El masaje de CYRIAX
APLICACIONES CLíNlCAS DEL MASAJE
Se considera el masaje como un placebo anticuado. Hasta cierto punto es cierto, ya que, en manos de ciertos terapeutas, el masaje es una pérdida de tiempo y de energía. Aunque sólo constituya una aplicación inteligente del instinto de frotar el lugar herido, hace más de treinta años que se lanzó la idea de que el masaje puede aplicarse a la lesión misma. Durante los siglos anteriores se había pensado que sólo servía como tratamiento manual general alrededor del área dolorosa. Sin embargo, las investigaciones de Kellgren sobre el dolor referido y la adaptación a fines diagnósticos de la técnica de Leriche de anestesia local terapéutica demostraron que muchas lesiones de las partes blandas producen un dolor que se siente a distancia, apareciendo los síntomas en alguna parte del dermatoma del que proceden los tejidos lesionados. Los hallazgos de Kellgren pusieron en duda la eficacia del masaje profundo en la zona dolorosa, práctica que hasta entonces se consideraba ortodoxa, ya que mostraron que muchas lesiones estaban situadas fuera de la región en la que el paciente sentía las molestias. En el caso de los músculos del tronco, la existencia de un punto especialmente sensible dentro de una zona dolorosa, se había aceptado como demostración de que la lesión estaba allí, pero se empezó a pensar que estos «puntos» (a los que se les daba el nombre equivocado de «fibrositis») eran el resultado, y no la causa, de las molestias. No se deben a ninguna lesión del músculo en el que aparecen, sino que son causados por la presión del ligamento posterior sobre la duramadre, como consecuencia de un desplazamiento mínimo de un fragmento del disco. Estos puntos se desplazan y acaban por desaparecer conforme se inicia y completa la reducción del desplazamiento.
Para poder aplicar el masaje al lugar exacto de la lesión, es necesario que el médico la haya localizado con la máxima precisión. Sin ello, el fisioterapeuta no puede aplicar sus dedos en el punto debido, y, a menos de que haya quedado plenamente definida la naturaleza y dirección del tejido afecto, no puede precisar la profundidad ni el curso que ha de imprimir a los movimientos.
MASAJE PROFUNDO
El masaje se emplea de diferentes formas, con fines distintos y con resultados fisiológicos igualmente variables. A pesar de todo, los efectos más importantes son de tipo mecánico y local.. Así, el masaje vigoroso de una extremidad aumenta de modo temporal la velocidad de la circulación y el número de hematíes circulantes, También se acelera el retorno venoso, lo que supone una ventaja en casos de enfermos encamados.
Una fricción profunda es, con mucho, la técnica más importante del masaje, puesto que actúa sobre los tejidos móviles del organismo. Por tanto, más adelante nos ocupamos de ella con detalle. Mientras que el masaje superficial es adecuado para el tratamiento de los procesos que asientan la piel o en la fascia superficial (por ejemplo, las úlceras o el edema), el profundo está indicado para las afecciones de las estructuras más internas. No se pueden esperar buenos resultados cuando se aplica un masaje superficial a una lesión profunda, masaje difuso a un proceso localizado, o cualquier clase de masaje a un proceso que asienta en tejidos que no pueden alcanzar los dedos del masajista. Por lo menos, el masaje superficial resulta agradable, mientras que la única excusa para un tratamiento doloroso es su efectividad, y la fricción profunda sólo ejerce su efecto si se aplica correctamente y en el lugar exacto de la lesión. Puesto que el principal objetivo que se ha de buscar al tratar las partes móviles del cuerpo consiste en mantener o restaurar una movilidad indolora, el masaje se ha de aplicar no sólo con efecto penetrante, sino con la técnica precisa para que imparta movimientos terapéuticos a los tejidos afectados.
El hecho más importante de la fricción profunda consiste en proporcionar movimientos terapéuticos a una zona muy pequeña. Por una parte, el movimiento es más efectivo al ser más localizado, con lo que se pueden obtener mejores resultados terapéuticos. Por otra, la fricción profunda actúa sobre una zona tan pequeña, que si no se aplica en el sitio exacto de la lesión no produce beneficios, y el paciente queda sometido a un tratamiento tan inútil como doloroso.
Una parte importante del planteamiento de la rehabilitación consiste en elegir el tipo de movimiento terapéutico más adecuado para el proceso de que se trate. La decisión se ha de tomar después de considerar los siguientes puntos: amplitud del movimiento normal del tejido afecto; naturaleza y situación de la lesión dentro de ese tejido; accesibilidad de la lesión; tiempo transcurrido desde que se inició el proceso; síntomas y signos de agudeza o cronicidad; dirección en que resulta necesario restaurar la movilidad; mejor modo de asegurar la movilización de la lesión. Las adherencias que conducen a cicatrices o contracturas dolorosas constituyen una causa frecuente de dolor en las partes móviles del organismo. Pero no pueden aparecer cicatrices adherentes que más tarde interfieran con la movilidad, si, inmediatamente después de aparecer la lesión, la estructura afecta es movilizada con los dedos en la dirección normal, ya que de esta forma desaparecen las adherencias existentes y en proceso de formación. La fricción profunda constituye un método para evitar las cicatrices dolorosas, particularmente útil para los músculos (seguida por movimientos activos), ligamentos (seguida por movimientos pasivos) y tendones (seguida de reposo).
Muchos autores consideran que la principal acción del masaje consiste en aumentar la circulación, y, por tanto, lo aplican en sentido longitudinal, esto es, paralelo a la dirección de los vasos. Aun suponiendo que el flujo sanguíneo aumente de forma temporal, este hecho no tiene demasiado valor, ya que no se trata de tejidos isquémicos, y, en cualquier caso, las diversas estructuras no toman más elementos de la sangre porque ésta circule a mayor velocidad. La fricción profunda aplicada en la dirección longitudinal de una zona móvil es inútil, ya que lo que ésta necesita no es un mayor aporte de sangre, sino que se le impartan movimientos terapéuticos. Es cierto que la fricción profunda dada en sentido transversal origina una reacción local, probablemente debida a la liberación de histamina, y que se produce una hiperemia que dura muchos minutos. Pero esta hiperemia sólo es beneficiosa en cuanto que proporciona un cierto grado de analgesia local transitoria. En consecuencia, al terminar la sesión de masaje disminuye el dolor del paciente y la movilización de la estructura afecta también resulta menos dolorosa, aunque la zona suele resultar más sensible al tacto. Este corto período de analgesia puede emplearse para hacer más tolerables ciertas medidas terapéuticas. Sin embargo, el efecto sobre la circulación es transitorio, y, a menos que se apliquen movimientos terapéuticos durante los minutos que dura la analgesia, no se obtienen beneficios duraderos.
FORMA DE APLICACION
La fricción profunda, puesto que se trata de movilizar los tejidos y no la sangre, siempre debe aplicarse en sentido transversal al eje longitudinal de las fibras de la zona lesionada. Las razones para la insistencia en la fricción transversal varían en los diferentes tejidos; a continuación nos referiremos a algunas de ellas.
INDICACIONES DEL MASAJE TRANSVERSAL PROFUNDO
Fricción profunda sobre los músculos. La función principal del músculo consiste en contraerse. Al hacerlo aumenta de anchura. Por tanto, en los músculos con rupturas menores, tanto si han sido originadas por una acción única como repetida, se debe mantener o restaurar una movilidad total en sentido transversal. Es inevitable la cicatrización por fibrosis, y el efecto de la fricción transversal se basa en movilizar el músculo, esto es, en separar las adherencias entre las fibras musculares que limitan el movimiento y causan dolor. Cuando esta restauración pasiva de la movilidad se sigue de las adecuadas contracciones activas, las adherencias no vuelven a formarse y se consigue una curación sin secuelas. Hasta que se repara la ruptura de fibras, están contraindicados los ejercicios contra una resistencia fuerte, ya que pueden conducir a recaídas (sobre todo en el cuadríceps y en los músculos de la pantorrilla).
Los principios que gobiernan el tratamiento muscular son los mismos durante la etapa aguda que en la crónica. El objetivo debe ser evitar la formación de adherencias en los casos recientes, y dilacerar el tejido cicatrizal en los crónicos. Al estirar un músculo no se aumenta la distancia entre las fibras; por el contrario, durante la extensión se encuentran más juntas. Mientras que es necesaria la movilización para romper las cicatrices adherentes que se forman alrededor de una articulación, las adherencias interfibrilares no se sueltan con la extensión del músculo, sino haciendo que aumente su diámetro transversal. Esto es especialmente cierto en el caso de las fibras de unión del músculo al tendón o al hueso. El ejercicio, aunque sea vigoroso, no moviliza lo suficiente el músculo en la parte cercana a su inserción en una estructura fija; la fricción profunda sí puede conseguirlo. Por tanto, la fricción profunda transversal restaura de forma pasiva la movilidad del músculo, del mismo modo que los movimientos forzados liberan una articulación. En realidad, se puede afirmar que la fricción profunda transversal proporciona una restauración, inobtenible de otro modo, de la capacidad del músculo para contraerse sin dolor.
El músculo se debe mantener relajado durante la fricción. Por tanto, el paciente se coloca en una posición que evite la tensión muscular, y debe contribuir conscientemente a la relajación, a pesar del dolor que produzca el tratamiento. La contracción obliga a que los dedos del fisioterapeuta se deslicen por la superficie del músculo, y este movimiento superficial no tiene valor terapéutico. El músculo se debe movilizar dentro de sí mismo, separando cada fibra de su vecina en el sitio donde asienta la cicatriz dolorosa. Esto sólo es posible con la relajación voluntaria total.
Fricción profunda sobre los ligamentos. La mayor parte de los ligamentos mantienen unidos los huesos mientras se mueve la articulación. Por tanto, cada ligamento posee una cierta movilidad sobre los huesos, en sentido transversal a su eje longitudinal. Ésta es la movilidad que hay que mantener después de una lesión reciente, o que se ha de restaurar si ya se han formado adherencias postraumáticas.
En los casos recientes, después de haber conseguido que desaparezca el edema con el masaje superficial, se deben aplicar unos minutos de fricción al lugar donde se haya producido un desgarro ligamentoso menor. El objetivo consiste en dispersar la efusión hemática, movilizar el ligamento sobre el hueso subyacente (manteniendo así su capacidad de movimiento) y entumecerlo lo suficiente para permitir la movilización posterior. La fricción debe aplicarse con la menor fuerza posible, dentro de la conservación de su eficacia. Se sigue con movimientos activos y pasivos. Al cabo de unos días, el masaje superficial resulta menos necesario, y se dedica más atención a la fricción y a los movimientos del miembro afecto. Si se trata de la extremidad inferior, a continuación se hace caminar al enfermo. Si el masaje profundo se aplica de la forma adecuada, el paciente con un esguince ligamentoso de la rodilla, por ejemplo, obtendrá en unas semanas los mismos resultados que con otros métodos en varios meses. La distensión importante del ligamento medial de la rodilla hace aparecer una artritis traumática aguda, que al día siguiente origina una limitación de 90º en la flexión de la articulación. Para evitar la formación de adherencias habría que proceder cada día a la movilización total, pero la artritis la hace imposible; en otras palabras, no se pueden movilizar los huesos por debajo de los ligamentos. Sólo se conserva la capacidad de movimiento de los ligamentos sobre los huesos, y aquí radica la posibilidad de un tratamiento que impida la consolidación de las adherencias, al movilizar de forma adecuada unos tejidos sobre otros. No importa cual estructura sea la que se mueva con relación a la otra; lo fundamental es el movimiento en sí mismo. Por tanto, el tratamiento de un esguince reciente debe basarse en la extensión de la rodilla, tan completa como sea posible, seguida del masaje transversal del ligamento, que es movilizado hacia uno y otro lado mientras se encuentra en el límite anterior de su margen de movimiento Después se coloca la rodilla flexionada y se vuelve a aplicar el masaje transversal al ligamento, que ahora se movilizado cerca del extremo posterior de su desplazamiento normal. No conocemos ningún tratamiento que ofrezca un alivio tan dramático como esta medida, simple, pero poco empleada.
En los casos crónicos, la fricción profunda del ligamento se usa como preparación para la ruptura por manipulación de las adherencias. Así se consigue debilitar estas adherencias y disminuir la sensibilidad del ligamento, facilitando el consiguiente movimiento forzado.
Fricción profunda sobre los tendones. La base racional para el tratamiento con fricción profunda de la tenosinovitis aguda y crónica difiere de su aplicación a los músculos y ligamentos. Se ha dicho que la tenosinovitis, puesto que suele ser consecuencia del roce entre el tendón y su vaina, no se debe tratar mediante fricción. Pero, a pesar de todo, se trata de un proceso en el que el masaje logra algunos de sus resultados más rápidos y brillantes.
El fenómeno de crepitación demuestra que las superficies en contacto han perdido su lisura. El hecho de que al abrir la vaina del tendón, mediante una intervención quirúrgica, se obtenga la curación inmediata, prueba que era el deslizamiento entre el tendón y su vaina el que causaba el dolor. Por tanto, parece lógico que el masaje, al movilizar la vaina sobre el tendón, contribuya a suavizar la superficie de contacto entre ambos. Mientras que el traumatismo causal está constituido por el roce longitudinal, el terapéutico es dirección transversal. Es importante que el tendón se mantenga tenso durante el masaje, ya que el problema asienta entre la superficie externa del tendón y la interna de la vaina, o sea, en la superficie de deslizamiento. cuando está tenso, el tendón proporciona una base inmóvil contra la cual pueden deslizar la vaina los dedos del fisioterapeuta. Cuando está relajado, por el contrario, el tendón y la vaina se movilizan como una unidad sobre los tejidos subyacentes; de esta forma, el movimiento no tiene lugar entre las superficies adecuadas y no se obtienen beneficios. En obreros industriales, Knowles y Kipling comunicaron excelentes resultados con la aplicación del masaje profundo transversal en casos de tenosinovitis, empleando la técnica de Cyriax.
La acción de la fricción profunda no está tan clara en los tendones que carecen de vaina. Después de desgarros menores tenoperiósticos, es probable que el movimiento impartido por el masaje consiga romper las cicatrices formadas en la inserción del tendón en el hueso. Cuando se afecta la sustancia propia de un tendón, como el de Aquiles o el supraespinoso, es difícil comprender el efecto del masaje, a menos que se asuma la formación de tejido cicatrizal que pueda ser dispersado por la acción manual. Puesto que no existe vaina, no hay razón para suponer que los síntomas sean debidos a la rugosidad de la superficie tendinosa. A pesar de todo, la fricción transversal profunda proporciona el único medio que conocemos (aparte de la hidrocortisona) para aliviar la tendinitis del hombro, codo, cadera, rodilla y tobillo.
TECNICA DEL MASAJE PROFUNDO
1. El médico que desee comprobar lo que realmente se puede conseguir con la fricción profunda, debe asegurarse antes de ciertos hechos, que enumeramos a continuación. De otro modo resulta fácil llegar a la conclusión de que el método no es útil para ciertos procesos que se pueden curar con facilidad mediante él. Las técnicas ya han sido descritas e ilustradas.
2. Se le debe proporcionar al fisioterapeuta la localización de la lesión con un error menor de un centímetro (la anchura de su dedo).
3. El dedo debe moverse en unión de la piel del paciente, de modo que la superficie profunda de la piel se deslice sobre las estructuras afectas.
4. El fisioterapeuta debe conocer la dirección de las fibras del tejido lesionado, para poder aplicar la fricción en ángulo recto con ella.
5. La fricción debe aplicarse con un recorrido suficiente; esto es, el dedo del operador debe iniciar el movimiento en el extremo distal de la estructura, cruzarla y exceder del borde proximal.
6. El deslizamiento del dedo debe ser lo suficientemente rápido como para movilizar de forma adecuada los tejidos que palpa.
7. También debe ejercer la presión suficiente para desplazar la estructura que está frotando.
8. El paciente se debe colocar en una posición que ofrezca el mejor acceso al lugar de la lesión, a la vez que mantenga extendidos los tendones largos, o relajados los músculos, según los casos.
APLICACIONES DEL MASAJE TRANSVERSAL PROFUNDO
* Tendinitis del hombro
* Lesiones musculares del hombro
* Lesiones articulares del hombro
* Lesiones musculares del brazo
* Lesiones tendinosas del codo
* Lesiones tendinosas de la muñeca
* Lesiones ligamentosas de la muñeca
* Tendinitis de la cadera
* Lesiones musculares del muslo
* Lesiones tendinosas de la rodilla
* Lesiones ligamentosas de la rodilla
* Lesiones musculares de la pierna
* Tendinitis del tobillo
* Lesiones ligamentosas del tobillo
* Lesiones ligamentosas del pie
* Lesiones de los músculos intercostales
* Lesiones de los oblicuos del abdomen
* Lesiones de la unión musculo-tendinosa inferior del psoas
CONTRAINDICACIONES.
El MTP se contraindica en:
* Infecciones.
* Inflamaciones de origen microbiano
* Manifestaciones post-traumáticas del codo
* Calcificaciones y osificaciones en los tejidos blandos.
* Bursitis.
* Artritis traumática.
* Neuritis.
Aplicaciones del Masaje Transversal Profundo.
MUSCULO ESPLENIO DE LA CABEZA. FIBRAS OCCIPITALES.
Ilustración 1
Lesión.- Una fibrosidad post-traumática unilateral o bilateral sobre la inserción occipital del músculo esplenius capitis. Las lesiones son la consecuencia de una inmovilización después de una contusión que provoca los dolores, irradiándose a menudo hacia los temporales.
Signos clínicos.- Los movimientos del cuello son indoloros, pero la extensión contrariada y la latero-flexión del lado lesionado son dolorosas al nivel del occipital.
Posición del paciente.- El paciente se sitúa en decúbito prono sobre la camilla, la frente descansa sobre una almohada para que pueda respirar libremente.
Técnica.- El terapeuta se sienta a la altura del cuello del paciente frente a cabeza y en el costado opuesto a la lesión. Sujeta firmemente la cabeza del paciente con una mano y coloca el índice de la otra, reforzado por el dedo medio sobre el sitio lesionado y que habitualmente se sitúa claramente delante y encima del occipital. Il. 1
Duración del tratamiento.-20 minutos de tratamiento do o tres veces por semana. De dos a seis semanas pueden ser necesarias en los casos crónicos.
Resultados. Están constatados.
SERRATO MAYOR: INSERCION ESCAPULAR.
Lesión.- Un estiramiento se produce solamente sobre la cara anterior del borde interno del omóplato.
Ilustración 2
Signos clínicos.- Este es un dolor escapular unilateral no modificado por los movimientos de las articulaciones cervicales o torácicas. La elevación completa del brazo de una manera activa y no pasiva, es dolorosa. El examen del hombro y del resto del miembro superior no presenta anomalías.
Posición del paciente.- En decúbito prono. El fisioterapeuta coloca el antebrazo del paciente detrás de la espalda en una rotación interna, de forma que sobresalga el borde espinal del omóplato del tabique torácico.
Técnica.- El reeducador se coloca al costado del paciente. Sujeta el borde del omóplato, su pulgar apoyado sobre la cara anterior del borde espinal del omóplato, al nivel de la lesión. Los demás dedos hacen una contra-presión sobre la cara dorsal del mismo. Se practica una fricción mediante una abducción-addución del pulgar a lo largo de la inserción del serrato mayor. Il. 2
TENDINITIS DEL HOMBRO.
TENDON DEL SUPRAESPINOSO.
Lesión.- Una “cicatrización” dolorosa en el seno del tendón del supraespinoso. Este es un caso muy frecuente, causado por elevar objetos pesados. Indicación: Es una lesión muy frecuente. El MTP se indica en tendinitis del supraespinoso sin calcificación.
Signos clínicos.- La abducción contrariada es dolorosa, los otros movimientos contrarresistencia no lo son.
Los signos secundarios son:
1. Si la elevación pasiva completa es dolorosa, la lesión está situada en el lugar donde puede ser pellizcada entre el tróquiter y el borde superior glenoideo. Esto significa que la cicatriz se encuentra en la punta distal del tendón y en profundidad.
2. Si se produce un dolor irradiado de la cabeza, cuando el brazo pasa de la posición horizontal y cesa por debajo de éste punto.
3. Si la elevación pasiva completa es indolora y si no hay dolor irradiado de la cabeza, unión musculo-tendinosa del supraespinoso es probablemente su causa.
Ilustración 3
Posición del paciente.- El paciente repliega su codo en ángulo recto, sitúa su antebrazo tras la espalda y se reclina hacia atrás en posición de semitumbado, fijando así su brazo en aducción y rotación interna. Con el brazo en esta posición, el tendón del supraespinoso se curva en ángulo recto y se coloca en un plano sagital pasando de la apófisis coracoides al troquiter directamente delante de la base de la cabeza del húmero que sobresale bajo el borde anterior del acromion.
Técnica.- Para tratar el hombro derecho del paciente, el fisioterapeuta usa la mano derecha, y la izquierda si el hombro lesionado es el izquierdo. Se sitúa frente a la espalda del enfermo y se asegura de que el brazo de éste conserva la posición de aducción. Coloca el extremo de su índice sobre el tendón a tratar flexionando la articulación distal de su dedo pero manteniendo extendida la interfalángica proximal. La acción se refuerza con el dedo medio mientras el pulgar ejerce una contrapresión. A fin de lograr la máxima eficacia esta maniobra debe ejecutarse situando el pulgar sobre el brazo del paciente de manera que le permita la apertura de la pinza, es decir, colocando el índice en oposición máxima. En esta posición el borde anterior del tendón es fácilmente palpable, no sobre el troquiter sino detrás suyo. El dedo ejecuta un movimiento transverso de un borde al otro del tendón, flexionando y extendiendo alternativamente la muñeca, usando el pulgar simultáneamente como punto de apoyo y para mantener la presión. Este barrido se realiza sobre dos centímetros de un borde a otro del tendón. incluso con el máximo esfuerzo, el fisioterapeuta apenas podrá liberar la cicatriz del tendón. Il. 3
Duración del tratamiento.- Una fricción de un cuarto de hora dos veces a la semana es suficiente. Generalmente son necesarias entre dos y seis semanas de tratamiento.
Resultados.- La antigüedad de la tendinitis no tiene importancia. Pocos son los enfermos que no curan en caos meses; por término medio se recuperan en uno. Con el paso del tiempo pueden producirse recaídas provocadas por la realización de esfuerzos.
MUSCULO SUPRAESPINOSO: UNIÓN MIOTENDINOSA.
Ilustración 4
Lesión.- Es traumática o bien como consecuencia de un uso exagerado y prolongado de éste músculo.
Signos clínicos.- El hombro tiene una amplitud completa e indolora. La abducción contrariada es dolorosa, los demás movimientos contrarresistencia no lo son. No hay dolor con la elevación pasiva completa.
Posición del paciente.- El paciente se sienta con el brazo sostenido en abducción pasiva por un apoyo bajo el codo. Esta posición afloja el cuerpo del supraespinoso y pone la zona lesionada al alcance de los dedos.
Técnica.- El fisioterapeuta se sitúa de pie al lado del hombro sano y pasa su antebrazo por detrás del cuello del paciente. Apoya profundamente la cara anterior del extremo de su dedo medio reforzado por el índice en un ángulo formado por la espina del omóplato y la cara posterior del borde externo de la clavícula. Se ejecuta una fricción transversa conservando el dedo en su lugar y describiendo un movimiento de rotación del antebrazo, alternando pronación y supinación. Il.4
Duración del tratamiento.- Un cuarto de hora tres veces por semana es suficiente.
Resultados.- Está demostrada una recuperación completa entre cuatro y ocho sesiones. Si un enfermo no mejora y la aplicación técnica ha sido correcta, probablemente el error está en el diagnóstico.
TENDON DE LA PORCION LARGA DEL BICEPS.
Ilustración 5
Lesión.- La tendinitis es la consecuencia de una sobrecarga o de un estiramiento importante.
Signos clínicos.- El hombro mantiene la amplitud pasiva e indolora y los movimientos contrarresistencia no son dolorosos. La flexión del codo contrarresistencia y la supinación son dolorosas en la parte superior del brazo.
Posición del paciente.- El paciente adopta una posición de semitumbado sobre la camilla, el brazo al lado del cuerpo y la mano en pronación sobre la pierna. Esta posición coloca la corredera bicipital hacia adelante.
Técnica.- El fisioterapeuta se sienta al lado del paciente en posición frontal, Localiza el tendón, si es necesario tensándolo mediante una flexión contrariada del codo. Apoya la totalidad del pulgar sobre el tendón mientras aplica una contrapresión con los otros dedos sobre la cara posterior del brazo del paciente. Se ejecuta entonces la fricción, mediante un movimiento de abducción y de aducción del pulgar de un lado a otro del tendón. También puede relajarse la presión del pulgar sobre el tendón y realizar rotaciones del húmero con un movimiento de vaivén sobre el pulgar, con el antebrazo flexionado ejerciendo de palanca. Il.5
Duración del tratamiento.- El tratamiento dura veinte minutos, cada dos días.
Resultados.- La experiencia indica que todos los casos de tendinitis se recuperan completamente después de dos o tres semanas de masaje realizado con esta técnica, incluso cuando la lesión tiene una antigüedad de varios años.
Es importante no confundir la parte inferior del borde anterior del deltoides o la porción corta del bíceps con el tendón de la porción larga del mismo.
TENDON DEL INFRAESPINOSO.
Ilustración 6
Lesión.- La cicatriz dolorosa se encuentra cerca de la inserción sobre el tróquiter o sobre la inserción misma.
Signos clínicos.- Las amplitud del hombro es normal. La rotación externa contrariada es dolorosa mientras que los otros movimientos contrariados no lo son.
Los signos accesorios son:
1. Dolor a la elevación pasiva total indica que la lesión puede estar afectando entre el tróquiter y el borde de la glena, esto es , la parte profunda del extremo distal del tendón afectado.
2. Un enganche doloroso de la cabeza muestra que la cicatriz dolorosa puede estar pellizcando entre el acrómion y el tróquiter, esto es, la parte superficial del extremo distal del tendón que es afectado.
Si no se encuentran ninguno de éstos signos, la lesión está situada en el cuerpo del músculo (y no en su unión musculo-tendinosa).
Posición del paciente.- El enfermo se coloca en decúbito prono pero con el tórax incorporado al apoyarse en los codos. El peso del cuerpo fija el ángulo de la escápula con el húmero a 90º. El brazo se coloca en ligera rotación externa al agarrar el paciente los bordes de la camilla. En esta posición el troquiter sobrepasa por detrás el acromion. Justo por debajo de la parte más externa de la espina de la escápula se palpa fácilmente el tendón del infraespinoso.
Técnica.- El terapeuta se coloca al lado del paciente, pone sus dedos en la cara anterior del hombro y localiza el tendón con su pulgar. La fricción se realiza de arriba a abajo. Il.6
Duración del tratamiento.- Se aplican masajes de veinte minutos de dos a tres veces por semana.
Resultados.- La curación se logra a las seis u ocho sesiones. La dificultad de este masaje reside en la dificultad de señalar con precisión la zona lesionada.
LESIONES MUSCULARES DEL HOMBRO
PECTORAL MAYOR.
Ilustración 7
Lesión.- Es traumática a consecuencia de un esfuerzo excesivo. A veces debido a haber elevado un peso importante después de un choque
Signos clínicos.- Un dolor unilateral del pectoral provocado por la elevación activa completa del brazo a la par de una aducción contrariada, la rotación interna y una elevación anterior del hombro
Posición del paciente.- El paciente adopta una posición de semitumbado sobre la camilla, separando el brazo para que el músculo sobresalga. La mano puede reposar útilmente sobre la cadera.
Técnica.- El fisioterapeuta debe sentarse frente al paciente y sostener con una mano el músculo para inmovilizado, mientras con la otra aplica la fricción requerida. Il.7
Resultados.- Los resultados son buenos. Dado que el Pectoral mayor es uno de los músculos que responden bien a las infiltraciones con anestésicos locales, el enfermo debe consultar con su médico si la lesión no mejora rápidamente.
LESIONES ARTICULARES DEL HOMBRO
ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR.
Lesión.- Es casi siempre traumática.
Signos clínicos.- El dolor reside en el borde superior del hombro, después de un movimiento de amplitud extrema del omóplato cuando se ha forzado lentamente el hombro en pasivo. A menudo el movimiento mas doloroso es con la adducción pasiva completa del brazo delante del pecho.
Ilustración 8
Indicaciones del masaje.- Un traumatismo de la articulación seguido de dolores persistentes. Una artrosis dolorosa.
Posición del paciente.- El enfermo puede estar semitumbado o sentado confortablemente.
Técnica.- El fisioterapeuta se sitúa de pie tras el paciente al nivel de sus hombros. Apoya un dedo sobre la articulación y aplica la fricción mediante un movimiento de vaivén horizontal con toda la mano en un plano sagital. El ejercicio está contraindicado después del masaje. Il.8
Resultados.- Habitualmente la recuperación es completa, incluso en los casos en que persiste tendencia a la subluxación.
LESIONES MUSCULARES DEL BRAZO
VIENTRE MUSCULAR DEL BICEPS.
Ilustración 9
Lesión.- Se sitúa casi siempre en la cara profunda de la mitad inferior del cuerpo muscular. Es el resultado de un estiramiento excesivo consecuencia de la elevación de un peso importante y una cicatriz dolorosa de forma, que es susceptible de hacer sufrir al paciente cada vez que contrae el músculo.
Signos clínicos- El dolor es provocado por la flexión y supinación contrariada del codo
Posición del paciente.- La posición del paciente es de semitumbado con el brazo y antebrazo reposando sobre la camilla y el codo flexionado a 90º.
Técnica.- El fisioterapeuta se sienta frente al enfermo y agarra la zona lesionada del músculo entre el pulgar -con la articulación interfalángica flexionada- y los otros dedos. Manteniendo la presa con la mano, el fisioterapeuta tira hacia sí, mecanismo mediante el cual se ejerce la fricción. Il. 9
Duración del tratamiento.- El tratamiento dura entre 15 y 20 minutos. Con una frecuencia de dos días es muy raro, excepto en casos crónicos, sobrepasar unas pocas semanas de tratamiento.
Resultados.- Cabe esperar un alivio completo, sin embargo los casos crónicos con más de cinco años de evolución son inaccesibles para este tratamiento.
LESIONES TENDINOSAS DEL CODO
TENDON DE INSERCION DEL BICEPS.
Ilustración 10
Lesión.- Estiramiento de la unión teno-perióstica, entre la parte inferior del músculo y la tuberosidad bicipital del radio
Signos clínicos.- El dolor se siente sobre la cara anterior del codo y se irradia a lo largo del antebrazo hasta la muñeca. La flexión pasiva, la extensión y la supinación del codo son indoloras y completas, pero la pronación en amplitud extrema es dolorosa porque el tendón doloroso se encuentra aprisionado entre la diáfisis cubital y la tuberosidad saliente. La flexión contrariada y la supinación del codo desencadenan dolor en el antebrazo, la extensión contrariada y la pronación son indoloras.
Posición del paciente.- El paciente se coloca en posición de semitumbado sobre la camilla con el antebrazo en supinación completa sobre una almohada situada entre las rodillas del fisioterapeuta, que se sienta a su derecha, frente a su antebrazo.
Técnica.- El fisioterapeuta flexiona el pulgar a nivel de la articulación interfalángica para aplicar su extremo sobre la tuberosidad bicipital. Se aplica una contrapresión con los otros dedos, colocados sobre la cara posterior del antebrazo. La fricción se aplica entonces sobre la tuberosidad del tendón con la otra mano que, tomando la mano del paciente, realiza un movimiento alterno de pronación y de supinación con el antebrazo del paciente. Para cada rotación es necesario obtener una supinación completa, pero no hace falta ir más allá de la semipronación. Il. 10
Duración del tratamiento.- Debe esperarse una recuperación total entre las 4 y las 6 sesiones de terapia.
TENDON DEL EXTENSOR COMUN (EPICONDILITIS ).
Ilustración 11
El término epicondilitis o “codo del tenista” incluye todas las lesiones no específicas que afectan a los músculos extensores de la muñeca a nivel del codo.
Lesión.- La “cicatriz” dolorosa se sitúa en la unión teno-perióstica sobre la inserción epicóndilea del extensor común.
Signos clínicos.- El dolor se sitúa sobre la cara externa del codo irradiándose sobre la cara dorsal del antebrazo hacia la muñeca. Los movimientos pasivos y los movimientos contrariados al codo son indoloros. La extensión contrariada y la abducción de la muñeca son dolorosas en el codo, mientras que la flexión y la aducción contrariada son indoloras.
Indicaciones.- Un masaje sobre las fibras lesionadas del epicóndilo tiene dos efectos. Provoca una reacción hiperémica a nivel de la cicatriz que se pretende liberar, como si de una anestesia local se tratara y ablanda al mismo tiempo las fibras. Este masaje no tiene, en sí, efectos curativos sobre la epicondilitis, se trata de una preparación para la manipulación, que será menos dolorosa y tendrá más posibilidades de éxito.
Posición del paciente.- El paciente coloca su codo flexionado en ángulo recto y en supinación total. De ésta forma hace salir el epicóndilo.
Técnica.- El terapeuta debe localizar la lesión valiéndose de sus conocimientos anatómicos más que del interrogatorio del enfermo, ya que en esta región existen múltiples puntos sensibles en los sujetos sanos. En particular, una presión sobre la cara anterior de la cabeza del radio es siempre dolorosa. Dado que la lesión se encuentra en la inserción del extensor común con el hueso, es aquí precisamente y no en la punta del epicóndilo donde hay que aplicar la ficción. Il. 11
El terapeuta se sienta de cara al paciente, coloca una mano sobre su muñeca y sostiene el antebrazo en supinación completa. Flexiona entonces la articulación del otro pulgar en ángulo recto y lo apoya profundamente ante el epicóndilo. Los otros dedos ejercen una contrapresión sobre la cara interna del codo. El pulgar se encuentra frente al olécranon. El terapeuta mantiene el extremo de su pulgar presionando la punta del epicóndilo para flexionar después el pulgar y los otros dedos. El pulgar presiona el epicóndilo por la presión de los otros dedos y se asegura de que el extremo del pulgar se mantiene sobre el epicóndilo mediante una flexión con más presión. Se aplica el masaje durante un cuarto de hora para proceder inmediatamente a la manipulación.
EPICONDILITIS: MANIPULACION DE MILL.
Ilustración 12
Lesión.- La variante teno-periostica del “Codo de Tenis”. Los movimientos dolorosos del codo son la extensión y la abducción contrariada de la muñeca. Se usa en la lesión que afecta a la unión tendón-periostio (entesitis), y se aplica solamente cuando el punto doloroso indica que la lesión está en el epicóndilo.
Contra indicaciones.- Si no se obtiene una extensión completa del codo, la manipulación no solo no tendrá éxito, sino que éste puede ser lesionado.
Objetivo.- Separar las dos caras articulares en las que se halla la cicatriz dolorosa. Si se obtiene una separación completa se produce un alargamiento de la parte del tendón común que corresponde al segundo radial. El resto del tendón asegura la tensión y un tejido fibroso carente de ella rellena la brecha; el tratamiento tiene éxito, pero con una cierta tendencia a las recaídas.
Posición del paciente.- El paciente se sienta correctamente con el brazo en abducción y en posición horizontal, en rotación interna completa, de tal manera que el olécranon quede en la parte superior.
Técnica.- El terapeuta se sitúa de pie tras el paciente, a nivel de su tronco -no de sus hombros-. En este instante de la manipulación es importante que se mantenga la muñeca en flexión completa, para lo cual es imprescindible que el terapeuta se sitúe bastante alejado del brazo del enfermo. Il. 12
El antebrazo del paciente debe estar en pronación completa con la muñeca flexionada. Esta posición estira el tendón del extensor común pero el paciente puede disminuir la tensión flexionando un poco el codo. Cuando el tratamiento lo recibe el codo derecho, el terapeuta agarra la mano del enfermo con su mano derecha y fuerza los dos movimientos hasta su límite. El pulgar en el interior de la mano del enfermo y el resto de los dedos en el dorso.
El terapeuta sitúa entonces su mano izquierda sobre el olécranon, extendiendo así un poco el codo. Concentra entonces su atención en la mano derecha, asiendo la muñeca del paciente de tal modo que la presión no se reduzca ni un solo instante, manteniendo la pronación completa del antebrazo y la flexión completa de la muñeca. Mientras se mantiene fuertemente la presión, se fuerza bruscamente la extensión completa del codo de su mano izquierda con una seca sacudida, tomando desprevenido al paciente. Esta manipulación es muy dolorosa en el momento de su ejecución porque se aplica el máximo estiramiento a la cicatriz dolorosa. Se realiza una vez en cada consulta, inmediatamente después de una fricción, mientras dura la hiperhemia.
Duración del tratamiento.- Son necesarias entre cuatro y doce sesiones, si bien no todas las formas tenoperiósticas del “codo del tenista” responden bien a este tratamiento.
Precaución.- Antes de manipular, el terapeuta debe asegurarse de que esta manipulación es necesaria formulándose tres preguntas:
a) Hay una extensión completa del codo.? Una limitación de la extensión contraindica toda tentativa de aplicación de la técnica de Mill.
b) Se trata de una epicondilitis.? Si es así la extensión contraria de la muñeca es el movimiento que provoca el estallido de dolor en el codo.
c) Se trata de la variedad tenoperióstica? Si es así el epicóndilo es doloroso.
Así pues, tras la primera manipulación, y en cada una de las sesiones siguientes, el terapeuta debe verificar cada una de las cuestiones anteriores. Si la manipulación de Mill se ejecuta mal, particularmente si no se ha mantenido bien flexionada la muñeca, el choque del impacto en extensión lo soporta enteramente el codo y puede sobrevenir una contusión en la articulación. Esta es la razón por la cual es necesario examinar el codo en cada sesión, con el fin de darse cuenta si la articulación ha sido forzada en exceso. La manipulación, en este caso, se aplaza hasta una o dos semanas después de que el codo se haya recuperado. Si se realiza la maniobra sin tener en cuenta estas precauciones puede provocarse una lesión seria.
EPICONDILITIS: CUERPO DEL TENDON.
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Lesión.- Los signos clínicos indican que la lesión está situada sobre los radiales pero el dolor se encuentra sobre el cuerpo del tendón de 5 a 10 mm por encima del epicóndilo.
Posición del paciente..- El paciente está acostado con su antebrazo flexionado 45º y el codo en pronación casi completa y descansando sobre las rodillas del terapeuta.
Técnica.- El terapeuta se sienta cara al enfermo y le mantiene el antebrazo en la posición descrita anteriormente mientras sostiene la muñeca con la mano. Toma el antebrazo del paciente con los dedos y el pulgar de la otra mano. Con el pulgar flexionado palpa el borde antero-interno de los músculos y localiza la zona lesionada. Aquí, el dolor es difuso, y se hace esencial una atenta comparación de los dos lados. El terapeuta aplica la fricción moviendo el pulgar por fuera con una flexión y una extensión alternas de la muñeca. Usando los dedos como punto de apoyo, su pulgar atrapa el borde del tendón, y a cada presión lo siente resbalar sobre el pulgar. Il. 13
Duración del tratamiento.- Un tratamiento de 20 minutos dos veces por semana es suficiente. No debe hacerse manipulación alguna ni ejercicio después del masaje.
Resultados.- Seis sesiones de tratamiento de este tipo consiguen habitualmente un alivio duradero.
EPICONDILITIS: ORIGEN DEL PRIMER RADIAL.
El masaje de CYRIAX (parte2)