protocolo de prevención y tratamiento de úlceras por presi

1. DEFINICIÓN Las úlceras por presión, son lesiones de piel y/o tejidos adyacentes debido a una isquemia de los mismos, producidas por una presión prolongada de los tejidos sobre un plano duro. ESTADIOS Estadio I: Enrojecimiento de la piel que no cede al desaparecer la presión. Piel intacta (En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración y calor local). Estadio II: La zona presenta una erosión superficial limitada a la epidermis o a la dermis. Se presenta en forma de flictena, ampolla o cráter superficial. Estadio III: La úlcera es más profunda y afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, pudiendo afectar también a la fascia muscular. A menudo estas úlceras son mayores de lo que aparentan en su superficie y puede aparecer tejido necrótico. Estadio IV: La lesión se extiende hasta el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular). En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tumefacciones o trayectos sinuosos. 2. FACTORES DE RIESGO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Entendemos por factor de riesgo, todas aquellas situaciones que contribuyen a deteriorar la integridad de la piel. 3. FACTORES DESENCADENANTES Presión Fricción. Fuerza de rozamiento o cizallamiento. 4. FACTORES PREDISPONENTES Inmovilidad. Presencia de humedad cutánea. Déficit de higiene. Desnutrición. Anemia. Edema. Fiebre. Alteraciones hemodinámicas. Envejecimiento. Fármacos (drogas vasoactivas, sedantes,…) 5. VALORACIÓN, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Objetivo Identificar a los pacientes de riesgo para prevenir la aparición de úlceras por presión. Establecer las medidas de prevención adecuadas para evitar la aparición de úlceras por presión, de acuerdo con la valoración obtenida. Planificar los cuidados/tratamiento en caso de que la úlcera esté instaurada. Tratamiento y control de la evolución de las úlceras instauradas. 6. VALORACIÓN DEL RIESGO DE APARICIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA) ALTO RIESGO: Menos de 11 puntos. BAJO RIESGO: De 12 a 17 puntos. SIN RIESGO: De 18 a 19 puntos. La valoración de riesgo con la escala de puntuación se realizará a todo paciente al ingreso en la valoración inicial del paciente y siempre que exista un cambio o se produzca alguna situación que puede inducir a alteraciones en el nivel de riesgo del paciente. 7. DETERMINACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS Pacientes sin riesgo: 18 a 19 puntos en la Escala Gosnell No precisan cuidados de prevención, excepto en el caso de que haya cambios relevantes Pacientes con riesgo bajo: 12 a 17 puntos en la Escala Gosnell modificada Examinar la piel revisando los puntos de presión cada turno. Realizar cambios posturales cada 3 horas si la movilidad / actividad es < 2, siguiendo una rotación programada e individualizada. Realice los decúbitos laterales 30º sobre el eje longitudinal para aumentar la superficie de contacto, liberando el sacro y trocánter apoyando más el glúteo. Mantener en el alineamiento corporal la distribución del peso. Mantener la piel limpia y seca: – Tratamiento de la incontinencia si procede. – Aseo diario y cuando precise. – Secado meticuloso. – Hidratación de la piel. No realizar masajes en la piel que recubre prominencias. Aplicar restaurador de la capa hidrolipídica (Corpitol, Mepentol,…) o en su defecto apósitos hidrocolóides de prevención. Evaluar la necesidad de elementos auxiliares para proteger puntos de presión, almohadas, protectores para talones, codos y colchones antiescaras. Identificar los diferentes déficits nutricionales. Informar/instruir al paciente sobre la importancia de los cambios posturales y una alimentación adecuada. Pacientes con alto riesgo: menos de 11 puntos en la Escala de Gosnell modificada Se tomaran todas las medidas preventivas descritas para el caso anterior y además: Revisar los puntos de presión cada cambio postural. Vigilar los puntos de presión Iatrogénicos (SNG, catéteres de drenaje, tubos endotraqueales, sonda vesical, mascarilla facial y gafas de oxígeno). Realizar cambios posturales mínimo cada 3 horas según se ha explicado. Añadir a los elementos auxiliares apósitos hidrocolóides de prevención 8. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA En el plan de cuidados de enfermería, podemos identificar: Problema de colaboración: Úlcera por presión. Diagnostico de enfermería: Úlcera por presión r/c… Problema de colaboración: Dolor. Problema de colaboración: Infección de UPP. 9. TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN 1. Prevención de nuevas lesiones por presión. Continuar con mayor énfasis las medidas de prevención. 2. Soporte nutricional. 3. Soporte emocional. 4. Valoración y descripción de la úlcera: – Localización de la lesión. – Clasificación estadiaje: Estadio I, Estadio II, Estadio III, Estadio IV. – Dimensiones. – Forma. – Tipo de tejidos presentes: Necrótico. Esfacelo. Granulación. – Estado de la piel perilesional: Íntegra . Agrietada. Macerada. Eczematizada, celulitis. – Secreción de la úlcera: Escasa. Profusa. Purulenta. Hemorrágica. Serosa. – Dolor. – Signos de infección local: Exudado purulento. Mal olor. Bordes inflamados. Tª. – Antigüedad de la lesión. – Curso y evolución. – Dibujo esquemático. 5. TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA ULCERA POR PRESIÓN. Una vez que la úlcera a presión se ha producido, hay que potenciar las medidas preventivas para evitar el aumento de tamaño y estadio y valorar las características de las úlceras para establecer el plan de cuidados. Un plan básico de cuidados locales de la úlcera debe contemplar: a) Desbridamiento del tejido necrótico. b) Limpieza de la herida. c) Prevención y abordaje de la infección. d) Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la herida húmeda y a temperatura corporal. Úlceras Estadio I Eliminar o disminuir por completo la presión. Limpiar la zona con suero fisiológico. Secar la piel. Aplicar restaurador de la capa hidrolipídica o apósito adhesivo semipermeable hidrocolóide de prevención. Vigilar por turno y retirar una vez a la semana (si el apósito no se arruga). Úlceras Estadio II Potenciar las medidas de prevención. Limpieza de la herida con suero fisiológico y secar. Colocar apósito hidrocolóide. Cambiar el apósito cada 2 ó 3 días excepto si está abombado o despegado. Úlceras Estadio III Si tiene tejido necrótico el desbridamiento puede ser: – Quirúrgico: Retirar esfacelos y tejido necrosado con bisturí, evitando el sangrado. – Químico pomadas con preparaciones enzimáticas. – Autolítico se realiza mediante apósitos oclusivos y semioclusivos. Se produce por la conjunción de tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas. Realizar la cura cada 24 h retirando todos los restos de pomada y esfacelos. Úlceras Estadio IV La úlcera afecta al tejido óseo. Comunicar al médico para valorar el tratamiento quirúrgico en quirófano. El tratamiento es similar al de úlceras estadio III una vez realizada esta valoración. 10. FASE DE CICATRIZACIÓN Si la úlcera presenta signos de infección (dolor, rubor, calor, tumefacción) recoja un cultivo para aeróbios y anaerobios según manual de procedimientos y comunicar al facultativo responsable. Si está limpia se recomienda la cura con apósitos hidrocolóides. Si está cavitada, después de la limpieza se recomienda poner pasta hidrocolóide y a continuación cubrir con un apósito de hidrocolóide. Si es altamente exudativa y no presenta necrosis poner apósitos con alginatos. Si la herida está purulenta y maloliente poner apósito absorbe-olores. Ante la presencia de un tejido de granulación hipertrófico, comunicar al facultativo Registre en hoja de evolutivo de enfermería especifica en cada cura la valoración del estadio de la úlcera, la cura realizada y la evolución. Gracias por tu visita, espero sea de utilidad!