Trastornos relacionados con la nicotina
(DSM-IV-TR #305.10,292.0)
Aunque la nicotina es la sustancia en cuestión, el término "adicción al tabaco" puede resultar más útil desde el punto de vista clínico, ya que el tabaco es el único "vehículo" mediante el que se puede producir la adicción a la nicotina. De los distintos modos en el que el tabaco es consumido, fumar cigarrillos es con mucho significativo de sed el punto de vista clínico. Aunque se puede producir cáncer de boca y adicción masticando y fumando tabaco en pipa o cigarros puros, estas cifras son insignificantes con las del consumo de cigarrillos fumados.
Sólo en Estados Unidos unos 45 millones de personas o más fuman cigarrillos de forma regular y esto produce más de 400.000 muertes prematuras cada año. Cuando se fuma un cigarrillo, se producen cerca de 4.000 distintos compuestos,que pueden existir en forma gaseosa o de partículas. Entre los componentes gaseosos significativos se incluyen el monóxido de carbono y el cianuro de hidrógeno. En formas de partículas se encuentran la nicotina y una sustancia conocida como "alquitrán", que contiene en su mayor parte hidrocarburos policíclicos aromáticos. La nicotina es la sustancia activa del tabaco; entre los hidrocarburos policíclicos están los carcinógenos.
La nicotina inhalada es absorbida con rapidez a través de los alveolos y alcanza el cerebro en segundos, donde, dada su naturaleza altamente lipofílica, atraviesa rápido la barrera hematoencefálica. La semivida de la nicotina es de unas dos horas. Ninguno de sus metabolítos posee ninguna actividad farmacológica sustancial. Un metabolíto relevante, la nicotina, posee una semivida de unas 20 horas y se busca a menudo en las detecciones selectivas de drogas en orina. A pesar de los riesgos bien conocidos y publicados del hábito de fumar, continuamente aparecen nuevos fumadores u entre ellos hay cada vez más mujeres. Pero entre los adolescentes y los adultos jóvenes la relación entre sexos es relativamente igual.
INICIO
En casi todos los casos la dependencia del tabaco comienza en la adolescencia. Los abundantes y seductores anuncios de las compañías tabaqueras, la simple curiosidad y la presión del entorno se encuentran entre los factores que empujan a una primera experiencia. A continuación viene un periodo de transición en que se fuma de forma más o menos irregular hasta que se establece el consumo de cigarrillos y el ansia por sus efectos. En la mayoría de los casos esta transición puede darse en meses o, en casos excepcionales, sólo semanas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Sobre todo con el primer cigarrillo del día los fumadores experimentan una sensación de euforia que, aunque levé y de tan sólo unos minutos de duración, es la más deseada. La memoria mejora, cualquier irritabilidad disminuye y se experimenta una sensación global de satisfacción. La nicotina causa también un cierto grado de taquicardia y de aumento de la presión arterial y un incremento de la actividad peristálquica. Se pueden producir palpitaciones, así como náuseas y vómitos en aquellos que no han desarrollado tolerancia a los efectos de la nicotina. El apetito mengua y los grandes fumadores pueden perder una cantidad modesta de peso, quizá de 2 a 5 kilos.
Con el tiempo, los que fuman con frecuencia desarrollan cierto grado de tolerancia a los efectos de la nicotina. Así, al llegar al final de un día en que se ha fumado mucho, se consigue poco con fumar un cigarrillo. Esta tolerancia, sin embargo, suele ser efímera y tras una noche de sueño la mayoría de los fumadores vuelven a encontrar placentero el fumar. Del mismo modo, el número de cigarrillos que pueden fumarse sin que aparezcan náuseas o vómitos aumenta de una forma drástica tras semanas de fumar a diario, desde quizá un único cigarrillo en un individuo no acostumbrado al tabaco, hasta docenas en un fumador crónico.
Entre los adictos al tabaco, en número medio de cigarrillos fumados por día se aproximan a 20, pero varía de 5 o menos hasta 100 o más. Es posible que tras despertarse se busque el primer cigarrillo, y el fumador los lleva a dónde quiera que vaya. Los fumadores desesperados pueden incluso "encender cigarrillos" en zonas de no fumadores o seguir fumando aún cuando presentan problemas respiratorios o cada vez que inhalan el humo desencadena un paroxismo de tos. Con los años la piel de la cara se vuelve áspera y correosa y se pueden ver manchas de tabaco en los dedos y la dentadura.
En algunos casos los síntomas de abstinencia desempeñan un papel destacado en la perpetuación del hábito de fumar. En la mayoría de los fumadores, los síntomas de abstinencia a la nicotina se producen en lastimeras 24 horas tras haber fumado el último cigarrillo; sin embargo, en los grandes fumadores estos síntomas pueden aparecer en un plazo de tan sólo 2 horas. Se produce un ansia intensa por los cigarrillos. El fumador a menudo se vuelve tenso e irritable, puede sufrir cefaleas y es posible que le resulté difícil concentrarse. Con frecuencia se produce insomnio, al igual que un aumento del apetito. En la mayoría de los fumadores, el máximo deseo de fumar un cigarrillo se da en uno o dos días, reduciendose gradualmente, después como la mayoría de los síntomas a lo largo de unas semanas. En una minoría de los fumadores, no obstante, los síntomas de la abstinencia pueden persistir durante meses, y en ese tiempo algunos de ellos ganan cantidades considerables de peso. La auténtica ansia por los cigarrillos puede recurrir de forma intermitente durante años, en especial en momentos de estrés.
La negación que se observa en algunos de los adictos al tabaco puede ser profunda. Los que sufren enfisemas edén seguir fumando, algunos que han sufrido alguna laringecromía a causa de cáncer continúan fumando a través de sus traqueostomías. La mayoría de los fumadores, no obstante, finalmente tratan de dejarlo. Por desgracia, muchas veces fracasan en el intento.
CURSO CLÍNICO
En una amplia mayoría de los casos, la adicción al tabaco, en el curso natural de los hechos, es de por vida: algunos pacientes continúan fumando en su lecho de muerte y con cáncer de pulmón.
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones por consumo de cigarrillos se incluyen las siguientes; gingivitis; reflujo esofágico; enfermedad ulcerosa péptica; cáncer de boca, laringe o pulmón; cáncer de esófago, vejiga y páncreas; enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); coronariopatía e infartos de miocardio e infartos del miocardio; hemorragias subaracnoideas e infartos cerebrales isquémicos; enfermedad vascular periférica y exacerbaciones del fenómeno de Raynaud. De todas estas complicaciones, el cáncer, la EPOC y las cardiopatías son las que provocan mayores morbilidad y la mortalidad. Fumar cigarrillos durante el embarazo puede provocar abortos espontáneos, abrupto placentae, bajo peso al nacer y aumento de la mortalidad perinatal.
Los hidrocarburos policíclicos también causan inducción enzimatica hepática, que pueden reducir los niveles de diversos antidepresivos (clomipramína, imipramina, desipramina, nortriptilina, doxepina y fluvoxamina) y antipsicótocos (haloperidol, flufenazina, olanzapina y clozapina) así como del propranolol u de la teofilina. Es de destacar que los pacientes que dejan de fumar (como puede ocurrir cuando son ingresados a un hospital) experimentan una elevación de los niveles de sangre de estos fármacos, con un aumento de los efectos adversos.
Los fumadores "pasivos" tienen un riesgo mayor de cáncer y de enfermedades respiratorias, en especial cuando son niños.
ETIOLOGIA
Entre los adolescentes que experimentan con fumar cigarrillos, algunos desarrollan alguna adicción al tabaco y otros no. La razón de esto no está del todo clara. Los estudios en caso de adopción y de gemelos indican la presencia de un factor genético; sin embargo, los factores ambientales, como la presión de otras personas, también intervienen.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muy pocas de las personas que fuman cigarrillos lo hacen casualmente. Aunque una minoría de fumadores son capaces de dejarlo cuando quieren, la mayoría de los adultos norteamericanos que continúan fumando hoy en día a pesar de las advertencias ubicuas contra los peligros del tabaco son adictos.
TRATAMIENTO
El médico debe decir al paciente sin juzgarlo pero de manera enérgico que deje de fumar. En aquellos casos en que la negación es todavía fuerte, puede ser útil mostrar cintas de video de pacientes con cáncer o EPOC. Una visita en persona con estos pacientes a un hospital puede ser aún más eficaz. Para los enfermos incapaces de dejar de fumar por sí mismos, existen diversos tratamientos disponibles.
Los pacientes deben escoger "un día para dejarlo" que sea razonable y que en términos ideales debería coincidir con un periodo relativamente tranquilo en un futuro no muy lejano. En general se debe aconsejar a los pacientes que dejen de fumar por completo ese día y para que eviten en lo posible situaciones o reuniones en las que es probable que se fume. Deben preverse los "desencadenantes" o "las situaciones que dan pie" al consumo de cigarrillos (p. Ej., tras las comidas, al conducir)ara desarrollar estrategias alternativas. Aunque algunos pacientes pueden dejarlo tan sólo con esto, la gran mayoría no son capaces, por lo que es adecuado ofrecer apoyo psicoterapéutico o fármacos o ambas cosas en todos los casos.
Los grupos "para dejar de fumar", muchos de los cuales utilizan estrategias conductivo-conductistas, son generalmente útiles y hay que informar de ellos a todos los pacientes. Entre los fármacos que pueden emplearse se encuentran los productos que remplazan a la nicotina o bien, el bupropión o la nortriptilina, y parece que dicha sustitución de la nicotina o bien, el bupropión o la nortriptilina, y parece que la combinación entre los dichos sustitutos de la nicotina y el bupropión, es mejor que este sólo. Los sustitutos de la nicotina se pueden conseguir en forma de parches transdérmicos de 16 o 24 horas (disponibles en varias dosis p. Ej. De 7, 14 o 21 miligramos), de chicles, (disponibles en dosis de 2 y 4 mg)
(DSM-IV-TR #305.10,292.0)
Aunque la nicotina es la sustancia en cuestión, el término "adicción al tabaco" puede resultar más útil desde el punto de vista clínico, ya que el tabaco es el único "vehículo" mediante el que se puede producir la adicción a la nicotina. De los distintos modos en el que el tabaco es consumido, fumar cigarrillos es con mucho significativo de sed el punto de vista clínico. Aunque se puede producir cáncer de boca y adicción masticando y fumando tabaco en pipa o cigarros puros, estas cifras son insignificantes con las del consumo de cigarrillos fumados.
Sólo en Estados Unidos unos 45 millones de personas o más fuman cigarrillos de forma regular y esto produce más de 400.000 muertes prematuras cada año. Cuando se fuma un cigarrillo, se producen cerca de 4.000 distintos compuestos,que pueden existir en forma gaseosa o de partículas. Entre los componentes gaseosos significativos se incluyen el monóxido de carbono y el cianuro de hidrógeno. En formas de partículas se encuentran la nicotina y una sustancia conocida como "alquitrán", que contiene en su mayor parte hidrocarburos policíclicos aromáticos. La nicotina es la sustancia activa del tabaco; entre los hidrocarburos policíclicos están los carcinógenos.
La nicotina inhalada es absorbida con rapidez a través de los alveolos y alcanza el cerebro en segundos, donde, dada su naturaleza altamente lipofílica, atraviesa rápido la barrera hematoencefálica. La semivida de la nicotina es de unas dos horas. Ninguno de sus metabolítos posee ninguna actividad farmacológica sustancial. Un metabolíto relevante, la nicotina, posee una semivida de unas 20 horas y se busca a menudo en las detecciones selectivas de drogas en orina. A pesar de los riesgos bien conocidos y publicados del hábito de fumar, continuamente aparecen nuevos fumadores u entre ellos hay cada vez más mujeres. Pero entre los adolescentes y los adultos jóvenes la relación entre sexos es relativamente igual.
INICIO
En casi todos los casos la dependencia del tabaco comienza en la adolescencia. Los abundantes y seductores anuncios de las compañías tabaqueras, la simple curiosidad y la presión del entorno se encuentran entre los factores que empujan a una primera experiencia. A continuación viene un periodo de transición en que se fuma de forma más o menos irregular hasta que se establece el consumo de cigarrillos y el ansia por sus efectos. En la mayoría de los casos esta transición puede darse en meses o, en casos excepcionales, sólo semanas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Sobre todo con el primer cigarrillo del día los fumadores experimentan una sensación de euforia que, aunque levé y de tan sólo unos minutos de duración, es la más deseada. La memoria mejora, cualquier irritabilidad disminuye y se experimenta una sensación global de satisfacción. La nicotina causa también un cierto grado de taquicardia y de aumento de la presión arterial y un incremento de la actividad peristálquica. Se pueden producir palpitaciones, así como náuseas y vómitos en aquellos que no han desarrollado tolerancia a los efectos de la nicotina. El apetito mengua y los grandes fumadores pueden perder una cantidad modesta de peso, quizá de 2 a 5 kilos.
Con el tiempo, los que fuman con frecuencia desarrollan cierto grado de tolerancia a los efectos de la nicotina. Así, al llegar al final de un día en que se ha fumado mucho, se consigue poco con fumar un cigarrillo. Esta tolerancia, sin embargo, suele ser efímera y tras una noche de sueño la mayoría de los fumadores vuelven a encontrar placentero el fumar. Del mismo modo, el número de cigarrillos que pueden fumarse sin que aparezcan náuseas o vómitos aumenta de una forma drástica tras semanas de fumar a diario, desde quizá un único cigarrillo en un individuo no acostumbrado al tabaco, hasta docenas en un fumador crónico.
Entre los adictos al tabaco, en número medio de cigarrillos fumados por día se aproximan a 20, pero varía de 5 o menos hasta 100 o más. Es posible que tras despertarse se busque el primer cigarrillo, y el fumador los lleva a dónde quiera que vaya. Los fumadores desesperados pueden incluso "encender cigarrillos" en zonas de no fumadores o seguir fumando aún cuando presentan problemas respiratorios o cada vez que inhalan el humo desencadena un paroxismo de tos. Con los años la piel de la cara se vuelve áspera y correosa y se pueden ver manchas de tabaco en los dedos y la dentadura.
En algunos casos los síntomas de abstinencia desempeñan un papel destacado en la perpetuación del hábito de fumar. En la mayoría de los fumadores, los síntomas de abstinencia a la nicotina se producen en lastimeras 24 horas tras haber fumado el último cigarrillo; sin embargo, en los grandes fumadores estos síntomas pueden aparecer en un plazo de tan sólo 2 horas. Se produce un ansia intensa por los cigarrillos. El fumador a menudo se vuelve tenso e irritable, puede sufrir cefaleas y es posible que le resulté difícil concentrarse. Con frecuencia se produce insomnio, al igual que un aumento del apetito. En la mayoría de los fumadores, el máximo deseo de fumar un cigarrillo se da en uno o dos días, reduciendose gradualmente, después como la mayoría de los síntomas a lo largo de unas semanas. En una minoría de los fumadores, no obstante, los síntomas de la abstinencia pueden persistir durante meses, y en ese tiempo algunos de ellos ganan cantidades considerables de peso. La auténtica ansia por los cigarrillos puede recurrir de forma intermitente durante años, en especial en momentos de estrés.
La negación que se observa en algunos de los adictos al tabaco puede ser profunda. Los que sufren enfisemas edén seguir fumando, algunos que han sufrido alguna laringecromía a causa de cáncer continúan fumando a través de sus traqueostomías. La mayoría de los fumadores, no obstante, finalmente tratan de dejarlo. Por desgracia, muchas veces fracasan en el intento.
CURSO CLÍNICO
En una amplia mayoría de los casos, la adicción al tabaco, en el curso natural de los hechos, es de por vida: algunos pacientes continúan fumando en su lecho de muerte y con cáncer de pulmón.
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones por consumo de cigarrillos se incluyen las siguientes; gingivitis; reflujo esofágico; enfermedad ulcerosa péptica; cáncer de boca, laringe o pulmón; cáncer de esófago, vejiga y páncreas; enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); coronariopatía e infartos de miocardio e infartos del miocardio; hemorragias subaracnoideas e infartos cerebrales isquémicos; enfermedad vascular periférica y exacerbaciones del fenómeno de Raynaud. De todas estas complicaciones, el cáncer, la EPOC y las cardiopatías son las que provocan mayores morbilidad y la mortalidad. Fumar cigarrillos durante el embarazo puede provocar abortos espontáneos, abrupto placentae, bajo peso al nacer y aumento de la mortalidad perinatal.
Los hidrocarburos policíclicos también causan inducción enzimatica hepática, que pueden reducir los niveles de diversos antidepresivos (clomipramína, imipramina, desipramina, nortriptilina, doxepina y fluvoxamina) y antipsicótocos (haloperidol, flufenazina, olanzapina y clozapina) así como del propranolol u de la teofilina. Es de destacar que los pacientes que dejan de fumar (como puede ocurrir cuando son ingresados a un hospital) experimentan una elevación de los niveles de sangre de estos fármacos, con un aumento de los efectos adversos.
Los fumadores "pasivos" tienen un riesgo mayor de cáncer y de enfermedades respiratorias, en especial cuando son niños.
ETIOLOGIA
Entre los adolescentes que experimentan con fumar cigarrillos, algunos desarrollan alguna adicción al tabaco y otros no. La razón de esto no está del todo clara. Los estudios en caso de adopción y de gemelos indican la presencia de un factor genético; sin embargo, los factores ambientales, como la presión de otras personas, también intervienen.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muy pocas de las personas que fuman cigarrillos lo hacen casualmente. Aunque una minoría de fumadores son capaces de dejarlo cuando quieren, la mayoría de los adultos norteamericanos que continúan fumando hoy en día a pesar de las advertencias ubicuas contra los peligros del tabaco son adictos.
TRATAMIENTO
El médico debe decir al paciente sin juzgarlo pero de manera enérgico que deje de fumar. En aquellos casos en que la negación es todavía fuerte, puede ser útil mostrar cintas de video de pacientes con cáncer o EPOC. Una visita en persona con estos pacientes a un hospital puede ser aún más eficaz. Para los enfermos incapaces de dejar de fumar por sí mismos, existen diversos tratamientos disponibles.
Los pacientes deben escoger "un día para dejarlo" que sea razonable y que en términos ideales debería coincidir con un periodo relativamente tranquilo en un futuro no muy lejano. En general se debe aconsejar a los pacientes que dejen de fumar por completo ese día y para que eviten en lo posible situaciones o reuniones en las que es probable que se fume. Deben preverse los "desencadenantes" o "las situaciones que dan pie" al consumo de cigarrillos (p. Ej., tras las comidas, al conducir)ara desarrollar estrategias alternativas. Aunque algunos pacientes pueden dejarlo tan sólo con esto, la gran mayoría no son capaces, por lo que es adecuado ofrecer apoyo psicoterapéutico o fármacos o ambas cosas en todos los casos.
Los grupos "para dejar de fumar", muchos de los cuales utilizan estrategias conductivo-conductistas, son generalmente útiles y hay que informar de ellos a todos los pacientes. Entre los fármacos que pueden emplearse se encuentran los productos que remplazan a la nicotina o bien, el bupropión o la nortriptilina, y parece que dicha sustitución de la nicotina o bien, el bupropión o la nortriptilina, y parece que la combinación entre los dichos sustitutos de la nicotina y el bupropión, es mejor que este sólo. Los sustitutos de la nicotina se pueden conseguir en forma de parches transdérmicos de 16 o 24 horas (disponibles en varias dosis p. Ej. De 7, 14 o 21 miligramos), de chicles, (disponibles en dosis de 2 y 4 mg)