Resumen:
El vuelo 3142 de LAPA, de la aerolínea argentina LAPA, se estrelló en el Aeroparque Jorge Newbery de la Ciudad de Buenos Aires el 31 de agosto de 1999 a las 20:54 hora local, cuando despegaba hacia la ciudad de Córdoba, protagonizando uno de los accidentes más graves de la historia de la aviación argentina.
Al iniciar la aeronave su carrera de despegue comenzó a sonar una alarma a la que los pilotos hicieron caso omiso. Esa alarma, que los pilotos no pudieron determinar a qué se debía, indicaba que los flaps se hallaban retraídos, lo que les impidió despegar pese a haber superado la velocidad mínima que habían calculado que necesitaban para hacerlo. Imposibilitados de frenar antes del fin de la pista por la velocidad que traían, continuaron la carrera fuera de ella, rompiendo luego las vallas del perímetro del aeropuerto, cruzando una avenida, arrastrando en su trayecto a un automóvil que circulaba por ella, para terminar colisionando sobre unas máquinas viales y un terraplén. La pérdida de combustible sobre los motores calientes y el gas expelido por la rotura de una planta reguladora de gas existente en el lugar, provocaron el incendio y destrucción total de la aeronave.
En el accidente murieron 65 personas, mientras que 17 resultaron heridas de gravedad y otras tantas levemente.
La Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) determinó que se había tratado de un error de los pilotos al olvidar configurar el avión correctamente para el despegue. Sin embargo, la causa penal abierta se centró posteriormente en probar que la cultura organizativa de la empresa y la falta de controles por parte de las autoridades de la Fuerza Aérea fueron factores causales del accidente, permitiendo —por ejemplo— que el piloto volara con su licencia vencida. Es por ello que la justicia ha imputado y elevado a juicio oral a algunos de los máximos directivos de la empresa LAPA y a los funcionarios de la Fuerza Aérea responsables de los controles.
Aeronave:
La aeronave que protagonizó el siniestro era un Boeing 737-204C, con motores Pratt & Whitney JT8D-9A, a la cual el fabricante le había asignado el número de construcción 20389 en la línea 251. Su primer vuelo lo realizó el 14 de abril de 1970, siendo entregada por Boeing a Britannia Airways el 17 de abril de dicho año, quien la registró con la matrícula del Reino Unido G-AXNB.
Casi 20 años más tarde, el 1º de febrero de 1990, el avión fue transferido a la aerolínea francesa TAT European Airlines, registrándose en Francia bajo el identificador F-GGPB.
Finalmente la aeronave fue entregada a LAPA el 21 de diciembre de 1996, quien la operó bajo el registro argentino LV-WRZ. Al momento del accidente contaba con 67.864 horas de vuelo y 41.851 ciclos de despegue/aterrizaje.
Tripulación:
El comandante era Gustavo Weigel, de 45 años de edad, y el copiloto era Luis Etcheverry, de 31; ambos fallecieron en el accidente. El comandante contaba con una experiencia de 6500 horas de vuelo, de las cuales 1710 habían sido en el tipo de aeronave accidentada. El copiloto había volado 560 de sus 4085 horas de vuelo en el tipo de aeronave accidentada.
Acerca de ellos, el informe de la JIAAC dijo que "de sus registros de comprobaciones en vuelo y simulador, surgieron características de vuelo negativas que se repitieron y que si bien pudieron ser superadas por ambos ante ambientes rigurosos, volvieron a aparecer cuando se encontraron en ambientes faltos de disciplina como el de la cabina del Vuelo 3142" .
Aunque el mencionado informe expresó que "los pilotos habían cumplido los requisitos reglamentarios para estar habilitados técnicamente y psicofisiológicamente", y que "su experiencia de vuelo general y en este tipo de aeronave era adecuada a sus funciones", luego la causa penal determinó que Weigel no estaba en condiciones de volar pues tenía su licencia reglamentariamente vencida.
Si bien estos factores personales de los pilotos pudieron haber tenido una influencia mayúscula en el accidente, la investigación judicial realizada en los años siguientes al accidente giró en torno a demostrar que el accidente no fue exclusiva responsabilidad de los mismos, sino también de la falta de controles por parte de la Fuerza Aérea y de la cultura organizacional de la empresa LAPA.
Abril 1994
Instrucción de refresco en Saab SF-340: Observaciones generales, lento, debe mejorar el dominio de las listas y procedimientos. En general: lento.
Mayo 1994
Simulador Saab SF-340: debe mejorar coordinación en cabina y pedido de listas.
Año 1995
Simulador Saab SF-340: Se recomienda estudiar “Memory items”. Desconocimiento del rol que le corresponde. No ordena, hay inseguridad y descoordinación en el cockpit. Para la instrucción no llevó documentación operativa necesaria. No sabe memory items.
Año 1997
Habilitación a Boeing 737: buena táctica de vuelo. Conocimientos generales estándar. Bien en general. Debe ser más ordenado en la ejecución de los procedimientos de vuelo.
Simulador de Boeing 737: Conoce los procedimientos y limitaciones del avión en la faz teórica. Cuando debe volcarlos a la faz práctica, excede limitaciones de vuelo por instrumentos debido a que no domina completamente el simulador. Su reacción para corregir éstas desviaciones no alcanza a la requerida por ser lento. Esta situación mantiene ocupada toda su atención, haciendo que le sea muy difícil mantener el control total del avión, la tripulación y la situación que tiene que resolver.
Simulador de Boeing 737: Conoce los procedimientos pero no los aplica totalmente al avión. Debe tener mayor dominio del avión y de la situación total por el que el mismo transita. Se aparta de los parámetros de vuelo.
Simulación de despegue con fallo motriz: en ninguna de las fallas de motor realizó el segmento de aceleración, llegando a la altitud asignada con flaps 1 y excediendo el tiempo límite del motor con potencia de despegue. Asumió erróneamente que el motor detenido tenía poca presión de aceite, desechando la posibilidad de re-encendido. Decidió iniciar un procedimiento con excesiva velocidad (230 nudos) el avión sin configurar y si haber hecho ni el briefing ni la lectura de la lista de chequeo de descenso y aproximación. Aleja por radial equivocado y en general le cuesta mantener los parámetros de velocidad y altura. En más de una oportunidad no interpreta las autorizaciones del control, debido a la falta de atención por la carga de trabajo, apartándose de las mismas. Desciende por debajo de la velocidad de maniobra para cada selección de flaps.
Año 1998
Simulador de Boeing 737: debe tratar de mantener un mejor control de cabina. Repasar procedimientos de Recall Action . Debe tratar de ubicarse en el espacio.
Reseña del vuelo:
El informe de la JIAAC reseña el vuelo en los siguientes términos:
La noche del accidente, el Comandante arribó, como era usual, una hora antes del despegue al Aeroparque Jorge Newbery con el fin de cumplimentar un vuelo regular de transporte de pasajeros, (LAPA 3142) a bordo del cual se transportarían 95 pasajeros y 5 tripulantes con destino al Aeropuerto Ingeniero Taravella de la ciudad de Córdoba.
Llegó antes que el Copiloto y conversó informalmente con el Despachante de Turno. Comenzaron el acuerdo previo con los demás tripulantes para definir roles y dar el lineamiento y tiempos de la acción a desarrollar ("briefing", cuando llegó el Copiloto, repasaron las condiciones meteorológicas —que eran buenas— los NOTAMS para el aeropuerto de destino y aeropuertos de alternativa. Ambos pilotos controlaron el plan de vuelo. Después de ver las buenas condiciones meteorológicas, el Comandante seleccionó SABE – Aeroparque - como aeropuerto de alternativa y decidió sobre el combustible requerido para el vuelo. El Copiloto fue al avión y el Comandante hizo lo propio poco después.
Todo el "briefing" se realizó en alrededor de diez minutos.
No hubo nada inusual durante el "briefing". No hubo comentarios ni actitudes fuera de lo normal por parte de ninguno de los dos pilotos al escuchar el "briefing".
Según el despachante, al Comandante se lo veía muy bien y tan enérgico como de costumbre, al Copiloto también se lo veía bien. El Copiloto, la Comisario y las Auxiliares de a Bordo arribaron al avión en primer lugar.
El Copiloto comunicó a uno de los mecánicos que asisten a la aeronave, el total del combustible requerido 8.500 kg, completo en tanques de planos. El mecánico constató la existencia de combustible en el tanque central. En este caso y porque lo determina la documentación técnica vigente, el combustible debía ser trasvasado a los tanques de los planos. El mecánico comenzó a efectuar esa tarea, cuando llegó el Comandante a la aeronave.
Antes de ingresar a la cabina arrojó al piso el registro técnico de vuelo, demostrando molestia, ratificando esa actitud al cerrar posteriormente "motu-proprio" la llave de trasvase de combustible entre tanque central y de planos, tarea que era realizada en ese preciso momento, por el mecánico asistente de la aeronave del vuelo en cuestión.
Durante los primeros cuatro minutos, en plataforma con la tripulación a bordo, el Comandante, el Copiloto y la Comisario, conversaron de temas triviales, en buenos términos, centrada la atención en cuestiones de índole privada de la Comisario. Al abandonar ésta la cabina, la conversación cambió de tono y giró a una situación de controversia, sobre el trato mutuo, el Comandante manifestó, ante un reproche del copiloto, que "tenía un momento malo" y el Copiloto respondió que él también tenía un mal día.
Sin que se interrumpiera la conversación y como parte de ésta, comenzó la lectura de la Lista de Control de Procedimientos (LCP) para la Puesta en Marcha, intercalada con los temas personales que les preocupaban y que los llevaron a equivocarse en su lectura.
Esta situación confusa, donde se entremezclaron las lecturas de las LCP con conversaciones y expresiones ajenas a la función de los tripulantes, persistió durante el "push back", la puesta en marcha y el rodaje, hasta el momento de iniciar el despegue demorado por otros aviones que lo precedían esperando en cabecera y por tráfico en aproximación y aterrizaje.
Durante esta última espera, los tres fumaban en cabina y su conversación al respecto, pudo ser de dudosa interpretación.
El despegue comenzó por la pista 13 de Aeroparque a las 20:53 hs, la aeronave pese a haber sobrepasado la velocidad de rotación Vr y la de seguridad de despegue V2 no alcanzó a despegar, continuó la carrera, sin control, embistió varios obstáculos e impactó finalmente contra un terraplén.
El informe detalla: "en su carrera final después de haber frustrado el despegue, la aeronave arrolló un automóvil Chrysler Neón, que circulaba por la avenida Rafael Obligado (Costanera Norte) que corta la proyección de la pista 13. El combustible del automóvil en contacto con las chispas originadas por el deslizamiento del fuselaje sobre el pavimento y por el automóvil arrastrado, posiblemente provocó el inicio del fuego en el costado delantero izquierdo del avión, que se incrementó por la rotura de las alas y el derramamiento del combustible tipo aerokerosene JP-1, colaboró también el encendido del escape de gas de la planta reguladora que había sido impactada, destruyéndose cañerías y válvulas. A partir de ahí el fuego se desplazó hacia atrás abarcándolo todo".
Luego del impacto con el terraplén, pero antes de incendiarse, la auxiliar de a bordo intentó tomar y accionar un extintor, pero no le fue posible puesto que éste se hallaba muy caliente. También intentó sin éxito abrir la puerta trasera derecha que se hallaba trabada —posiblemente por deformación—. Finalmente la otra auxiliar de a bordo pudo abrir la puerta trasera izquierda permitiendo la evacuación de muchos pasajeros antes de que se propagase el incendio. El lado derecho del fuselaje presentaba una zona quebrada por la que pudieron escapar unos pocos pasajeros.
Con respecto a las puertas, versiones preliminares del informe agregaban que "el tobogán delantero izquierdo L1, de color gris se encontraba sin presión y desplegado", lo que exige un esfuerzo mayor para la apertura de la puerta. También consideraban como un factor positivo en la evacuación el hecho de que el avión no contase con el carro de bebidas y comestibles en la parte trasera puesto que de haberlo tenido el espacio de paso hacia la puerta hubiese estado disminuido notablemente.
A extinguir el fuego del avión siniestrado concurrieron dotaciones de bomberos de Aeroparque, de la Policía Federal Argentina y de la Prefectura Naval Argentina. El operativo de evacuación estuvo dirigido por el Sistema de Atención Médica de Emergencias (SAME) de la ciudad, quien utilizó unas quince ambulancias propias junto con algunas de instituciones privadas. De acuerdo con la gravedad de las lesiones se derivó a los heridos a distintos centros sanitarios.
CVR:
Este tipo de aviones cuenta con un grabador de voces de cabina (CVR), el cual graba las conversaciones ocurridas en la cabina del avión.
link: http://www.videos-star.com/watch.php?video=NENklMV9Euo
Investigación de la JIAAC:
El informe de la investigación de la JIAAC fue uno de los documentos tenidos en cuenta en la investigación del accidente por parte de la justicia, aunque fue criticado por centrarse sólo en la responsabilidad directa de los pilotos.
Durante los tres días posteriores al accidente, la National Transportation Safety Board (NTSB) de los Estados Unidos envió un equipo para apoyar la investigación de la JIAAC. El mismo estaba compuesto por un representante de ese organismo y por técnicos de Boeing, Pratt & Whitney y la Federal Aviation Administration (FAA). Dichos investigadores, durante su estadía, trabajaron en conjunto con personal de la JIAAC, conformando distintos grupos de trabajo de acuerdo con sus especialidades afines.
La lectura de los elementos conocidos como caja negra, el registrador de datos de vuelo (FDR) y el grabador de voces de cabina (CVR) se realizó en la sede de la NTSB, en Washington. Con estos datos se efectuó una animación computarizada del frustrado intento de despegue.
Otro aspecto que se estudió y analizó fue el seguimiento del plan de mantenimiento en base a la documentación técnica de que se disponía. El análisis que los investigadores realizaron de la misma los llevó a considerar que la aeronave, sus componentes y motores, cumplían con los requisitos dispuestos en el plan de mantenimiento y las especificaciones de operación aprobadas por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad.
Para realizar la investigación detallada, los técnicos de la JIAAC reensamblaron en un hangar del Aeroparque los restos de los componentes principales de la aeronave. También realizaron la limpieza, identificación y relevamiento de los tableros, actuadores, equipos electrónicos, pedestal de la cabina de pilotaje, etc. que se rescataron en el lugar del accidente, y desarmaron ambos motores de la aeronave en cuanto fue posible por el estado de destrucción que presentaban.
Los técnicos relevaron además los actuadores hidráulicos de accionamiento y traba de los reversores de empuje de ambos motores y el estado de desgaste de los sistemas de frenado de ambos trenes de aterrizaje, los cuales exhibieron un buen margen de utilización remanente.
La investigación observó que los motores mostraban signos de haber estado funcionando hasta el impacto final, aunque no se pudo determinar fehacientemente el régimen en ese momento. Sin embargo, de la lectura del FDR, se observó que ambos motores tuvieron empuje parejo y el régimen seleccionado para el despegue hasta la reducción y la probable aplicación de reversores. Con el objeto de determinar si hubo ingesta de aves en los motores, el Instituto Nacional de Investigaciones de las Ciencias Naturales realizó un estudio que arrojó resultados negativos.
Los reversores de empuje —elementos que se encuentran detrás del motor, que al desplegarse orientan los gases de escape de las turbinas hacia adelante con el objeto principal de frenar al avión rápidamente luego del aterrizaje— se hallaron con muchos daños pero se observó que los impulsores hidráulicos del motor izquierdo se hallaban en la posición correspondiente a reversor cerrado, mientras que los del motor derecho se encontraban en la posición opuesta. La investigación no pudo determinar fehacientemente si existió un despliegue y posterior repliegue voluntario de los reversores de empuje.
Para la investigación de este accidente fue importante conocer la posición de los elementos mecánicos actuadores de las superficies hipersustentadoras (flaps), ya que su falta de accionamiento tuvo un papel fundamental en el desencadenamiento del accidente, por lo que en este aspecto se realizó un estudio especial. Al cambiar la superficie del ala cuando los flaps están extendidos las características aerodinámicas de ésta también varían, lo cual provee al avión de mayor sustentación a menor velocidad, permitiéndole despegar con una carrera más corta que la que sería necesaria de hacerlo sin flaps.
Aunque fuese posible alcanzar la velocidad necesaria para despegar sin flaps antes del fin de la pista, siempre sería necesario que quede suficiente pista para poder frenar en caso de tener que abortar el despegue, lo que requeriría pistas excesivamente largas. Por todo esto es que en la práctica no hay pistas que permitan un despegue sin extender los flaps a aeronaves de gran porte.
El principal detalle encontrado en los restos del avión fue que todos los tornillos sinfín de los actuadores de flaps que se examinaron estaban en su posición de retracción máxima, indicando que los flaps no se hallaban desplegados. Esto guarda coherencia con el hecho de que la palanca de flaps en la cabina estaba en posición de flaps retraídos, que la lectura del FDR también indicaba que los mismos se hallaban retraídos, y que las luces de flaps de borde de ataque se hallaban apagadas, indicando también que los mismos no estaban extendidos.
Además, el sonido de la alarma registrada en el CVR indica que se trataba de la alarma de configuración para despegue, que consiste en una bocina de sonido fuerte y discontinuo que habría sonado por no estar colocados los flaps en la posición necesaria para despegar.
En cuanto a la parte eléctrica, se realizó la identificación y se determinó la posición del fusible asociado a la alarma de configuración para despegue. También se hizo un estudio especial sobre los filamentos de las lámparas pertenecientes a los indicadores de flaps de borde de ataque.
Las lámparas indicadoras del estado de los flaps de borde de ataque se encontraban apagadas, la única lámpara de alarma de fuego encontrada se hallaba apagada, y los indicadores de precaución principales (Master Caution) se hallaban encendidos. Estos últimos pudieron encenderse por una larga lista de posibles fallas que pudieron estar provocadas por la destrucción progresiva de la aeronave.
Causas:
Según la Junta Investigadora, la causa inmediata del accidente fue "que la tripulación de vuelo del LAPA 3142 olvidó extender los flaps para iniciar el despegue, y desestimó la alarma sonora que avisaba sobre la falta de configuración para esa maniobra".
Factores contribuyentes:
El Informe de la JIAAC cita los siguientes factores contribuyentes al accidente:
Falta de disciplina de los tripulantes, que no ejecutaron la lógica reacción de abortar el despegue y de comprobar la falla ante la alarma sonora que comenzó a escucharse al dar motor, y continuó sonando hasta el intento de rotación.
Exceso de conversaciones ajenas al vuelo, y por momentos de intensidad emocional importante entre los pilotos, que se mezclaron con el desarrollo de las listas de control de procedimientos, llegándose a omitir la parte de estas últimas donde se debía cumplimentar la extensión de flaps para despegue.
Problemas personales y/o familiares y/o económicos y/o de otra índole de ambos pilotos, que incidieron en su comportamiento operacional.
Insuficiencia del sistema de control psíquico, que no permitió detectar cuándo los pilotos estaban sufriendo problemas personales y/o familiares y/o de otro tipo que influían sobre su capacidad.
Conocimiento y trato de cuestiones muy personales y extralaborales entre los pilotos e incluso con la comisario de a bordo, que facilitó el ambiente de escasa seriedad y concentración en las tareas operacionales.
Antecedentes de características de vuelo negativas del comandante, que afloraron ante su situación personal y de relación en la cabina antes y durante la emergencia.
Antecedentes de características de vuelo negativas del copiloto, que se manifestaron durante el cumplimiento de las listas de control de procedimientos, en una cabina donde sus ocupantes participaban de una atención totalmente dispersa en intereses particulares ajenos al vuelo.
No reconocimiento ni comprobación inmediata de ambos pilotos, de la relación entre el tipo de alarma sonora intermitente que indica falla en la configuración para despegue, con la ausencia de colocación de flaps en la posición para esa maniobra.
Diseño del sistema de alarma de configuración para el despegue que no permite, en este tipo de aeronave, una comprobación simple, por parte de las tripulaciones, que asegure la escucha periódica de este tipo de alarma intermitente.
10 años despues:
El trágico accidente del avión 3142 de Lapa, ocurrido una década atrás, desnudó fallas de seguridad en el entorno. Algunas fueron solucionadas y otras todavía no.
Pasaron diez años del trágico accidente del avión 3142 de Lapa y algunos de los obstáculos que aquella noche contribuyeron a agravar las consecuencias del fallido despegue de la aeronave siguen intactos frente al Aeroparque Metropolitano Jorge Newbery.
Si bien el campo de la Asociación Argentina de Golf ya no está allí fue trasladado hace ya más de un año a la localidad bonaerense de Villa Martelli- y no existe el green elevado sobre el que impactó el avión, las obras para la ampliación de la costanera generaron varios montículos de características similares, en los que se acumulan restos de material, tierra y escombros.
Además, el predio sigue vallado con una reja de color verde que impide el acceso a esos terraplenes, y que no está preparada para ceder ante un impacto, del mismo modo que la que protege el perímetro del Aeroparque.
La famosa casilla de gas sobre la que impactó el ala derecha del avión ya no está. Fue destruida por disposición del Tribunal Oral Federal 4, tras una inspección ocular realizada en marzo de este año, y luego de que en el proceso se advirtiera que había sido reconstruida, e inclusive ampliada, en el mismo lugar. Paradójicamente, siguen intactos, y a escasos metros, un gabinete de electricidad y el puesto de diarios que aquella noche fue arrasado por la aeronave en su carrera incontrolable. También sigue en pie la entrada a las piletas de Punta Carrasco, con sus tres casillas de ingreso, aunque el complejo no está allí porque no le fue renovada la concesión.
La estación de servicio Esso que se encontraba justo frente al Aeroparque fue desalojada por el Gobierno porteño durante la gestión de Aníbal Ibarra. El 31 de agosto de 1999 el avión de Lapa pasó a escasos 50 metros de ese lugar, considerado de altísimo riesgo por la Junta de Aviación Civil.
La situación es preocupante en la cabecera norte del aeropuerto metropolitano, donde todavía continúan intactos, y como si nada hubiese ocurrido, el restaurante Clo Clo, otra estación de gas, y una estación eléctrica.
La descripción convierte al Jorge Newbery en un aeropuerto “crítico pero no peligroso” como lo señaló el experto Alejandro López Camelo al declarar en el juicio oral y público que se lleva a cabo en el Tribunal Oral Federal 4.
Como consecuencia del accidente, la Nación, la ciudad de Buenos Aires y Aeropuertos Argentina 2000 lanzaron en 2004 un ambicioso plan de obras que incluía la reestructuración vial de la Costanera, la extensión de las pistas del Aeroparque para llevar la cabecera sur (por donde despegó el avión de Lapa) hacia los límites de los terrenos de Punta Carrasco, el corrimiento de las vías del Ferrocarril Belgrano hacia Lugones, y la desaparición de algunos centros gastronómicos y de recreación de la zona.
La complejidad de la obra, las dificultades presupuestarias y las relacionadas con la coordinación entre los distintos organismos involucrados hicieron que las reformas se demorasen más de lo previsto al punto que hoy no tienen fecha de finalización.
En materia de seguridad operacional, la novedad consistió en el pase a manos civiles del control de la aviación comercial, deportiva y general. Así, se reemplazó el Comando de Regiones Aéreas (CRA) de la Fuerza Aérea, por la Administración Nacional de la Aviación Civil (Anac) cuyo titular es el mendocino Rodolfo Gabrielli. El organismo tiene a su cargo los sistemas de control, de habilitaciones y verificaciones, tres factores que tuvieron su peso en la concreción de la tragedia de Lapa, pero todavía se encuentra en una etapa de transición.
Algunas de las irregularidades detectadas por la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) en una auditoría realizada a la CRA un año después del accidente del Aeroparque Jorge Newbery, no fueron corregidas aún. Fuentes vinculadas al sector señalaron que se mejoró la contratación de inspectores especializados y técnicamente calificados para las tareas de fiscalización del cumplimento de la reglamentación y las prácticas de seguridad un detalle sobre el que había advertido la Oaci- pero que las empresas aerocomerciales siguen sin contar con manuales de operación debidamente aprobados, mientras que los reconocimientos médicos realizados por el Instituto de Medicina Aero Espacial (INMAE) no se ajustaron a las recomendaciones del organismo.