Los terceros molares, tambien conocidos como "Muelas de Juicio" son causantes de varios problemas para muchos pacientes.
En este post voy a describir las caracteristicas de las muelas de juicio, y las patologias que suelen provocar las mismas. En la segunda parte tambien haré referencia a los dolores consecuentes a la extracción de los terceros molares.
Los terceros molares tendrian que erupcionar (salir a la boca) entre los 18 y los 22 años de edad. Pasada esa edad, se considera que la muela esta retenida (se considera un diente como retenido a aquel que pasada la edad en que debe erupcionar, no lo hace).
Existen tres posibilidades respecto de la erupcion del tercer molar . Que éste lo haga normalmente, que lo haga parcialmente (semirretenido), o que no erupcione (retenido).
Lado derecho erupcion normal, lado izquierdo semirretenido
Molares retenidos
Hay varias personas en las que los terceros molares directamente no se forman (no tienen terceros molares). Eso se denomina AGENSIA de terceros molares (puede haber agenesia de cualquier diente). Son discutidas las causas por las que los molares no se forman, pero probablemente la causa mas posible sea la de la evolucion de la especie humana. No en esta epoca, pero hace 1000 o 5000 años, dada la posibilidad de un tercer molar de generar patologias como infecciones, era mas probable que aquel en que el tercer molar no se formara no tenga ese tipo de problemas. (es decir, tenia mas chances de sobrevida aquel con agenesia de terceros molares, eso suele ser hereditario) La seleccion natural está en estos dias modificada por el acceso a los servicios de salud. En lugar de la supervivencia del mas apto, es la supervivencia del que mas acceso tiene a elementos que aumentan la calidad de vida. (Salvo excepciones)
Dejando de lado esta introducción, vamos con la parte práctica.
A) Un tercer molar que no se forma no traerá ninguna patologia.
B) Un tercer molar que erupciona normalmente no traera ninguna patologia (lo unico que si, deben tener mucho enfasis con el cepillado, ya que la posicion genera un dificil acceso con el cepillo y la mala higiene suele traer como consecuencia caries dental que pueden derivar en una inflamacion o infeccion)
C) Un tercer molar que erupciona parcialmente suele ser el que trae mas complicaciones, aunque son poco serias. De éstos, los que mas complicaciones generan son los molares inferiores.
D) Un tercer molar retenido suele no dar complicaciones, pero cuando las da son muy problematicas.
Vamos a desarrollar los ultimos dos casos.
Terceros molares Semirretenidos:
Los terceros molares semirretenidos estan parcialmente expuestos en la boca. Se suelen ver como una pequeña punta blanca en el fondo (sobre todo los inferiores), que no es mas que la parte visible del ICEBERG, ya que el molar es muchisimo mas voluminoso. Es casi imposible que un molar semirretenido termine de salir. Cuando esta semirretenido es porque esta trabado con algo.
Ocurre con frecuencia que al no tener espacio para salir, quedan tapados por una lengüeta de encia por la parte posterior y aqui es donde radica la mayor posibilidad de problemas.
Para que lo entiendan de una manera sencilla, esa lengüeta de encia que tapa la parte superior de la muela puede lastimarse por dentro (en la parte que toca contra las puntas del molar) esto puede producirse en cualquier momento por ejemplo a causa de la masticacion de un elemento sobre esa superficie de encia. Tambien por la acumulacion de bacterias debajo de esta lengüeta.
Tengan en cuenta que en la boca hay gran cantidad de bacterias, sobre todo sobre las zonas que no se cepillan (como es esa zona del molar). Esto puede traer como consecuencia que al lastimarse la encia se genere la entrada de bacterias en la herida y la consecuente inflamacion (recuerden que la inflamacion es la primera barrera de defensa que tiene el cuerpo para dar combate a una injuria, como cuando se clavan algo en un dedo). Esto puede seguir su curso hacia una infeccion dado que las bacterias que viven debajo de la lengueta de encia suelen ser bacterias anaerobicas (viven sin oxigeno) y son de las mas agresivas de la boca. En esta circunstancia se produce una inflamacion (en ocasiones seguida de infeccion) de la lengueta que recubre al tercer molar , esta patologia se denomina PERICORONARITIS y su tratamiento depende si hay infeccion o no.
Pericoronaritis sin infeccion
Pericoronaritis con infeccion
En ocasiones es algo dificil diferenciar estas dos situaciones, pero a grandez razgos, podriamos estar en presencia de infeccion si se inflaman los ganglios debajo del angulo de la mandibula y hay dolor espontaneo importante ademas de mucha hinchazon en la zona.
Si solo es inflamacion, el tratamiento consiste en cepillarse muy bien la zona, va a sangrar porque la encia esta inflamada, cepillarse alli duele, pero aguanten y haganlo igual, creanme que es menor el dolor de cepillarse que si pasan al estado de infeccion. Pueden ayudar con enjuague con Clorhexidina al 0.12 % (marcas comerciales como Plac Out, Periobacter, etc) o con Agua Oxigenada 10 vol. Con esto tendria que ceder de a poco la inflamacion y curar. Pueden manejarse con ibuprofeno para paliar el dolor si hubiera.
Si la pericoronaritis trajo agregada una infeccion, sepan que es muy dolorosa, el tratamiento es local y sistemico.
La parte del tratamiento local no involucra cepillo, con lo doloroso que es no van a poder ni tocarse, y van a notar la encia muy colorada e hinchada. Necesitaran ayuda de otra persona para hacerlo bien. Tienen que hacer lavajes con Agua Oxigenada de 10 Volumenes, pero con mucha presion para que el agua se meta debajo de la lengüeta y mate los microorganismos anaerobicos. (El oxigeno que libera el Agua Oxigenada hace inviable la vida para estos microorganismos). Para tirar el agua a presion compren una jeringa de 10 cm3 y con ella pidanle a alguien que ponga la punta lo mas cerca de la zona y que con mucha fuerza tire el agua. Dos o tres jeringas completas tres veces por dia por dos dias deberia ser suficiente para el tratamiento local. Les aviso que duele.
El tratamiento sistémico se realiza con antibiotico. Normalmente si no hay hinchazon de la cara una Amoxicilina 500 mg cada 8 hs deberia ser suficiente (la caja trae 16 comprimidos y los toman TODOS). Si la evolucion fue muy rapida y agresiva, es posible que se trate de microorganismos mas virulentos, en ese caso seria Amoxicilina 500mg + Acido Clavulamico 125 mg cada 8 hs (la presentacion tambien es de 16 comprimidos y los toman TODOS). Alergicos a la penicilina, usar Clindamicina 300 mg cada 8 hs (tambien 16 comprimidos).
Si hay dolor se manejan con:
Ibuprofeno 600mg cada 8hs
Clinadol Forte cada 8 hs
Ketorolac 10mg (es sublingual) cada 8 hs.
SOLO TOMAN LOS ANALGESICOS SI HAY DOLOR , si no hay dolor los CORTAN, el antibiotico lo terminan TODO aunque NO HAYA SINTOMAS.
Terceros Molares Retenidos:
Existen dos tipos de retencion: la retencion mucosa (cuando no tiene hueso encima, solo la encia tapandolo completamente) o la retencion osea (cuando esta completamente dentro del hueso)
Como les explicaba antes, la mayor proporcion de problemas en los terceros molares se da en el maxilar inferior.
Pero antes de empezar con eso, unas aclaraciones. Los molares retenidos por completo no suelen dar sintomas. La excepcion de ello es en los momentos en que la muela esta tratando de salir, y esto pasa aproximadamente entre los 17 y los 23 años maximo. Luego de esa edad cesa que el "empuje" que realice la muela de juicio .
El problema con los molares retenidos (y con cualquier diente retenido) es que potencialmente pueden formar un quiste. Es decir, existe la posibilidad que un diente retenido forme en algun momento un quiste. Puede pasar como puede no pasar. Es mas raro que pase en los molares en retencion mucosa, y cuando se forman suelen evidenciarse rapidamente porque se nota la elevacion blanda de la zona donde no esta saliendo el molar.
Quiste Dentigero (la sombra negra al lado del molar es la cavidad del quiste)
La formacion de quistes suele ser asintomatica hasta que son extremadamente grandes. Se los suele detectar mediante radiografias de control. Tambien, los quistes que se forman alrededor de los dientes retenidos (se llaman quistes dentigeros porquese producen a expensas de un diente) tienen la posibilidad (es muy baja) de tumorizarse, es decir, de mutar en un cancer (suele ser un ameloblastoma que es un tumor maligno).
Ameloblastoma (fijense donde esta el molar retenido)
Esto no se los cuento para asustarlos, simplemente estoy siendo informativo y no quiero faltar a la verdad ni omitir nada.
Como les explique antes, estas patologias son poco frecuentes pero muy problematicas. En los casos de los quistes la solucion es mas sencilla cuanto mas pequeño este sea (se procede a la enucleacion del quiste y del diente retenido), en los casos de tumor, se saca medio maxilar. Asi de contundente como lo leen.
No se olviden que un molar puede estar retenido durante 80 años sin formar quiste, como tambien puede hacerlo de un momento a otro (sin embargo no se hacen grandes de un momento a otro el crecimiento es lento por eso es asintomatico). No es posible predecirlo, si encontrarlo con una Rx. Entonces la pregunta es: que hacer cuando tengo un diente retenido?
Las posibilidades son dos:
1) Extraccion , antes de que se forme un quiste. Desde que se forma el quiste hasta que crece lo suficiente como para poder formar un tumor pueden pasar mas de 5 años, crecen muy lento.
2) Controlar con RX todos los años o cada dos años. En la radiografia panoramica es posible detectar tempranamente la formacion de un quiste dentigero en cualquier diente, y cuando esto se ve, se procede a la extraccion .
MI RECOMENDACION es ser pro-activo. Sacar los molares retenidos y prevenir cualquier complicacion. Pero la desicion queda a cargo del paciente. Tengo pacientes que prefieren controlarlo y lo hacemos de esa anera.
Segunda Parte
Dada la situacion de que se realizo la extraccion de muela de juicio (por la causa que fuera: caries, fractura, estar retenido, etc..) suele dar postoperatorios molestos. Mas molestos cuanto más complicada sea la extraccion y cuanto más infeccion halla previamente a la cirugia. Esto corre para cualquier diente, pero especialmente para los molares inferiores.
En el maxilar inferior hay menos aporte sanguineo que en el superior, el hueso es mas denso y esos dos elementos suelen retardar la cicatrizacion. Es por esto que no es raro encontrarnos con dolor intenso en el postoperatorio de la cirugia del tercer molar , paso a explicar por qué.
Como dije recien, la menor vascularizacion de la zona y la mayor densidad osea suelen dar una patologia que hasta hace unos años se conocia como Alveolitis (la inflamacion del alveolo, la cavidad que queda cuando se hace la extraccion ) y que ahora recibe el nombre de Fibrinolisis del Coagulo (desaparece el coagulo).
Como su nombre lo indica, la Fibrinolisis del Coagulo es la destruccion del tapon que se forma por la coagulacion de la sangre. Al desaparecer este quedan las paredes internas de la cavidad (del aveolo) descubiertas, con las terminaciones nerviosas expuestas, lo que conlleva un dolor muy intenso. Ademas es normal que cuando esto pasa, la poca vascularizacion de la zona no impida el desarrollo bacteriano en la cavidad con lo cual la patologia se convierte en una inflamacion seguida de infeccion del alveolo. Esta situacion trae ademas del dolor , hinchazon de la cara.
El tratamiento es complicado, porque lo que se requiere idealmente es generar una nueva cicatrizacion. Se puede lograr esto en ocasiones mediante la limpieza de la cavidad y hacer sangrar la encia para que se forme un nuevo tapon (coagulo), o se puede intentar una cicatrizacion que se denomina "por segunda intension" que es dificil de explicar pero se intenta que la herida se valla cerrando desde el fondo hacia arriba, y para ello se requieren elementos especificos (gasa iodoformada, eugenol, etc. todos elementos que debe manejar el odontologo)
El tratamiento de la alveolitis la debe realizar un odontologo, asi que les recomiendo que vallan a quien les hizo la extraccion para esto (o a cualquier otro, es igual). En algunos casos, cuando el coagulo no se deshizo completamente puede ser que con antibiotico (Amoxicilina + Acido clavulamico), se solucione el problema, esto debe complementarse con labajes con agua oxigenada (pero no tan fuerte como en la pericoronaritis , ya que ello sacaria lo que queda del coagulo.
Manejense con analgesicos (los mismos que enumere antes) en la medida que sea necesario hasta que haga efecto el antibiotico (48 hs).
Si estan leyendo el post porque ya estan con una alveolitis , lamento no poder ayudarlos mas que con eso. Para los que no tienen el sintoma, es importante para prevenir que suceda seguir AL PIE DE LA LETRA las indicaciones postoperatorias.
La alveolitis se da por la destruccion del coagulo, si luego de la extraccion , tienen los cuidados adecuados, el coagulo se mantendra en su lugar y esto no ocurrira.
Los cuidados mas importantes son:
Morder fuerte la gasa por media hora (hasta que deje de salir sangre), no confundir con saliva con hilos de sangre o saliva rosada, eso es normal.
No agacharse, subir y bajar escaleras ni levantar cosas pesadas.
No hacerse buches para nada
No fumar
No tomar bebidas calientes ni aspirar (bombillas)
Comer con el otro lado, cosas blandas y frias. Ideal: Helado, Flan, Gelatina.
Un par de Mitos respecto de las muelas de juicio:
Hacen que los dientes se apiñen (se amontonen): Eso no esta comprobado, Hay casos que las muelas estan en posicion como empujando y no pasa nada, y casos en que no hay muela de juicio y los dientes de amontonan igual.
Las extracciones son muy dolorosas: No tiene que serlo si los atiende un profesional que los anestesia como corresponde. La anestesia quita el dolor . Si estan anestesiados no van a sentir ningun dolor . Si es cierto que cuanto mas complicada, el dolor postoperatorio pede ser mayor que el de una extraccion simple.
Creo que con eso completo mas o menos la informacion que creo que les puede servir. No duden en preguntarme lo que necesiten.
Andres Albariño
Odontologo UBA
Pueden ver mis otros posts si alguno les interesa, y si hay algo en especial que les gustaria que explique no tienen mas que solicitarlo.
DOLOR DE MUELAS