva, dilata, se estira y se vuelve delgada durante el parto
• Segmento uterino superior
• Peritoneo: Firmemente adherido.
• Miometrio: 3 capas, la exterior longitudinal, la media oblicua, y la interna circular. La capa media forma fibras en forma de “8” alrededor de los vasos sanguíneos para controlar la hemorragia post-parto.
• Decidua: Bien desarrollada
• Membranas: Adheridas firmemente
• Actividad: Activo, contractilidad, retracta y se pone más grueso durante el parto.
La unión entre el segmento uterino superior (grueso) y el segmento uterino inferior (delgado) se llama anillo de contracción fisiológico que se encuentra a nivel de la sínfisis del pubis (no se ve ni se siente).
Vasos Uterinos
1. Lumen de la arteria uterina: es duplicado y su flujo sanguíneo se incrementa 5 veces.
2. Arterias del miometrio y deciduales (arterias espirales) sufren degeneración fibrinoide debido a 2 olas de migración trofoblástica, así se vuelven dilatadas hasta ser arterias úteroplacentarias
El flujo uterino se incrementa progresivamente Y alcanza en el embarazo a término los 500 cc / minuto.
Cambios en el Cérvix durante el embarazo.
1. Se hipertrofia, es suave y azulado debido al edema y a la vascularidad aumentada
2. Poco después la concepción, una secreción cervical espesa obstruye el canal cervical formando un tapón mucoso.
3. El epitelio endocervical prolifera y/o se evierte formando la ectopia cervical
Cambios en la Vagina durante el embarazo.
La vagina se vuelve suave, tibia, húmeda debido al aumento de sus secreciones y además se vuelve de color violeta (signo de Chadwick) debido a l incremento en su vascularidad.
Cambios en los Ovarios durante el embarazo.
* Se agrandan ambos ovarios particularmente debido al aumento de vascularidad y al edema, particularmente el ovario que el contiene el cuerpo lúteo.
* El cuerpo lúteo continúa creciendo hasta las 7 - 8 semanas, entonces detiene su crecimiento, se torna inactivo y comienza su degeneración a las 12 semanas (se completa su degeneración después del parto).
* La ovulación cesa durante el embarazo debido a la inhibición pituitaria por los niveles altos de estrógeno y progesterona.
Volumen Sanguíneo
§ El volumen de la sangre total aumenta firmemente desde el embarazo temprano para alcanzar un máximo de 35-45% sobre el nivel de las no-gestantes a las 32 semanas.
§ El volumen de plasma: Se incrementa desde 2600 cc en ± 45% (1250 en el 1er embarazo) y 1.500 cc en los embarazos subsecuentes.
§ La masa de glóbulos rojos: Se incrementa desde 1.400 ml (no-gestantes) en 33% (± 450 cc) debido a producción aumentada eritropoyetina o a la acción de hCG o HPL. El incremento es sostenido hasta el fin del embarazo
§ El aumento en el volumen del plasma es mayor al aumento en la masa de la eritrocitos (concentración de hemoglobina) produciendo hemodilución (anemia fisiológica). Sin embargo, los valores mínimos de hemoglobina aceptados son 10-11 gramos por 100 cc.
Hay mayores demandas (útero, feto, etc.)
* Protege contra el síndrome de hipotensión por decúbito.
* Protege contra la pérdida de fluidos en el parto
El aumento de volumen sanguíneo más que el aumento en la masa de eritrocitos, permite una disminución de la viscosidad sanguínea teniendo como resultado la disminución de la resistencia periférica.
- Los eritrocitos disminuyen de 4.5 millones/mm3 a 3.7 millones/mm3.
- Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): ningún cambio.
- Volumen corpuscular medio (VCM): sube, baja o no presenta o ningún cambio (dependiendo de la disponibilidad de hierro).
- Aumenta la fragilidad de los eritrocitos
- Reticulocitos: leve aumento.
- Velocidad de sedimentación globular (VSG) de 12 a 50 mm/hora.
- Fibrinógeno: aumenta de 200 - 400 mg/dl a 400 - 600 mg/dl.
- Los glóbulos blancos:
o Aumentan (de 7.000 mm3 a 10.500 mm3 durante el embarazo y a 16.000 mm3 durante el parto:
o Linfocitos: ningún cambio.
- Plaquetas: Aumentan o disminuyen.
o Proteínas totales del plasma: Aumentan ligeramente, principalmente albúmina resultando en descenso de la presión oncótica.
- Fibrinógeno duplica hasta 600 mg%
- Factor VIII triplicado.
- Factor VII & factor X se duplican.
- Factor XI & factor XIII leve disminución.
- Actividad Fibrinolítica disminuye.
Por consiguiente el embarazo es un estado de HIPERCOAGULABILIDAD.
Todos estos cambios se revierten después del parto con la disminución de producción de eritrocitos y el exceso de hierro se almacena.
Cambios en el Corazón
- Posición: Cuando el diafragma es progresivamente elevado durante el embarazo el ápice se desplaza hacia arriba y a la izquierda ubicándose en el 4º espacio intercostal fuera de la LMC.
- Pulso: En reposo aumenta en 8 latidos por minuto (8 semanas) y a 16 latidos por minuto (a término).
- Ruidos Cardiacos:
o El primer sonido del corazón se hace más fuerte antes de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de este puede ocurrir debido al cierre más temprano de la mitral en relación a la tricúspide.
o La intensidad del segundo ruido cardiaco puede aumentar.
o El tercer sonido se vuelve más fuerte antes de la mitad del embarazo y persiste como tal hasta una semana post-parto.
- Murmullos: Los murmullos funcionales sistólicos se desarrollan en la mayoría de mujeres
- Cambios en el electrocardiograma (ECG): Debidos al cambio en la posición del corazón. Los complejos QRS se son de bajo voltaje, y la onda de T se aplana.
Cambios Hemodinámicos. Gasto Cardiaco
Aumenta principalmente por precarga alcanzando un máximo de 40% sobre el nivel de las no-gestantes a las 20 semanas y lo mantendrá así hasta el término.
• Distribución:
• 400 cc al útero,
• 300 cc a los riñones,
• 300 cc a la piel,
• 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazón.
• Durante el Parto:
• El gasto cardiaco aumenta más evidentemente durante la segunda fase debido al dolor, contracciones uterinas, y esfuerzos durante el periodo expulsivo empujando la sangre a la circulación general.
• Post-parto:
• El gasto cardiaco se mantiene durante 4 días luego empieza a descender rápidamente.
Cambios Hemodinámicos: Presión Arterial
A pesar del incremento del gasto cardiaco la PA disminuye en el 2do trimestre para incrementarse de nuevo en el 3er trimestre. ¿Por qué?
* Disminución de la resistencia Periférica:
Vasodilatación + metabolismo aumentado + shunts arteriovenosos conducen a la hipotensión.
* Hipotensión de decúbito:
Compresión de la vena cava inferior por útero gestante en el último trimestre resultando en disminución del retorno venoso = Lipotimia
* Disminución de la sensibilidad de los vasos sanguíneos:
A angiotensina II (vasoconstrictor).
Cambios Hemodinámicos. Vasodilatación periférica:
- Aumento de flujo sanguíneo a la piel, particularmente a las manos y pies dando generalmente a la gestante la sensación de calor.
- Incrementa la congestión de la mucosa nasal llevando a la queja común de obstrucción nasal y sangrado (epistaxis).
Cambios Hemodinámicos: Presión Venosa
La presión venosa se encuentra aumentada en los miembros inferiores debido a:
- La presión de la espalda de la compresión de la vena cava inferior por el útero gestante.
- La presión mecánica que ejerce el útero sobre las venas pelvianas.
- Incremento del retorno venoso de las venas iliacas interiores è Incrementa la presión en las venas iliacas externas.
Esta presión venosa aumentada predispone a:
- Edema,
- Várices (miembros inferiores y vulva).
Anatómicamente: El útero crecido desplaza al diafragma hacia arriba en casi +/-4 cm.
Esto resulta en:
Disminución de la movilidad del diafragma y la respiración se vuelve principalmente torácica.
Aumento del ángulo subcostal e incremento del diámetro transverso del tórax
Pero la frecuencia respiratoria no se incrementa durante el embarazo de 14 a 15 respiraciones por minuto.
suspiros: ocurren debido al exceso de progesterona.
La brevedad de respiración: (la necesidad de respirar se vuelve una necesidad consciente) y la disnea son queja común de las mujeres embarazadas que puede ser debido a la poca “familiaridad” de los capilares alveolares a la pC02 baja.
El Riñón y sus pruebas funcionales
- El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular se incrementan en un 50%. Esto lleva a la excreción aumentada
- Por consiguiente:
o Hay de disminución creatinina sérica (debido al aumento del cleareance de creatinina), y lo mismo para el ácido úrico.
o Disminución Urea sanguínea.
o Aumento en la excreción renal de glucosa debido al aumento en la carga de filtración y a la disminución del umbral renal que lleva a glucosuria
- Por lo tanto:
o Al interpretar pruebas de función de riñón se debe tener en cuenta que los valores normales más altos en el embarazo = los valores normales más bajos en no-gestantes
Uréteres, vejiga y uretra
- Dilatación de los uréteres y pelvis renal debido a relajación de los uréteres por el efecto de la progesterona.
- Incontinencia urinaria de esfuerzo:
o Puede desarrollarse por primera vez durante el embarazo (debido a la disminución de la presión intrauretral así como de la disminución de la longitud de la uretra)
• Molestias comunes…
• Gingivitis
• Ptialismo
• Nauseas y vómitos
• Cambios de apetito
• Indigestión y flatulencia
• Pirosis
• Estreñimiento
• Litiasis vesicular
• Hemorroides
• Apéndice. Se desplaza hacia arriba y lateralmente (el dolor y la contractura debido a apendicitis es más intensa que en pacientes no-gestantes).
Hígado
Disminución de la albúmina y aumento de globulina que produce un índice albúmina/globulina (A/G) disminuido
Incremento de la fosfatasa alcalina sérica lábil al calor
Por consiguiente el índice albúmina/globulina (A/G) y la fosfatasa alcalina lábil al calor no son fiables como pruebas de función hepática durante el embarazo.
Ganancia de Peso: Generalmente a partir del 2º y 3er trimestre a una tasa de 350-400 gr/semana. Aproximadamente 11 kg de ganancia: 7 kg son agua, 3 kg grasa y 1 kg proteína.
Metabolismo del Agua: Retención de agua y sodio.
Metabolismo de las Proteínas: Tendencia a la retención nitrogenada debido a la formación de tejidos.
Metabolismo de los Carbohidratos: El embarazo es potencialmente diabetogénico: en el embarazo temprano puede ocurrir "glucosuria alimentaria". En el segundo trimestre puede ocurrir "glucosuria renal".
Metabolismo de las grasas: Incremento de los lípidos plasmáticos.
Metabolismo de los minerales: Hay un incremento en la demanda de hierro, calcio, fosfato y magnesio.
* Aumento de la movilidad de las articulaciones pelvianas debido a su “ablandamiento” causado por progesterona y relaxina.
* Lordosis progresiva que lleva a “caminar jorobado” y al dolor de espalda.
* Abdomen péndulo en multigrávida que produce muchas complicaciones.
* Dolor de espalda.
* Calambres.
Hipófisis anterior
- Incremento de tamaño más que vascularidad: ¡Isquemia!
- Gracias al aumento de hCG en el embarazo mayor número de cromófobas
- Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mL para asegurar la lactancia
- Hipófisis posterior: No se hipertrofia, pero aumenta sus niveles de oxitocina cerca al término.
- Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glándula, actividad
- Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio
- Suprarrenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los mineralocorticoides (aldosterona)
- Insulina: Secreción incrementada
- Ovarios: Cuerpo lúteo del embarazo funciona hasta las 8-12 semanas. Cuando su función es tomada por la placenta
• Persistencia de la elevación de la temperatura basal: más allá del día esperado de menstruación (debido a la progesterona aumentada).
• Telangiectasias y eritema palmar: debido al incremento de estrógeno.
• Vasodilatación cutánea.
• Pigmentación.
Cambios en las mamas
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- Cambios sensorios debido a la compresión de nervios.
- Los dolores de cabeza tensionales.
- Síndrome del túnel carpiano debido al edema.
- Entumecimiento y picazón relacionados a los cambios del postural.