Por ser este mi primer post estoy subiendo un trabajo que realice yo mismo. La idea al realizarlo fue por una division de trabajos en un grupo de estudio. El intento fue ser lo mas grafico y explicativo posible (e intente que sea divertido, pero no hay forma de lograrlo). Si a alguien le resulta util me alegro mucho. Agrego que este tipo de trabajos los realice respecto de varios temas de fisiologia y otras materias de medicina asi que si alguien busca algo en particular no duden en pedirlo que si lo tengo lo subo. En fin, suficiente introduccion, ahora a lo que nos compete, Hemostasia....creo 
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La joda es así...
Las plaquetas derivan del megacariocito en MO, no tienen núcleo básicamente no tienen un carajo, son como una bolsa, adentro hay dos tipos de gránulos y densos en cada uno hay un montón de porquerías q ya vamos a ver para q sirven.
La idea es q las plaquetas andan por la sangre boludeando y no tiene ninguna función a menos q se cage un vaso sanguíneo ( recientes investigaciones dicen q liberan PDGF q es un factor de crecimiento q favorece al endotelio a la musculatura lisa para regenerarse) pero bueno, mientras q todo ande bien las plaquetas tan al pedo....
El endotelio libera varios factores para asegurarse q las plaquetas estén al pedo por q sino forman trombos tapan arterias y es una cagada por q o bien te cagan el zurdo y pasa a mejor vida o te tapan alguna arteriola del cerebro, no te llega agua al tanque y quedas idiota pa todo el viaje....
Ahora como lo q nos interesa es la hemostasia la idea es q para q ocurra la hemostasia se tiene q cagar un vaso. Tonz, se rompe un vaso y aca arrancan los mecanismos para parar la hemorragia. Primeo se produce vasoconstricción, hay dos mecanismos, el nervioso, a través de una respuesta autónoma genera vaso constricción, arranca enseguida y dura entre 10 y 30 seg, es decir una mierda, por q en medio minuto empezas a sangrar otra vez, por eso esta el otro mecanismo, el reflejo miogenico, este tarda mas en arracancar pero dura mas o menos una hora, es decir: se t caga la arteria el autónomo hace vasoconstricción un ratito para darle tiempo el reflejo miogenio q arranca y te genera vasoconstricción por una hora. No se sabe muy bien como funciona el miogenico pero las teorías hablan de q la tracción del músculo y la ruptura de células endoteliales libera factores vasoconstrictores como el tromboxano a2 y serotonina, además pa todo esto las plaquetas q taban a las vueltas se adhieren al subendotelio se activan y liberan tromboxano a2 y serotonina q estaban en los gránulos de mierda esos de los q habíamos hablado. Bueno, esto es mas o menos lo q hace la vaso constricción, para q sirve no es muy difícil, achicas el caño y pasa menos sangre entonces sangras menos....
Así arranca la hemostasia, después hay dos evento q son medio separados y medio juntos, la activación, adhesión y agregación de las plaquetas y el proceso de coagulación.
Antes de entrar en q consiste cada cosa con todos los fuking nombres de la putas proteínas vamos a ver q pasa. Se cago el vaso, se hace vasoconstricción para sangrar menos y esta expuesto el subendotelio, es decir fibras de colágeno y miofibrillas ( no tienen ni puta idea cuales) las plaquetas tiene en la membrana glicoproteinas q reconocen al colágeno y a las miofibrillas y por eso se pegan al subendotelio. Aca empieza el baile, la plqueta q se pega se activa libera los granulos y en esos granulos hay otras proteínas q van a servir para lo q pasa después, pero en fin ,la plaqueta pegada y activada a través de proteínas llama a otras plaquetas para se pegan tanto el subendotelio como a otras plaquetas, es mas o menos como una orgía de plaquetas en donde corre mucha falopa. La cosa es q se arma un quilombo de plaquetas q liberan granulos q falopean a otras plaquetas y encima las plaquetas cambian de forma. Mientras tanto lo q liberaron las primeras plaquetas q se sumaron a la fiesta son factores de coagulación q junto con otros factores q están en la sangre generan q el fibrinogeno se convierta en fibrina, se polimerice y pegue mas a las plaquetas, es como una soga y todas las plaquetas enfiestadas se pegan a la soga!.
Eso es básicamente la hemostasia, ahora como “nosotros vamos a ser futuros doctores” tenemos q aprender todas la putas proteínas q andan a las vueltas y como mierda es cada proceso de los q hablamos. Pa colmo de males los nombres de los factores los pusieron por orden d aparición por eso no tiene nada q ver el numero del factor con el momento en el q actúan y como si fuera poco los forros narcisitas q los descubrieron le tenían q poner un nombre propio por no valla a ser cosa q alguien se olvide de quien descubrió el puto factor V. Pero en fin, la realidad es q hay q aprenderlos así q veamos como hacemos.
Dijimos q la hemostasia empezaba con la vaso constricción y q seguía con la adhesión, activación, y agregación plaquetaria, por lo tanto vamos por partes...
Adhesión: Tenemos el vaso con un endotelio dañado, por eso la sangre y sus componentes están en contacto con el subendotelio, donde hay colágeno GAGs y todas las mierdas q tiene el tejido conectivo. Recordemos q los compartimientos del organismo tienen una composición particular uno respecto del otro por la presencia de membranas semipermeables, el vascular se separa de extra celular por el endotelio y el extra celular se separa del intra por la membrana plasmática, es decir si a nosotros se nos rompe una barrera los dos compartimientos tienden a igualar la composición de sus líquidos, es una forma muy complicada de decir q la sangre se va a la mierda. Pero bueno, seguimos, las plaquetas tienen en su membrana dos glicoproteinas q tienen como función pegar la plaqueta al subendotelio, una plaqueta con otra y las plaquetas a las sogas de fibrina q habíamos dicho q se formaban. Las Glicoproteinas se llaman GP Ib, esta se junta con las glucoproteinas V y IX formando el complejo GP Ib V IX, esta está en la plaqueta siempre no requiere de activación para expresarse. Y la unión en el complejo es reversible. Esto se conjuga y a trabes de esta glicoproteina la plaquetas se une al subendotelio y queda ahí pegadita. La otra Glicoproteina se llama IIbIIIa, esta se expresa una vez activada la plaqueta, cdo esta en la membrana se une de manera irreversible al Factor de Von Willebrand y unen fibrinogeno agregando las plaquetas.
Así una vez q la primera plaqueta se adhirió al subendotelio se activa a trabes de mecanismos mediados por proteínas g la activación como veremos mas adelante libera factores quimitacitos q atraen a otras plaquetas para comenzar a formar el tapón hemostático plaquetario. Es decir la plaqueta va al subendotelio y dice “ mierda q buen lugar para pegarse una revolcada, mejor llamo a los muchachos y nos enfiestamos!”, y entonces manda una carta de invitación: “ estimada plaqueta, por el presente factor quimiotacito la invito a usted a presentarse en la lesión vascular ubicada en la arteria hemorroidal inferior para disfrutar de una hermosa fiesta con cena, baile y vista panorámica al ano. En el menú encontrara una gran variabilidad de drogas q tendrán efectos fantásticos!”.
Y por supuesto q la plaqueta va, quien podría negarse a una invitación como esa, y así van llegando un montón de plaquetas al lugar y se arma la fiesta! Una orgía q involucra a las plaquetas el subendotelio las glicoproteinas de adhesión la fibrina, un verdadero quilombo, y claro como en todo quilombo empieza a correr falopa. Es decir q las plaquetas se activan!
Activación y agregación: Si, pensaron bien, como su nombre lo indica las plaquetas se...”activan” algo muy similar a lo q le pasaba a hendrix cuando veía los colores en la música y la agragacion es simultanea por q, como hendrix, después de probar las porquerías q andaban a las vueltas, las plaquetas quieren joda. La cosa es así. Para q una plaqueta se active necesita de un estimulo, es como cuando t queres encamar con una mina, unos tiene q preparar el terreno vio, acariciarla decirle cosas al oído y todas esas cosas. Ahora bien como las minas hay algunas q no le tenés q decir nada, con mirarlas fijo es suficiente. Por eso se habla de AGONISTAS débiles y fuertes, son estimulos mas intensos o menos intensos y tb se habla de AGREGACION primaria y secundaria.
A ver si acomodamos un poco las ideas. Las plaquetas pueden reaccionar o bien con el subendotelio o con elementos q las activan. Una plaqueta q anda boludeando por el plasma se encuentra con un agonista y enseguida se suma a la fiesta. O sino directamente se encuentra con el endotelio hecho bosta. Ok
Tonz ahora para organizar vamos a hablar de los agonistas débiles, fuertes y la y la agregación q produce cada uno, y luego a partir de esto vamos a ver q carajo hace la plaqueta cuando se activa.
Agonistas débiles. La cosa con estos es q si bien hacen q la plaqueta reaccione necesita q otra plaqueta haya liberado sus gránulos por q el contenido de estos amplifica el efecto de los primeros. Halamos de tres, el ADP conocido por todos, el mismo con el q nos tienen repodridos en bioquímica y nos van a joder toda la carrera, la adrenalina, y el PAF (Factor de Agregación Plaquetario, valga la acotación, al fin ponen un nombre como la gente!!!). Entonces hasta ahora la mano viene así, una plaqueta se adhiere al subendotelio y se activa, libera factores q atraen a otras plaquetas q como no tiene lugar para ponerse en contacto con colágeno o miofibrillas se adhiere a la otra plaqueta (acá empieza la fiesta) cada plaqueta tiene receptores para distintos compuestos, entre ellos el ADP el Tromboxano A2 y el PAF. Al hacer contacto con estos la plaqueta empieza a expresar glicoproteinas de adhesión q logran q se pegue mas a la otra plaqueta y al fibrinogeno q ya andaba alas vueltas. Ahora para la plaqueta esto tiene gusto a poco es decir quiere mas. Entre ese mas hay dos cosas, mayor contacto con la otra plaqueta y droga ( en esa situación vos harías lo mismo, si vamo a hacer fiesta vamos a hacer fiesta!). por q es esto importante, por q para ver este efecto en laboratorio lo q hacen es medir la agregación con sangre en un tubo de ensayo y comparar entre un tubo en el q se agito, lo q aumenta el contacto entre plaquetas, y otro q no, y adivinen las plaquetas q se franelearon se agregan mas, son igual q una mina, mas franeleo mas estimulo vio.... entonces, todo esto genera q la plaqueta se active y libere sus gránulos. Entonces acá tenemos los dos tipos de agragacion, la primaria, sin liberación de gránulos y la secundaria en donde se liberan los gránulos. Con un agonista débil se produce solo agragacion plaquetaria primaria, es decir se pega una plaqueta con otra y con fibrinogeno, pero como no se liberan los gránulos no ocurre coagulación no hay polímero de fibrina y el tapón es bastante una mierda, pero sirve para evitar la trasvasacion en lesiones pequeñas sin correr el riesgo de formar un trombo, calcula q si se rompe una sola célula endotelial tener toda una cascada coagulatoria es un desperdicio y además es riesgoso ok. Acá hay q hacer un par de acotaciones. Si la lesión es grande las plaquetas se siguen agregando y las primeras se activan y liberan los gránulos lo q lleva a una activación secundaria masiva de todas las plaquetas y se para le hemorragia, pero si la lesion es menor se activan pero no liberan los granulos ok.
Agonistas Fuertes: Acido arquidonico, colágeno y trombina. Bueno, estos tres nombres ya nos dicen mas de cómo funciona la cosa, como dijimos hay siempre una plaqueta q actua con el subendotelio, es decir colágeno, estos compuestos generan directamente agregación secundaria, la plqueta se activa, cambia de forma y libera los granulos, ta. No nesecita la presencia de tromboxano A2 como los agonistas debiles.
Ahora vamos a ver q carajo es la activacion, por q hablamos mucho pero no dijimos q pasa cuando una plaqueta se activa. Hasta acá la idea es q para q una plaqueta se una a fibrina tiene q expresar la GP IIbIIIa y para expresarla tiene q encontrarce con algun agonista, ademas la expresión de esta GlicoProteina es la q hace posible la adhesión con otras plaquetas.
Activacion propiamente dicha: cuando una plaqueta se activa lo q pasa es lo siguiente:
Metabolismo del Fosfatidil Inositol: En la activación un receptor acoplado a proteína g activa una fosfolipasa C q hidroliza el fosfatidil inositol y forma IP3 inositol 3 fosfato, Ionoforo de Ca y DG (diacilglicerol, activa PKc protein kinasa C)
Síntesis de prostaglandinas y Tromboxano: El tromboxano se forma a partir de ácido arquidonico. La activacion genera un aumento de Fosfolipasa A q cliva el Acido arquidonico de los fosfolipidos de membrana, una vez liberados a travez de la ciclooxigenasa y la Tromboxano sintetasa se forma TX A2.
AMP ciclico plaquetario e iones calcio: Como habíamos dicho la activación aumenta la concentración intracelular de IP3 lo q aumenta la concentración de Ca. El AMPc tiene un efecto opuesto, en altas concentraciones la plaqueta no cambia de forma ni se agrega. Por tanto disminuye el AMPc. El aumento de Ca activa a la PKC( protein kinasa C, q tb aumentaba por el Diacilglicerol) , la Fosfolipasa A2(PLA2) y estimula la glucogenolisis. Ahora el AMPc se controla a partir de AD adenilatociclasa, q aumenta o disminuya a partir de receptores de membrana acoplado a proteína g, la pregunta es si quiero agregar las plaquetas para q carajo queiro AMPc q me lo inhibe, bueno por q todo tiene q ser con medida, sino la plaqueta se pasa de vuelta (vale decir q las plaquetas son adictas a cuanta porqueria hay en la sangre pero son concientes y tienen limites).
Fosforilacion de Proteinas: Aun cuando no quiero ser repetitivo voy a repetir repitiendo otra vez lo q ya repetí anteriormente...... Al activarse la plaqueta se fosforilan proteínas q una vez fosforiladas adquieren actividad y funcionan como tales o activan fosforilando o desfosforilando a otras proteínas. estas son: PKC (Proteinkinasa C) MLCK ( Kinasa de las cadenas Livianas de la miosina) y las Tirosinfosforilasas (q estan involucradas principalmente en la expresión de las Glucoproteinas de adhesión a fibrinogeno). Y no se olviden q la plaqueta se controla así q tb esta presente la activación del AMPc.
Activación de Proteinas Contráctiles: Esto lo que hace como su nombre lo indica es preparar al cito esqueleto para q se pueda contraer, primero cambia la forma de la plaqueta, se hace redonda con prolongaciones (un termino un tanto alejado al histológico, pero bue..) la cosa es q ahora las plaquetas tiene capacidad contráctil q le va a servir para contraer el coagulo.
Esto es bastante lo que pasa con las plaquetas. Pero también hablamos de la fibrina y el fibrinogeno y la coagulación y no lo explicamos así q ahora vamos a hacer eso, pero hay q acordarse q estos ya estaban antes, por q la agregación plaquetaria y la activación y la coagulación son simultáneos, pero los explico separados por q si así es un quibombo todo junto es peor, en fin, en la realidad la adhesión, agregación y activación plaquetaria y la coagulación son simultáneos....Si seguimos con el ejemplo de la Fiesta entre plaquetas, lo q vimos hasta ahora era la parte de la orgía..... ahora se viene la parte donde hablamos de la falopa q anda a las vueltas....y crean q las plaquetas les gusta darse con cuanta porquería hay a las vueltas.....
Coagulación
Bueno, la verdad es complicado explicar esto, pero voy a hacer el intento....
Hasta ahora tenemos las plaquetas q se enfiestaron donde taba cagado el endotelio y no se olviden de la vasoconstricción q es el primer mecanismo hemostático. Dijimos q las plaquetas se adherían, se agregaban, se activaban y liberaban los gránulos del orto q tienen un montón de porquerías. Pero como si eso no fuera suficiente vamos a agregar algo de suma importancia q tiene mas relevancia en este momento. Una buena pregunta después de leer lo anterior seria como mierda se pega una plaqueta con otra, la respuesta es lo q vamos a ver ahora. Para q las plaquetas se estabilicen necesitan una molécula q se interponga ente ellas, la fibrina, mas específicamente la red de fibrina, q es un polímetro de subunidades de fibrina.
Vamos a aclarar esto. En la sangre existe el precursor de fibrina q es sintetizado en el hígado llamado fibrinogeno. Este es una Glicoproteina dimerica cuyos monómeros poseen tres cadenas: alfa, beta y gama. Como toda proteína tiene dominios d carboxílicos y uno amino terminal....unión peptidica vio, el amino ácido tiene por lo menos dos grupos funcionales, un grupo ácido COOH y uno amino NH2, la unión peptidica se hace entre el COOH de un amino ácido y un grupo NH2 de otro, de manera q la proteína completa tiene un aminoácido en una punta con el grupo COOH libre y otro aminoácido en el extremo opuesto con el grupo NH2 libre, bioquímica primer parcial, vamos con todo total como si no fuera suficiente quilombo metemos bioquímica!.. para q calienta esto, bueno, la mano aca es complicada, o mas o menos, el fibrinogeno es soluble, por eso esta presente en plasma sin problemas, la idea de la coagulación es q a partir del fibrinogeno se forme monómeros de fibrina, q se unen de manera lineal en un principio dando fibrina S y q luego se “ramifique” formando una red tridimensional q estabiliza el coagulo y las plaquetas. Entonces, todo lo q vamos a ver ahora tiene como fin romper el fibrinogeno en sus monómeros para q estos se organicen de manera diferente formando fibrina. Esto es básicamente lo q pasa pero ya vamos a llegar para verlo mejor, solo sepan q esta es la finalidad por q ayuda a entender lo q viene.
Bueno, para lograr el fin antes descrito hay un montón de factores q interactúan entre si, es lo mismo de siempre, se activa un factor q activa a otro y así sucesivamente hasta llegar a el factor determinante. El tema es q hay dos vías principales q están interrelacionados entre si lo cual lo hace mas complicado aun.
Las dos formas de llegar a formar la fibrina encuentran un camino común a partir de un punto determinado (De entrada no es fácil acordarse de todo pero bueno, hay q empezar con los nombres) Como ya dijimos el fin es convertir el fibrinogeno en fibrina y la enzima q se encarga de esto se llama Trombina, como todos los factores involucrados existe en forma de precursor en plasma, la protrombina, esta ultima es sintetizada en el hígado y esta en plasma con una concentración de 100 microgramos por ml. Las dos vías de la coagulación se unen en la acivacion del factor X, este una vez activado se llama Xa ( si, al fin algo fácil, todos los factores una vez activados se denominan con el sufijo a, en esta se pasaron!!), la cosa es q el factor Xa es el q cataliza la reacción para q la protrombina se convierta en trombina y esta conviértale fibrinogeno en fibrina.
Entonces hay q ver como llegamos a activar el factor X, es decir q mierda es la Vía Extrínseca e Intrínseca.
Vía Extrínseca:
Vamos a empezar por un esquema, hay q ir siguiéndolo para entender ok...
Si, si, una buena pregunta..... Q MIERDA ES ESTO????!!!....
Bueno, otra vez, vamos por partes. Igual q siempre todo empieza cuando un vaso se rompe. La cosa es así, la finalidad de la vía es formar el complejo compuesto por el factor VIIa y el Factor Tisular TF dado q este complejo es el q activa el factor X a Xa, q si no se acuerdan es el punto de unión de las vías, a partir del cual el factor Xa transformamos la protrombina en Trombina q es la q Transforma el fibrinogeno en fibrina ( si, es repetitivo y va a seguir siéndolo, pa´ memorizar vio...) Ahora bien, esto no es suficiente, no es digno de alguien q quiere convertirse en un gran doctor, vale decir, en orden de poder hacernos el orto en el parcial hay q complicarla.
Veamos bien como funciona esto. El factor VII esta en forma inactiva como tal en plasma, tiene una concentración muy baja y es vitamina K dependiente (después vemos q es esto) y el Factor tisular se encuentra en células, principalmente en endoteliales y leucocitos, es una proteína de membrana q no se expresa a menos q ocurra una lesión vascular. Entonces la idea es la siguiente, luego de una lesión vascular se expresa el FT (factor tisular) este activa el factor VII a VIIa y forma un complejo activo. El tema no es tan fácil, la cosa es q el FT (factor Tisular) por ser una proteína de membrana esta unida a un fosfolipido, al activar el factor VII a VIIa (esta activación la hace el mismo factor tisular) este se une a la porción fosfolipidica del Factor Tisular y de esta manera se forma el complejo activo con actividad enzimatica. Este es el complejo capaz de activar el factor X a Xa, (si, si, lo voy a repetir) este ultimo actúa sobre la protrombina y forma trombina, q va a actuar sobre el fibrinogeno y formar fibrina.
Esto es la Vía extrínseca, ahora, para los q realmente prestaron atención al esquema falta hablar de los dos factores de la Vía Intrínseca q se ven involucrados en esto. Por un lado tenemos el factor XIIa, este factor esta como precursor XII y forma parte de la vía Intrínseca, es decir, durante la cascada de la vía Intrínseca se activa el factor XII a XIIa, este ultimo, además de continuar con la cascada tiene la capacidad de activar al factor VII, es decir, al factor VII lo activan Dos Factores, el Tisular, propio de la vía extrínseca, y el Factor XIIa perteneciente a la vía Intrínseca.
Por otro lado aparece el factor IXa, q es un factor perteneciente a la vía Intrínseca, el complejo lo q hace además de activar el factor X, activa el Factor IX a IXa q pertenece a la vía intrínseca y lo vamos a ver en un ratito y se va a entender un poquito mas...
Vía intrínseca: Igual q antes, un esquemita para guiarse al leer...
Sip, es así, un reverendo quilombo, pero vamos a hacer lo mejor posible por explicarlo. Para poder hacerlo vamos a dividir la vía en tres partes.
En el esquema hay tres colores, Rojo, Azul y Violeta. La cosa es así. Como siempre lo q queremos es llegar a activar el factor X a Xa, la vía común por decirlo de alguna manera. Entonces, vamos a decir, q lo q esta en rojo es la “raíz” de la cascada de activación, esta parte no es difícil si se guían con el esquema, lo difícil es aprender los nombres pero va mas o menos así: el factor XI se Activa a XIa el cual activado transforma el factor IX a IXa q es el tiene como función activar el factor X a Xa, quien cataliza la transformación de protrombina a Trombina q es la que Cataliza la transformación de Fibrinogeno a fibrina q al polimerizarse y ramificarse estabiliza el coagulo. Bien esto es fácil, solo hay q memorizar cual factor activa cual.
Ahora vamos a lo azul, o dicho de otra forma lo q hace la Trombina. Es valido decir en este momento q esta vía tarda en arrancar pero tiene una respuesta mucho mayor q la Extrínseca, es decir, esta es una vía de amplificación. Para aclarar, esta vía se pone en funcionamiento luego de q la vía extrínseca genero trombina.
Por otro lado lo violeta es la forma q tiene de arrancar esta vía en ausencia de trombina. Por eso vamos a ver q hay dos formas de llegar a la raíz de la cascada por presencia del complejo de contacto (lo violeta) y por acción de la trombina.
Arrancamos, como siempre, con un vaso dañado, este genera la vasoconstricción, y luego la adhesión, agregación, activación y liberación plaquetaria. Al mismo tiempo se libera, o mejor dicho se expresa en la superficie endotelial el Factor Tisular, este activa al factor VII a VIIa y se unen para formar el complejo VIIa FT q activa el factor X a Xa, el cual se encarga de la formación de Trombina a partir de Trombina. Aca llegamos, la trombina además de formar fibrina a partir de fibrinogeno activa la vía Intrínseca en tres puntos:
• El primero lo hace directamente activando a factor XI a XIa q es el primer factor de la “raíz” de la cascada (lo q esta en rojo) y como ya dijimos esto tiene como fin activar al factor X y seguir con la vía común.
• El segundo es indirecto, la trombina activa el factor VIII a VIIIa este se une al factor IXa formando el complejo VIIIa IXa q es 50 veces mas efectivo para formar factor Xa. Por eso amplificación vio...
• El tercero es también indirecto, la trombina activa el factor V a Va, este forma un complejo con el factor Xa y de esta manera aumenta la efectividad para formar trombina a partir de protrombina.
Bueno, no es tan difícil no..... no mentira es un verdadero quilombo, pero bue hay q aprenderlo. En fin, la idea de la vía intrínseca es aumentar la cantidad de Trombina y así aumentar la formación de fibrina(ahora vamos a ver bien q carajo es la formación de fibrina).
Nos falta ver lo q esta en violeta. Como se puede ver en el esquema e una vía alternativa de arrancar con la “raíz” de la cascada de coagulación. Es un tanto compleja, la idea es activar el factor XII a XIIa q es el q activa el factor XI, y después sigue como siempre. En vivo no tiene mucha función, es decir si no tenes factor XII vas a seguir coagulando como siempre, pero en el hipotético caso en el q la vía extrínseca no se active, no tenemos formación inicial de trombina q ponga en marcha la vía intrínseca, y aca es donde funciona esta vía, hay una determina cantidad de factores, q son los q están en el cuadrito denominados proteínas de la fase de contacto. Estas son las q activan la vía intrínseca sin trombina. Para q? Bueno simple, si bien a través de esta vía arranco con la Raíz de la cascada no tengo nada en lo q participe la trombina, por q no hay trombina vio, es decir q el efecto de la trombina en los tres puntos q hablamos no esta, no tengo ni factor Va ni VIIIa por tanto no tengo amplificación, pero igualmente activo factor X a Xa, muy poco pero suficiente para q aparezca trombina y una vez presente la trombina tengo una respuesta amplificadora por parte de la vía Intrínseca y un coagulo de la puta madre!
Pero no dijimos nada de cómo funciona este sistema de contacto, la cosa es así, la precalicreina se transforma a calicreina q activa el factor XII a XIIa, este factor se une a el quininogeno de alto peso molecular( o QAPM pa los amigos) y Zn Zinc y formando el complejo XIIa-QAPM-Zn activan al factor XI a XIa, si este es el primero de la raíz de la cascada.
Bueno, hasta aca vimos q todo lo q pasa en la coagulación tiene como fin crear fibrina a partir de fibrinogeno, ahora vamos a ver para q carajo sirve la fibrina y como mierda se forma.....antes una listita de inhibidores de la coagulación:
Inhibidores de la coagulación:
Los mas importantes son las serpinas, estas se unen a las serinas de los sitios activos de los factores de la coagulación
• TFPI: esta proteína la produce el endotelio sano y esta pegada a la m citoplasmática de la célula. Lo q hace es unirse al factor Xa y unido inhibe al factor VIIa. Entonces inhibe la coagulación por q de por si el factor Xa no actúa sobre la protrombina por estar unido al inhibidor y además por q inhibe al VIIa, el primer factor de la vía Extrínseca. Hay un TFPI-2 q inhibe al VIIa, XIa, calicreina y plasmina e inhibe la vía intrínseca.
• Proteína C: Inhibe los factores Va y VIIIa, q son los q amplifican la vía intrínseca. Es activado por la trombina utilizando a la trombomadulina como cofactor. La cosa es así, la trombomadulina es un fofolipido de membrana, al unirse a la trombina por un lado disminuye la cantidad de esta y consecuentemente la cantidad de fibrinogeno convertido en fibrina y por otro a través de Ca la Prot. C se activa e inhibe a los amplificadores Va y VIIIa.
• Proteína S: Este favorece la unión de la Proteína C a los fosfolipidos. Además el complejo q forma C-S activa al sistema fibrinolitico.
• ATIII( antitrombina III): Es el mas importante actuando sobre los centros activos de los factores IIa, IXa, Xa, XIa. Lo lleva al hígado y los destruyen. Necesita Heparina para favorecer su actividad
• Cofactor II de la Heparina: Inhibe la trombina utilizando como cofactor a la trombina y el dermatansulfato.
• C1-inhibidor: inhibe la fase de contacto.
• 2-macroglobulina: inhibe 25 % de la trombina
• 1-antitripsina: inhibe al IIa, XIa, plasmina y calicreina.
Síntesis y degradación de Fibrina
Bueno pa arrancar, como dice el titulo vamos a ver la formación y la destrucción de fibrina. La formación la venimos viendo, mas precisamente vimos como se llega a formar los factores q la forman. Pero también hay q ver como se destruye sino tendríamos coágulos en todos lados y como ya dijimos, eso seria una cagada....
Hasta ahora llegamos a la formación de trombina a partir de protrombina, para llegar a ella teníamos q activar el factor X a Xa, y lo podíamos hacer a través de dos vías la intrínseca y la extrínseca, hasta acá llegamos ahora vamos a ver bien como se polimeriza la fibrina.
El fibrinogeno es una proteína sintetizada por el hígado soluble en plasma con una concentración serica de 300 mg/dl y vida media de tres días. La molécula esta compuesta por tres pares de cadenas polipeptídicas q se sintetizan independientemente. La formula seria A B y . La formación de fibrina a partir de este precursor sigue tres pasos:
a) Fase Proteolitica: La trombina cliva al fibrinogeno y libera dos fibrinopeptidos A y dos B dejando como remanente el monómero de fibrina.
b) Fase de Polimerización: los monómeros de fibrina se agregan y dan lugar a la formación de la fibrina S por uniones no covalentes
c) Fase de estabilización: Una de las funciones de la trombina es también activar el factor XIII a XIIIa , este ultimo se encuentra en plasma y en plaquetas, y una vez activado cataliza la reacción entre residuos de lisina y -carboxiamido de ciertas glutaminas lo q estabiliza la unión del polímetro y le da elasticidad y resistencia a agentes fibrinoliticos.
De esta forma se consolida el polímetro de fibrina al q se unen las plaquetas y asi tapamos una ruptura vascular con un coagulo de puta madre!!!
Pero ( y si, siempre hay un pero) el coagulo no puede quedar siempre ahí por q si no se acuerdan en la plaqueta había un factor q se liberaba q fomentaba el crecimiento del músculo liso y del endotelio, o sea q todo este quilombo es para darle tiempo al endotelio a q se recupere de la lesión y una vez echo esto el coagulo tiene q ser destruido y acá es donde entra el sistema fibrinolitico....
Sistema fibrinolitico: Tal como su nombre lo indica tiene como fin destruir la fibrina, lo q desestabiliza el coagulo y se disgrega. Es un sistema multienzimatico pero q para variar es fácil y cortito!!!
La enzima encargada de destruir la fibrina es la plasmina, q se encuentra en sangre como su precursor, el plasminogeno. El plasminogeno se sintetiza en el hígado y circula en sangre( acotación, el tapón hemostático y este sistema no son a parte, funcionan al mismo tiempo, para lograr un balance, a medida q se forma fibrina se destruye ok, y además por lo general en las actividades diarias se lesionan vasos y este sistema previene la formación de coágulos no deseados) . Hay una serie de activadores e inhibidores del plasminogeno q es lo único mas o menos complejo de esta parte. La lista es la q sigue..a memorizar!:
Activadores:
• t-PA (activador tisular de plasminogeno): Lo producen el endotelio y los macrófagos. Hay dos tipo 1 y2. en plasma tiene poca afinidad por el plasminogeno, pero aumenta en presencia de fibrina.
• Factor XIIa: Es el mismo de la vía intrínseca, se acuerdan el q se activaba por el sistema de contacto el q estaba en violeta.
• Urokinasa: sintetizado por el endotelio y el riñón. Se halla como factor inactivo llamado prourokinasa q se activa por plasmina y calicreina y actúa sobre el plasminogeno circulante.
Inhibidores:
Acá hay dos tipos, los q inhiben la plasmina y los q inhiben los factores q activan al plasminogeno
Inhibidores de plasmina:
• 2-antiplasmina: el mas importante actúa sobre la plasmina libre
• 2-macroglobulina
• 1-antitripsina
• C1-inhibidor
Inhibidores de los activadores de plasminogeno:
• PAI-1: secretada por endotelio, plaquetas y placenta inhibe al t-PA(activador tisular de plasminogeno) de cadena simple. También inhibe a la urokinasa.
• PAI-2: Inhibe urokinasa, t-PA de cadena doble. Se encuentra en placenta y plasma de mujeres embarazadas.
• PAI-3: Inhibe a la proteína C activada.
• TAFI: Inhibidor de la fibrinolisis activado por trombina). El nombre lo dice todo, interactúa con el complejo trombina-trombomadulina e impide la absorción del plasminogeno.
Bueno, por acá termina la hemostasia, hay q tener en consideración la complementariedad de todos los mecanismo para concluir con una respuesta mas efectiva.
Ahora vamos a ver lo q nos queda q es fácil, los métodos q utiliza la medicina para evaluar el funcionamiento de los sistemas involucrados en la hemostasia.
Como dijimos anteriormente hay varios sistemas involucrados en la hemostasia, recordamos? Si, recordamos, si otra vez a repetir, pero bue...
Como empezaba todo, con la ruptura de un vaso, sino pa q mierda queremos un tapón, tonz, se rompe el vaso y primera respuesta, vasoconstricción, después, las plaquetas y toda su fiesta y para lograr estabilizarse y formar un tapón como la gente todo el sistema de la coagulación, q por supuesto es controlado para q no se exceda por el sistema fibrinolitco, tonz cuatro sistemas, vasoconstricción, Plaquetas, coagulación y fibrinolitico.
Como siempre cuando un paciente venga no te va a decir, tengo un problema de agregación plaquetaria, te va a decir q esta sangrando como la puta madre como hacemos para saber cual sistema esta mal y mas específicamente q parte del sistema esta mal, bueno para esto están las pruebas.
Primero veamos como analizamos el sistema vascular:
El sistema vascular tiene q tener una integridad tal q le permita resistir a tracciones presiones, es decir se las tiene q bancar, por q si tenemos un sistema vascular lábil es lógico q el tipo tenga sangrados frecuentes. Entonces para esto se hace una prueba q se denomina prueba del lazo. Lo q hacemos es colocar un esfingomanometro (q nombre de mierda, es la bolsita q se usa para tomar la presión) a una presión media(entre la sistólica y la diastólica) por 5 min. Luego lo q hacemos es contar la cantidad de manchitas q hay por cm2, eso si, no se les ocurra decir manchitas, son petequias (contenerse a todos los malos pensamientos q este nombre puede traer) q carajo son, son la manifestación de la ruptura de los capilares de la zona y hasta 5 manchitas o pete.....quias por cm2 ta bien ok?. Si hay mas tamos cagados por q quiere decir q los vasos se rompen muy fácilmente, a mayor cantidad de pete....quias (jejeje, me siento como homero cuando escucha la palabra tetita) mayor fragilidad vascular.
Sistema Plaquetario:
Acá tenemos q analizar las dos características principales, la cantidad de plaquetas y la funcionalidad de las plaquetas.
Prueba cuantitativa o Recuento Plaquetario:
La cantidad normal es de 150.000 a 400.000 si hay menos se denomina trombocitopenia o plaquetopenia y si hay mas se denomina trombocitosis (mas de 600.000).
Prueba Cualitativa o Tiempo de Sangría:
Ok, acá la cosa es jodida. Para hacer esta prueba tenes q cortar al paciente, sisi, leíste bien, le tenes q hacer un tajo y ver cuanto tarda en parar de sangrar, es una prueba excelente para realizarla en esa gente q no te cae bien, como por Ej. el HDP q te toma el parcial y te hace mierda!!
Como no se ponían de acuerdo en cual era la mejor forma de torturar al paciente hay tres métodos para realizar esta prueba:
• Método de Ivy: la cosa es fácil, le pones el esfingomanometro en el antebrazo a presión constante de 40 mm de Hg y se corta longitudinalmente respecto del brazo con una lanceta a 3 mm de profundidad y se espera q deje de sangrar. Se va secando la sangre pero sin tocar los bordeas de la herida, pa q el paciente no se valla luciendo un poco saludable color rojo sangre vio... el valor normal es de 2 a seis minutos
• Método de Simplate: Una sola diferencia con el anterior, el arma utilizada, se usa un dispositivo q realiza un corte de 1 mm de profundidad y 6 mm de long. Su valor normal es de 3 a 9 min
• Método duke: en este se hace un corte en lóbulo de la oreja. El valor normal es de 1 a 7 min
Para q quiero torturar al paciente, bueno lo q medimos el funcionamiento del sistema plaquetario. A mas tiempo menor eficacia del sistema plaquetario. Hay patologías q infieren con este método como por ejemplo el déficit de el Factor de Von Willebrand, se acuerdan q este formaba un complejo con la proteína IIbaIIa para adherir la plaqueta. La anemia también interfiere con los resultados y drogas como la aspirina.
Los estudios antes descriptos son globales, es decir me van a decir si el sistema plaquetario esta cagado o no pero es global, no m dice q parte esta funcionando mal para eso, es decir para saber q es lo q funciona mal se realiza el método turbodimerico q vamos a pasar a explicar:
Bueno, el apunte q tengo en frente empieza hablado de cómo se mide la agregación plaquetaria de acuerdo a la capacidad de adsorber la luz. Básicamente este método lo q hace es hacer pasar luz a través de una solución con plaquetas, cuanto mas agregadas estén las plaquetas mas cantidad de luz pasa y se registra el cambio en función de tiempo en un grafico y tenemos una idea de cuan rápido se agregan las plaquetas. Entonces el método en si consiste en esto, el registro del tiempo de agregación plaquetaria en función de la capacidad q tiene de pasar la luz, ahora, lo q importa es q agonista usamos para q las plaquetas se agreguen. Un agonista débil no va a informar de la capacidad de liberación de los gránulos de la plaqueta y de los receptores para los agonistas. Un agonista Fuerte nos indica la capacidad de adhesión d la plaqueta propiamente dicha dado q estos agonistas no necesitan de la secreción de los gránulos para activarse.
Coagulación:
Tiempo de protrombina: TP o QUIK:
Lo q evaluamos con este es la vía extrínseca. Lo q hacemos es poner la sangre en una solución con exceso de Factor tisular. De esta forma iniciamos la coagulación hasta llegar a la trombina. Pero como no queremos q la vía intrínseca se inicie le quitamos el factor VIII y XI, q son activados por trombina. Lo q evaluamos es el estado del factor V, q es activado por la trombina, el factor VII, q es activado por el factor tisular y el factor X q una vez activado transforma la protrombina en trombina.
Lo q se haces es después de extraer la sangre se coloca en un tubo de ensayo en donde ponemos o.2 ml de plasma y 0.2 ml de tromboplastina o factor tisular o factor III, como le quieran decir total la crisis de identidad ya la tiene.... Luego se agrega ClNa q comienza la reacción y se cronometra el tiempo q tarde en formarse el coagulo. El valor normal es de 12 a 15 seg. Cuanto mas tarde en formarse menos efectivo es el funcionamiento de la vía extrínseca.
Tiempo de Tromboplastina ( o factor III o Factor Tisular) parcial con caolín. KPTT o APTT:
El KPTT o APTT ( Tiempo de Tromboplastina Parcial Activable): Con esto evaluamos la vía intrínseca. Lo q hacemos es activar el factor XII por una simulación del C1 (o sistema de Contacto). La simulación del C1 la realiza una cefalina q simula fosfolipidos y una arenilla de contacto q es el caolín. De esta forma activamos a la vía intrínseca en ausencia de trombina para q no se active el sistema de amplificación V, VIII, IX. Así analizamos como funciona la vía intrínseca.
Q puede alterar el QUICK o el KPTT bueno, analizamos en un principio la presencia o ausencia y estado funcional de los factores de la coagulación. Aumento de Inhibidores de la coagulación anticoagulantes orales, heparina, déficit de vitamina K déficit del factor de Von Willebrand . Para q se haga evidente la deficiencia en el KPTT es necesario una disminución de factores al menos del 30 %.
Cuando el KPTT se prolonga se procede al método de corrección con plasma. Para q preguntaran, bueno, esto discrimina entre falta de factores o aumento de inhibidores. Es decir cual de estas dos variables es la q afecto al KPTT. Como se hace, fácil, mezclando plasma normal con el plasma en cuestión, de esa manera si el KPTT se normaliza en la mezcla es por q lo q le faltaban eran Factores de coagulación q los aporto el plasma normal. Si aun en la mezcla el KPTT esta prolongado nos habla de un exceso de Inhibidores en el plasma del paciente.
Tiempo de Trombina:
Bueno este analiza la ultima fase de la coagulación. En una muestra sanguínea colocamos una cantidad de trombina y analizamos cuanto tarda en formarse el coagulo, lo q medimos es lo q tarda el fibrinogeno en convertirse en fibrina y depende de la cantidad de fibrinogeno. La prueba se realiza comparando plasma normal con plasma del paciente, en 4 tubos de ensayo dos con plasma normal y dos con pasma del paciente. El valor normal es de 17 a 24 seg y es patológico cuando supera al plasma normal por 4 seg. Las alteraciones se producen por cantidad y calidad de fibrinogeno.
Sistema Fibrinolitico:
Tiempo de lisis en sangre entera: lo q se hace es incubar sangre citrada, trombina y tampón fosfato. Lo q medimos es cuanto tarda en deshacerse el coagulo, el valor normal es de 18 hs.
Tiempo de lisis de euglobulinas: Lo q se hace es quitar inhibidores de la fibrinolisis y ver cuanto tarda en deshacer el coagulo. Valor normal mayor a 120 min.
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La joda es así...
Las plaquetas derivan del megacariocito en MO, no tienen núcleo básicamente no tienen un carajo, son como una bolsa, adentro hay dos tipos de gránulos y densos en cada uno hay un montón de porquerías q ya vamos a ver para q sirven.
La idea es q las plaquetas andan por la sangre boludeando y no tiene ninguna función a menos q se cage un vaso sanguíneo ( recientes investigaciones dicen q liberan PDGF q es un factor de crecimiento q favorece al endotelio a la musculatura lisa para regenerarse) pero bueno, mientras q todo ande bien las plaquetas tan al pedo....
El endotelio libera varios factores para asegurarse q las plaquetas estén al pedo por q sino forman trombos tapan arterias y es una cagada por q o bien te cagan el zurdo y pasa a mejor vida o te tapan alguna arteriola del cerebro, no te llega agua al tanque y quedas idiota pa todo el viaje....
Ahora como lo q nos interesa es la hemostasia la idea es q para q ocurra la hemostasia se tiene q cagar un vaso. Tonz, se rompe un vaso y aca arrancan los mecanismos para parar la hemorragia. Primeo se produce vasoconstricción, hay dos mecanismos, el nervioso, a través de una respuesta autónoma genera vaso constricción, arranca enseguida y dura entre 10 y 30 seg, es decir una mierda, por q en medio minuto empezas a sangrar otra vez, por eso esta el otro mecanismo, el reflejo miogenico, este tarda mas en arracancar pero dura mas o menos una hora, es decir: se t caga la arteria el autónomo hace vasoconstricción un ratito para darle tiempo el reflejo miogenio q arranca y te genera vasoconstricción por una hora. No se sabe muy bien como funciona el miogenico pero las teorías hablan de q la tracción del músculo y la ruptura de células endoteliales libera factores vasoconstrictores como el tromboxano a2 y serotonina, además pa todo esto las plaquetas q taban a las vueltas se adhieren al subendotelio se activan y liberan tromboxano a2 y serotonina q estaban en los gránulos de mierda esos de los q habíamos hablado. Bueno, esto es mas o menos lo q hace la vaso constricción, para q sirve no es muy difícil, achicas el caño y pasa menos sangre entonces sangras menos....
Así arranca la hemostasia, después hay dos evento q son medio separados y medio juntos, la activación, adhesión y agregación de las plaquetas y el proceso de coagulación.
Antes de entrar en q consiste cada cosa con todos los fuking nombres de la putas proteínas vamos a ver q pasa. Se cago el vaso, se hace vasoconstricción para sangrar menos y esta expuesto el subendotelio, es decir fibras de colágeno y miofibrillas ( no tienen ni puta idea cuales) las plaquetas tiene en la membrana glicoproteinas q reconocen al colágeno y a las miofibrillas y por eso se pegan al subendotelio. Aca empieza el baile, la plqueta q se pega se activa libera los granulos y en esos granulos hay otras proteínas q van a servir para lo q pasa después, pero en fin ,la plaqueta pegada y activada a través de proteínas llama a otras plaquetas para se pegan tanto el subendotelio como a otras plaquetas, es mas o menos como una orgía de plaquetas en donde corre mucha falopa. La cosa es q se arma un quilombo de plaquetas q liberan granulos q falopean a otras plaquetas y encima las plaquetas cambian de forma. Mientras tanto lo q liberaron las primeras plaquetas q se sumaron a la fiesta son factores de coagulación q junto con otros factores q están en la sangre generan q el fibrinogeno se convierta en fibrina, se polimerice y pegue mas a las plaquetas, es como una soga y todas las plaquetas enfiestadas se pegan a la soga!.
Eso es básicamente la hemostasia, ahora como “nosotros vamos a ser futuros doctores” tenemos q aprender todas la putas proteínas q andan a las vueltas y como mierda es cada proceso de los q hablamos. Pa colmo de males los nombres de los factores los pusieron por orden d aparición por eso no tiene nada q ver el numero del factor con el momento en el q actúan y como si fuera poco los forros narcisitas q los descubrieron le tenían q poner un nombre propio por no valla a ser cosa q alguien se olvide de quien descubrió el puto factor V. Pero en fin, la realidad es q hay q aprenderlos así q veamos como hacemos.
Dijimos q la hemostasia empezaba con la vaso constricción y q seguía con la adhesión, activación, y agregación plaquetaria, por lo tanto vamos por partes...
Adhesión: Tenemos el vaso con un endotelio dañado, por eso la sangre y sus componentes están en contacto con el subendotelio, donde hay colágeno GAGs y todas las mierdas q tiene el tejido conectivo. Recordemos q los compartimientos del organismo tienen una composición particular uno respecto del otro por la presencia de membranas semipermeables, el vascular se separa de extra celular por el endotelio y el extra celular se separa del intra por la membrana plasmática, es decir si a nosotros se nos rompe una barrera los dos compartimientos tienden a igualar la composición de sus líquidos, es una forma muy complicada de decir q la sangre se va a la mierda. Pero bueno, seguimos, las plaquetas tienen en su membrana dos glicoproteinas q tienen como función pegar la plaqueta al subendotelio, una plaqueta con otra y las plaquetas a las sogas de fibrina q habíamos dicho q se formaban. Las Glicoproteinas se llaman GP Ib, esta se junta con las glucoproteinas V y IX formando el complejo GP Ib V IX, esta está en la plaqueta siempre no requiere de activación para expresarse. Y la unión en el complejo es reversible. Esto se conjuga y a trabes de esta glicoproteina la plaquetas se une al subendotelio y queda ahí pegadita. La otra Glicoproteina se llama IIbIIIa, esta se expresa una vez activada la plaqueta, cdo esta en la membrana se une de manera irreversible al Factor de Von Willebrand y unen fibrinogeno agregando las plaquetas.
Así una vez q la primera plaqueta se adhirió al subendotelio se activa a trabes de mecanismos mediados por proteínas g la activación como veremos mas adelante libera factores quimitacitos q atraen a otras plaquetas para comenzar a formar el tapón hemostático plaquetario. Es decir la plaqueta va al subendotelio y dice “ mierda q buen lugar para pegarse una revolcada, mejor llamo a los muchachos y nos enfiestamos!”, y entonces manda una carta de invitación: “ estimada plaqueta, por el presente factor quimiotacito la invito a usted a presentarse en la lesión vascular ubicada en la arteria hemorroidal inferior para disfrutar de una hermosa fiesta con cena, baile y vista panorámica al ano. En el menú encontrara una gran variabilidad de drogas q tendrán efectos fantásticos!”.
Y por supuesto q la plaqueta va, quien podría negarse a una invitación como esa, y así van llegando un montón de plaquetas al lugar y se arma la fiesta! Una orgía q involucra a las plaquetas el subendotelio las glicoproteinas de adhesión la fibrina, un verdadero quilombo, y claro como en todo quilombo empieza a correr falopa. Es decir q las plaquetas se activan!
Activación y agregación: Si, pensaron bien, como su nombre lo indica las plaquetas se...”activan” algo muy similar a lo q le pasaba a hendrix cuando veía los colores en la música y la agragacion es simultanea por q, como hendrix, después de probar las porquerías q andaban a las vueltas, las plaquetas quieren joda. La cosa es así. Para q una plaqueta se active necesita de un estimulo, es como cuando t queres encamar con una mina, unos tiene q preparar el terreno vio, acariciarla decirle cosas al oído y todas esas cosas. Ahora bien como las minas hay algunas q no le tenés q decir nada, con mirarlas fijo es suficiente. Por eso se habla de AGONISTAS débiles y fuertes, son estimulos mas intensos o menos intensos y tb se habla de AGREGACION primaria y secundaria.
A ver si acomodamos un poco las ideas. Las plaquetas pueden reaccionar o bien con el subendotelio o con elementos q las activan. Una plaqueta q anda boludeando por el plasma se encuentra con un agonista y enseguida se suma a la fiesta. O sino directamente se encuentra con el endotelio hecho bosta. Ok
Tonz ahora para organizar vamos a hablar de los agonistas débiles, fuertes y la y la agregación q produce cada uno, y luego a partir de esto vamos a ver q carajo hace la plaqueta cuando se activa.
Agonistas débiles. La cosa con estos es q si bien hacen q la plaqueta reaccione necesita q otra plaqueta haya liberado sus gránulos por q el contenido de estos amplifica el efecto de los primeros. Halamos de tres, el ADP conocido por todos, el mismo con el q nos tienen repodridos en bioquímica y nos van a joder toda la carrera, la adrenalina, y el PAF (Factor de Agregación Plaquetario, valga la acotación, al fin ponen un nombre como la gente!!!). Entonces hasta ahora la mano viene así, una plaqueta se adhiere al subendotelio y se activa, libera factores q atraen a otras plaquetas q como no tiene lugar para ponerse en contacto con colágeno o miofibrillas se adhiere a la otra plaqueta (acá empieza la fiesta) cada plaqueta tiene receptores para distintos compuestos, entre ellos el ADP el Tromboxano A2 y el PAF. Al hacer contacto con estos la plaqueta empieza a expresar glicoproteinas de adhesión q logran q se pegue mas a la otra plaqueta y al fibrinogeno q ya andaba alas vueltas. Ahora para la plaqueta esto tiene gusto a poco es decir quiere mas. Entre ese mas hay dos cosas, mayor contacto con la otra plaqueta y droga ( en esa situación vos harías lo mismo, si vamo a hacer fiesta vamos a hacer fiesta!). por q es esto importante, por q para ver este efecto en laboratorio lo q hacen es medir la agregación con sangre en un tubo de ensayo y comparar entre un tubo en el q se agito, lo q aumenta el contacto entre plaquetas, y otro q no, y adivinen las plaquetas q se franelearon se agregan mas, son igual q una mina, mas franeleo mas estimulo vio.... entonces, todo esto genera q la plaqueta se active y libere sus gránulos. Entonces acá tenemos los dos tipos de agragacion, la primaria, sin liberación de gránulos y la secundaria en donde se liberan los gránulos. Con un agonista débil se produce solo agragacion plaquetaria primaria, es decir se pega una plaqueta con otra y con fibrinogeno, pero como no se liberan los gránulos no ocurre coagulación no hay polímero de fibrina y el tapón es bastante una mierda, pero sirve para evitar la trasvasacion en lesiones pequeñas sin correr el riesgo de formar un trombo, calcula q si se rompe una sola célula endotelial tener toda una cascada coagulatoria es un desperdicio y además es riesgoso ok. Acá hay q hacer un par de acotaciones. Si la lesión es grande las plaquetas se siguen agregando y las primeras se activan y liberan los gránulos lo q lleva a una activación secundaria masiva de todas las plaquetas y se para le hemorragia, pero si la lesion es menor se activan pero no liberan los granulos ok.
Agonistas Fuertes: Acido arquidonico, colágeno y trombina. Bueno, estos tres nombres ya nos dicen mas de cómo funciona la cosa, como dijimos hay siempre una plaqueta q actua con el subendotelio, es decir colágeno, estos compuestos generan directamente agregación secundaria, la plqueta se activa, cambia de forma y libera los granulos, ta. No nesecita la presencia de tromboxano A2 como los agonistas debiles.
Ahora vamos a ver q carajo es la activacion, por q hablamos mucho pero no dijimos q pasa cuando una plaqueta se activa. Hasta acá la idea es q para q una plaqueta se una a fibrina tiene q expresar la GP IIbIIIa y para expresarla tiene q encontrarce con algun agonista, ademas la expresión de esta GlicoProteina es la q hace posible la adhesión con otras plaquetas.
Activacion propiamente dicha: cuando una plaqueta se activa lo q pasa es lo siguiente:
Metabolismo del Fosfatidil Inositol: En la activación un receptor acoplado a proteína g activa una fosfolipasa C q hidroliza el fosfatidil inositol y forma IP3 inositol 3 fosfato, Ionoforo de Ca y DG (diacilglicerol, activa PKc protein kinasa C)
Síntesis de prostaglandinas y Tromboxano: El tromboxano se forma a partir de ácido arquidonico. La activacion genera un aumento de Fosfolipasa A q cliva el Acido arquidonico de los fosfolipidos de membrana, una vez liberados a travez de la ciclooxigenasa y la Tromboxano sintetasa se forma TX A2.
AMP ciclico plaquetario e iones calcio: Como habíamos dicho la activación aumenta la concentración intracelular de IP3 lo q aumenta la concentración de Ca. El AMPc tiene un efecto opuesto, en altas concentraciones la plaqueta no cambia de forma ni se agrega. Por tanto disminuye el AMPc. El aumento de Ca activa a la PKC( protein kinasa C, q tb aumentaba por el Diacilglicerol) , la Fosfolipasa A2(PLA2) y estimula la glucogenolisis. Ahora el AMPc se controla a partir de AD adenilatociclasa, q aumenta o disminuya a partir de receptores de membrana acoplado a proteína g, la pregunta es si quiero agregar las plaquetas para q carajo queiro AMPc q me lo inhibe, bueno por q todo tiene q ser con medida, sino la plaqueta se pasa de vuelta (vale decir q las plaquetas son adictas a cuanta porqueria hay en la sangre pero son concientes y tienen limites).
Fosforilacion de Proteinas: Aun cuando no quiero ser repetitivo voy a repetir repitiendo otra vez lo q ya repetí anteriormente...... Al activarse la plaqueta se fosforilan proteínas q una vez fosforiladas adquieren actividad y funcionan como tales o activan fosforilando o desfosforilando a otras proteínas. estas son: PKC (Proteinkinasa C) MLCK ( Kinasa de las cadenas Livianas de la miosina) y las Tirosinfosforilasas (q estan involucradas principalmente en la expresión de las Glucoproteinas de adhesión a fibrinogeno). Y no se olviden q la plaqueta se controla así q tb esta presente la activación del AMPc.
Activación de Proteinas Contráctiles: Esto lo que hace como su nombre lo indica es preparar al cito esqueleto para q se pueda contraer, primero cambia la forma de la plaqueta, se hace redonda con prolongaciones (un termino un tanto alejado al histológico, pero bue..) la cosa es q ahora las plaquetas tiene capacidad contráctil q le va a servir para contraer el coagulo.
Esto es bastante lo que pasa con las plaquetas. Pero también hablamos de la fibrina y el fibrinogeno y la coagulación y no lo explicamos así q ahora vamos a hacer eso, pero hay q acordarse q estos ya estaban antes, por q la agregación plaquetaria y la activación y la coagulación son simultáneos, pero los explico separados por q si así es un quibombo todo junto es peor, en fin, en la realidad la adhesión, agregación y activación plaquetaria y la coagulación son simultáneos....Si seguimos con el ejemplo de la Fiesta entre plaquetas, lo q vimos hasta ahora era la parte de la orgía..... ahora se viene la parte donde hablamos de la falopa q anda a las vueltas....y crean q las plaquetas les gusta darse con cuanta porquería hay a las vueltas.....
Coagulación
Bueno, la verdad es complicado explicar esto, pero voy a hacer el intento....
Hasta ahora tenemos las plaquetas q se enfiestaron donde taba cagado el endotelio y no se olviden de la vasoconstricción q es el primer mecanismo hemostático. Dijimos q las plaquetas se adherían, se agregaban, se activaban y liberaban los gránulos del orto q tienen un montón de porquerías. Pero como si eso no fuera suficiente vamos a agregar algo de suma importancia q tiene mas relevancia en este momento. Una buena pregunta después de leer lo anterior seria como mierda se pega una plaqueta con otra, la respuesta es lo q vamos a ver ahora. Para q las plaquetas se estabilicen necesitan una molécula q se interponga ente ellas, la fibrina, mas específicamente la red de fibrina, q es un polímetro de subunidades de fibrina.
Vamos a aclarar esto. En la sangre existe el precursor de fibrina q es sintetizado en el hígado llamado fibrinogeno. Este es una Glicoproteina dimerica cuyos monómeros poseen tres cadenas: alfa, beta y gama. Como toda proteína tiene dominios d carboxílicos y uno amino terminal....unión peptidica vio, el amino ácido tiene por lo menos dos grupos funcionales, un grupo ácido COOH y uno amino NH2, la unión peptidica se hace entre el COOH de un amino ácido y un grupo NH2 de otro, de manera q la proteína completa tiene un aminoácido en una punta con el grupo COOH libre y otro aminoácido en el extremo opuesto con el grupo NH2 libre, bioquímica primer parcial, vamos con todo total como si no fuera suficiente quilombo metemos bioquímica!.. para q calienta esto, bueno, la mano aca es complicada, o mas o menos, el fibrinogeno es soluble, por eso esta presente en plasma sin problemas, la idea de la coagulación es q a partir del fibrinogeno se forme monómeros de fibrina, q se unen de manera lineal en un principio dando fibrina S y q luego se “ramifique” formando una red tridimensional q estabiliza el coagulo y las plaquetas. Entonces, todo lo q vamos a ver ahora tiene como fin romper el fibrinogeno en sus monómeros para q estos se organicen de manera diferente formando fibrina. Esto es básicamente lo q pasa pero ya vamos a llegar para verlo mejor, solo sepan q esta es la finalidad por q ayuda a entender lo q viene.
Bueno, para lograr el fin antes descrito hay un montón de factores q interactúan entre si, es lo mismo de siempre, se activa un factor q activa a otro y así sucesivamente hasta llegar a el factor determinante. El tema es q hay dos vías principales q están interrelacionados entre si lo cual lo hace mas complicado aun.
Las dos formas de llegar a formar la fibrina encuentran un camino común a partir de un punto determinado (De entrada no es fácil acordarse de todo pero bueno, hay q empezar con los nombres) Como ya dijimos el fin es convertir el fibrinogeno en fibrina y la enzima q se encarga de esto se llama Trombina, como todos los factores involucrados existe en forma de precursor en plasma, la protrombina, esta ultima es sintetizada en el hígado y esta en plasma con una concentración de 100 microgramos por ml. Las dos vías de la coagulación se unen en la acivacion del factor X, este una vez activado se llama Xa ( si, al fin algo fácil, todos los factores una vez activados se denominan con el sufijo a, en esta se pasaron!!), la cosa es q el factor Xa es el q cataliza la reacción para q la protrombina se convierta en trombina y esta conviértale fibrinogeno en fibrina.
Entonces hay q ver como llegamos a activar el factor X, es decir q mierda es la Vía Extrínseca e Intrínseca.
Vía Extrínseca:
Vamos a empezar por un esquema, hay q ir siguiéndolo para entender ok...
Si, si, una buena pregunta..... Q MIERDA ES ESTO????!!!....
Bueno, otra vez, vamos por partes. Igual q siempre todo empieza cuando un vaso se rompe. La cosa es así, la finalidad de la vía es formar el complejo compuesto por el factor VIIa y el Factor Tisular TF dado q este complejo es el q activa el factor X a Xa, q si no se acuerdan es el punto de unión de las vías, a partir del cual el factor Xa transformamos la protrombina en Trombina q es la q Transforma el fibrinogeno en fibrina ( si, es repetitivo y va a seguir siéndolo, pa´ memorizar vio...) Ahora bien, esto no es suficiente, no es digno de alguien q quiere convertirse en un gran doctor, vale decir, en orden de poder hacernos el orto en el parcial hay q complicarla.
Veamos bien como funciona esto. El factor VII esta en forma inactiva como tal en plasma, tiene una concentración muy baja y es vitamina K dependiente (después vemos q es esto) y el Factor tisular se encuentra en células, principalmente en endoteliales y leucocitos, es una proteína de membrana q no se expresa a menos q ocurra una lesión vascular. Entonces la idea es la siguiente, luego de una lesión vascular se expresa el FT (factor tisular) este activa el factor VII a VIIa y forma un complejo activo. El tema no es tan fácil, la cosa es q el FT (factor Tisular) por ser una proteína de membrana esta unida a un fosfolipido, al activar el factor VII a VIIa (esta activación la hace el mismo factor tisular) este se une a la porción fosfolipidica del Factor Tisular y de esta manera se forma el complejo activo con actividad enzimatica. Este es el complejo capaz de activar el factor X a Xa, (si, si, lo voy a repetir) este ultimo actúa sobre la protrombina y forma trombina, q va a actuar sobre el fibrinogeno y formar fibrina.
Esto es la Vía extrínseca, ahora, para los q realmente prestaron atención al esquema falta hablar de los dos factores de la Vía Intrínseca q se ven involucrados en esto. Por un lado tenemos el factor XIIa, este factor esta como precursor XII y forma parte de la vía Intrínseca, es decir, durante la cascada de la vía Intrínseca se activa el factor XII a XIIa, este ultimo, además de continuar con la cascada tiene la capacidad de activar al factor VII, es decir, al factor VII lo activan Dos Factores, el Tisular, propio de la vía extrínseca, y el Factor XIIa perteneciente a la vía Intrínseca.
Por otro lado aparece el factor IXa, q es un factor perteneciente a la vía Intrínseca, el complejo lo q hace además de activar el factor X, activa el Factor IX a IXa q pertenece a la vía intrínseca y lo vamos a ver en un ratito y se va a entender un poquito mas...
Vía intrínseca: Igual q antes, un esquemita para guiarse al leer...
Sip, es así, un reverendo quilombo, pero vamos a hacer lo mejor posible por explicarlo. Para poder hacerlo vamos a dividir la vía en tres partes.
En el esquema hay tres colores, Rojo, Azul y Violeta. La cosa es así. Como siempre lo q queremos es llegar a activar el factor X a Xa, la vía común por decirlo de alguna manera. Entonces, vamos a decir, q lo q esta en rojo es la “raíz” de la cascada de activación, esta parte no es difícil si se guían con el esquema, lo difícil es aprender los nombres pero va mas o menos así: el factor XI se Activa a XIa el cual activado transforma el factor IX a IXa q es el tiene como función activar el factor X a Xa, quien cataliza la transformación de protrombina a Trombina q es la que Cataliza la transformación de Fibrinogeno a fibrina q al polimerizarse y ramificarse estabiliza el coagulo. Bien esto es fácil, solo hay q memorizar cual factor activa cual.
Ahora vamos a lo azul, o dicho de otra forma lo q hace la Trombina. Es valido decir en este momento q esta vía tarda en arrancar pero tiene una respuesta mucho mayor q la Extrínseca, es decir, esta es una vía de amplificación. Para aclarar, esta vía se pone en funcionamiento luego de q la vía extrínseca genero trombina.
Por otro lado lo violeta es la forma q tiene de arrancar esta vía en ausencia de trombina. Por eso vamos a ver q hay dos formas de llegar a la raíz de la cascada por presencia del complejo de contacto (lo violeta) y por acción de la trombina.
Arrancamos, como siempre, con un vaso dañado, este genera la vasoconstricción, y luego la adhesión, agregación, activación y liberación plaquetaria. Al mismo tiempo se libera, o mejor dicho se expresa en la superficie endotelial el Factor Tisular, este activa al factor VII a VIIa y se unen para formar el complejo VIIa FT q activa el factor X a Xa, el cual se encarga de la formación de Trombina a partir de Trombina. Aca llegamos, la trombina además de formar fibrina a partir de fibrinogeno activa la vía Intrínseca en tres puntos:
• El primero lo hace directamente activando a factor XI a XIa q es el primer factor de la “raíz” de la cascada (lo q esta en rojo) y como ya dijimos esto tiene como fin activar al factor X y seguir con la vía común.
• El segundo es indirecto, la trombina activa el factor VIII a VIIIa este se une al factor IXa formando el complejo VIIIa IXa q es 50 veces mas efectivo para formar factor Xa. Por eso amplificación vio...
• El tercero es también indirecto, la trombina activa el factor V a Va, este forma un complejo con el factor Xa y de esta manera aumenta la efectividad para formar trombina a partir de protrombina.
Bueno, no es tan difícil no..... no mentira es un verdadero quilombo, pero bue hay q aprenderlo. En fin, la idea de la vía intrínseca es aumentar la cantidad de Trombina y así aumentar la formación de fibrina(ahora vamos a ver bien q carajo es la formación de fibrina).
Nos falta ver lo q esta en violeta. Como se puede ver en el esquema e una vía alternativa de arrancar con la “raíz” de la cascada de coagulación. Es un tanto compleja, la idea es activar el factor XII a XIIa q es el q activa el factor XI, y después sigue como siempre. En vivo no tiene mucha función, es decir si no tenes factor XII vas a seguir coagulando como siempre, pero en el hipotético caso en el q la vía extrínseca no se active, no tenemos formación inicial de trombina q ponga en marcha la vía intrínseca, y aca es donde funciona esta vía, hay una determina cantidad de factores, q son los q están en el cuadrito denominados proteínas de la fase de contacto. Estas son las q activan la vía intrínseca sin trombina. Para q? Bueno simple, si bien a través de esta vía arranco con la Raíz de la cascada no tengo nada en lo q participe la trombina, por q no hay trombina vio, es decir q el efecto de la trombina en los tres puntos q hablamos no esta, no tengo ni factor Va ni VIIIa por tanto no tengo amplificación, pero igualmente activo factor X a Xa, muy poco pero suficiente para q aparezca trombina y una vez presente la trombina tengo una respuesta amplificadora por parte de la vía Intrínseca y un coagulo de la puta madre!
Pero no dijimos nada de cómo funciona este sistema de contacto, la cosa es así, la precalicreina se transforma a calicreina q activa el factor XII a XIIa, este factor se une a el quininogeno de alto peso molecular( o QAPM pa los amigos) y Zn Zinc y formando el complejo XIIa-QAPM-Zn activan al factor XI a XIa, si este es el primero de la raíz de la cascada.
Bueno, hasta aca vimos q todo lo q pasa en la coagulación tiene como fin crear fibrina a partir de fibrinogeno, ahora vamos a ver para q carajo sirve la fibrina y como mierda se forma.....antes una listita de inhibidores de la coagulación:
Inhibidores de la coagulación:
Los mas importantes son las serpinas, estas se unen a las serinas de los sitios activos de los factores de la coagulación
• TFPI: esta proteína la produce el endotelio sano y esta pegada a la m citoplasmática de la célula. Lo q hace es unirse al factor Xa y unido inhibe al factor VIIa. Entonces inhibe la coagulación por q de por si el factor Xa no actúa sobre la protrombina por estar unido al inhibidor y además por q inhibe al VIIa, el primer factor de la vía Extrínseca. Hay un TFPI-2 q inhibe al VIIa, XIa, calicreina y plasmina e inhibe la vía intrínseca.
• Proteína C: Inhibe los factores Va y VIIIa, q son los q amplifican la vía intrínseca. Es activado por la trombina utilizando a la trombomadulina como cofactor. La cosa es así, la trombomadulina es un fofolipido de membrana, al unirse a la trombina por un lado disminuye la cantidad de esta y consecuentemente la cantidad de fibrinogeno convertido en fibrina y por otro a través de Ca la Prot. C se activa e inhibe a los amplificadores Va y VIIIa.
• Proteína S: Este favorece la unión de la Proteína C a los fosfolipidos. Además el complejo q forma C-S activa al sistema fibrinolitico.
• ATIII( antitrombina III): Es el mas importante actuando sobre los centros activos de los factores IIa, IXa, Xa, XIa. Lo lleva al hígado y los destruyen. Necesita Heparina para favorecer su actividad
• Cofactor II de la Heparina: Inhibe la trombina utilizando como cofactor a la trombina y el dermatansulfato.
• C1-inhibidor: inhibe la fase de contacto.
• 2-macroglobulina: inhibe 25 % de la trombina
• 1-antitripsina: inhibe al IIa, XIa, plasmina y calicreina.
Síntesis y degradación de Fibrina
Bueno pa arrancar, como dice el titulo vamos a ver la formación y la destrucción de fibrina. La formación la venimos viendo, mas precisamente vimos como se llega a formar los factores q la forman. Pero también hay q ver como se destruye sino tendríamos coágulos en todos lados y como ya dijimos, eso seria una cagada....
Hasta ahora llegamos a la formación de trombina a partir de protrombina, para llegar a ella teníamos q activar el factor X a Xa, y lo podíamos hacer a través de dos vías la intrínseca y la extrínseca, hasta acá llegamos ahora vamos a ver bien como se polimeriza la fibrina.
El fibrinogeno es una proteína sintetizada por el hígado soluble en plasma con una concentración serica de 300 mg/dl y vida media de tres días. La molécula esta compuesta por tres pares de cadenas polipeptídicas q se sintetizan independientemente. La formula seria A B y . La formación de fibrina a partir de este precursor sigue tres pasos:
a) Fase Proteolitica: La trombina cliva al fibrinogeno y libera dos fibrinopeptidos A y dos B dejando como remanente el monómero de fibrina.
b) Fase de Polimerización: los monómeros de fibrina se agregan y dan lugar a la formación de la fibrina S por uniones no covalentes
c) Fase de estabilización: Una de las funciones de la trombina es también activar el factor XIII a XIIIa , este ultimo se encuentra en plasma y en plaquetas, y una vez activado cataliza la reacción entre residuos de lisina y -carboxiamido de ciertas glutaminas lo q estabiliza la unión del polímetro y le da elasticidad y resistencia a agentes fibrinoliticos.
De esta forma se consolida el polímetro de fibrina al q se unen las plaquetas y asi tapamos una ruptura vascular con un coagulo de puta madre!!!
Pero ( y si, siempre hay un pero) el coagulo no puede quedar siempre ahí por q si no se acuerdan en la plaqueta había un factor q se liberaba q fomentaba el crecimiento del músculo liso y del endotelio, o sea q todo este quilombo es para darle tiempo al endotelio a q se recupere de la lesión y una vez echo esto el coagulo tiene q ser destruido y acá es donde entra el sistema fibrinolitico....
Sistema fibrinolitico: Tal como su nombre lo indica tiene como fin destruir la fibrina, lo q desestabiliza el coagulo y se disgrega. Es un sistema multienzimatico pero q para variar es fácil y cortito!!!
La enzima encargada de destruir la fibrina es la plasmina, q se encuentra en sangre como su precursor, el plasminogeno. El plasminogeno se sintetiza en el hígado y circula en sangre( acotación, el tapón hemostático y este sistema no son a parte, funcionan al mismo tiempo, para lograr un balance, a medida q se forma fibrina se destruye ok, y además por lo general en las actividades diarias se lesionan vasos y este sistema previene la formación de coágulos no deseados) . Hay una serie de activadores e inhibidores del plasminogeno q es lo único mas o menos complejo de esta parte. La lista es la q sigue..a memorizar!:
Activadores:
• t-PA (activador tisular de plasminogeno): Lo producen el endotelio y los macrófagos. Hay dos tipo 1 y2. en plasma tiene poca afinidad por el plasminogeno, pero aumenta en presencia de fibrina.
• Factor XIIa: Es el mismo de la vía intrínseca, se acuerdan el q se activaba por el sistema de contacto el q estaba en violeta.
• Urokinasa: sintetizado por el endotelio y el riñón. Se halla como factor inactivo llamado prourokinasa q se activa por plasmina y calicreina y actúa sobre el plasminogeno circulante.
Inhibidores:
Acá hay dos tipos, los q inhiben la plasmina y los q inhiben los factores q activan al plasminogeno
Inhibidores de plasmina:
• 2-antiplasmina: el mas importante actúa sobre la plasmina libre
• 2-macroglobulina
• 1-antitripsina
• C1-inhibidor
Inhibidores de los activadores de plasminogeno:
• PAI-1: secretada por endotelio, plaquetas y placenta inhibe al t-PA(activador tisular de plasminogeno) de cadena simple. También inhibe a la urokinasa.
• PAI-2: Inhibe urokinasa, t-PA de cadena doble. Se encuentra en placenta y plasma de mujeres embarazadas.
• PAI-3: Inhibe a la proteína C activada.
• TAFI: Inhibidor de la fibrinolisis activado por trombina). El nombre lo dice todo, interactúa con el complejo trombina-trombomadulina e impide la absorción del plasminogeno.
Bueno, por acá termina la hemostasia, hay q tener en consideración la complementariedad de todos los mecanismo para concluir con una respuesta mas efectiva.
Ahora vamos a ver lo q nos queda q es fácil, los métodos q utiliza la medicina para evaluar el funcionamiento de los sistemas involucrados en la hemostasia.
Como dijimos anteriormente hay varios sistemas involucrados en la hemostasia, recordamos? Si, recordamos, si otra vez a repetir, pero bue...
Como empezaba todo, con la ruptura de un vaso, sino pa q mierda queremos un tapón, tonz, se rompe el vaso y primera respuesta, vasoconstricción, después, las plaquetas y toda su fiesta y para lograr estabilizarse y formar un tapón como la gente todo el sistema de la coagulación, q por supuesto es controlado para q no se exceda por el sistema fibrinolitco, tonz cuatro sistemas, vasoconstricción, Plaquetas, coagulación y fibrinolitico.
Como siempre cuando un paciente venga no te va a decir, tengo un problema de agregación plaquetaria, te va a decir q esta sangrando como la puta madre como hacemos para saber cual sistema esta mal y mas específicamente q parte del sistema esta mal, bueno para esto están las pruebas.
Primero veamos como analizamos el sistema vascular:
El sistema vascular tiene q tener una integridad tal q le permita resistir a tracciones presiones, es decir se las tiene q bancar, por q si tenemos un sistema vascular lábil es lógico q el tipo tenga sangrados frecuentes. Entonces para esto se hace una prueba q se denomina prueba del lazo. Lo q hacemos es colocar un esfingomanometro (q nombre de mierda, es la bolsita q se usa para tomar la presión) a una presión media(entre la sistólica y la diastólica) por 5 min. Luego lo q hacemos es contar la cantidad de manchitas q hay por cm2, eso si, no se les ocurra decir manchitas, son petequias (contenerse a todos los malos pensamientos q este nombre puede traer) q carajo son, son la manifestación de la ruptura de los capilares de la zona y hasta 5 manchitas o pete.....quias por cm2 ta bien ok?. Si hay mas tamos cagados por q quiere decir q los vasos se rompen muy fácilmente, a mayor cantidad de pete....quias (jejeje, me siento como homero cuando escucha la palabra tetita) mayor fragilidad vascular.
Sistema Plaquetario:
Acá tenemos q analizar las dos características principales, la cantidad de plaquetas y la funcionalidad de las plaquetas.
Prueba cuantitativa o Recuento Plaquetario:
La cantidad normal es de 150.000 a 400.000 si hay menos se denomina trombocitopenia o plaquetopenia y si hay mas se denomina trombocitosis (mas de 600.000).
Prueba Cualitativa o Tiempo de Sangría:
Ok, acá la cosa es jodida. Para hacer esta prueba tenes q cortar al paciente, sisi, leíste bien, le tenes q hacer un tajo y ver cuanto tarda en parar de sangrar, es una prueba excelente para realizarla en esa gente q no te cae bien, como por Ej. el HDP q te toma el parcial y te hace mierda!!
Como no se ponían de acuerdo en cual era la mejor forma de torturar al paciente hay tres métodos para realizar esta prueba:
• Método de Ivy: la cosa es fácil, le pones el esfingomanometro en el antebrazo a presión constante de 40 mm de Hg y se corta longitudinalmente respecto del brazo con una lanceta a 3 mm de profundidad y se espera q deje de sangrar. Se va secando la sangre pero sin tocar los bordeas de la herida, pa q el paciente no se valla luciendo un poco saludable color rojo sangre vio... el valor normal es de 2 a seis minutos
• Método de Simplate: Una sola diferencia con el anterior, el arma utilizada, se usa un dispositivo q realiza un corte de 1 mm de profundidad y 6 mm de long. Su valor normal es de 3 a 9 min
• Método duke: en este se hace un corte en lóbulo de la oreja. El valor normal es de 1 a 7 min
Para q quiero torturar al paciente, bueno lo q medimos el funcionamiento del sistema plaquetario. A mas tiempo menor eficacia del sistema plaquetario. Hay patologías q infieren con este método como por ejemplo el déficit de el Factor de Von Willebrand, se acuerdan q este formaba un complejo con la proteína IIbaIIa para adherir la plaqueta. La anemia también interfiere con los resultados y drogas como la aspirina.
Los estudios antes descriptos son globales, es decir me van a decir si el sistema plaquetario esta cagado o no pero es global, no m dice q parte esta funcionando mal para eso, es decir para saber q es lo q funciona mal se realiza el método turbodimerico q vamos a pasar a explicar:
Bueno, el apunte q tengo en frente empieza hablado de cómo se mide la agregación plaquetaria de acuerdo a la capacidad de adsorber la luz. Básicamente este método lo q hace es hacer pasar luz a través de una solución con plaquetas, cuanto mas agregadas estén las plaquetas mas cantidad de luz pasa y se registra el cambio en función de tiempo en un grafico y tenemos una idea de cuan rápido se agregan las plaquetas. Entonces el método en si consiste en esto, el registro del tiempo de agregación plaquetaria en función de la capacidad q tiene de pasar la luz, ahora, lo q importa es q agonista usamos para q las plaquetas se agreguen. Un agonista débil no va a informar de la capacidad de liberación de los gránulos de la plaqueta y de los receptores para los agonistas. Un agonista Fuerte nos indica la capacidad de adhesión d la plaqueta propiamente dicha dado q estos agonistas no necesitan de la secreción de los gránulos para activarse.
Coagulación:
Tiempo de protrombina: TP o QUIK:
Lo q evaluamos con este es la vía extrínseca. Lo q hacemos es poner la sangre en una solución con exceso de Factor tisular. De esta forma iniciamos la coagulación hasta llegar a la trombina. Pero como no queremos q la vía intrínseca se inicie le quitamos el factor VIII y XI, q son activados por trombina. Lo q evaluamos es el estado del factor V, q es activado por la trombina, el factor VII, q es activado por el factor tisular y el factor X q una vez activado transforma la protrombina en trombina.
Lo q se haces es después de extraer la sangre se coloca en un tubo de ensayo en donde ponemos o.2 ml de plasma y 0.2 ml de tromboplastina o factor tisular o factor III, como le quieran decir total la crisis de identidad ya la tiene.... Luego se agrega ClNa q comienza la reacción y se cronometra el tiempo q tarde en formarse el coagulo. El valor normal es de 12 a 15 seg. Cuanto mas tarde en formarse menos efectivo es el funcionamiento de la vía extrínseca.
Tiempo de Tromboplastina ( o factor III o Factor Tisular) parcial con caolín. KPTT o APTT:
El KPTT o APTT ( Tiempo de Tromboplastina Parcial Activable): Con esto evaluamos la vía intrínseca. Lo q hacemos es activar el factor XII por una simulación del C1 (o sistema de Contacto). La simulación del C1 la realiza una cefalina q simula fosfolipidos y una arenilla de contacto q es el caolín. De esta forma activamos a la vía intrínseca en ausencia de trombina para q no se active el sistema de amplificación V, VIII, IX. Así analizamos como funciona la vía intrínseca.
Q puede alterar el QUICK o el KPTT bueno, analizamos en un principio la presencia o ausencia y estado funcional de los factores de la coagulación. Aumento de Inhibidores de la coagulación anticoagulantes orales, heparina, déficit de vitamina K déficit del factor de Von Willebrand . Para q se haga evidente la deficiencia en el KPTT es necesario una disminución de factores al menos del 30 %.
Cuando el KPTT se prolonga se procede al método de corrección con plasma. Para q preguntaran, bueno, esto discrimina entre falta de factores o aumento de inhibidores. Es decir cual de estas dos variables es la q afecto al KPTT. Como se hace, fácil, mezclando plasma normal con el plasma en cuestión, de esa manera si el KPTT se normaliza en la mezcla es por q lo q le faltaban eran Factores de coagulación q los aporto el plasma normal. Si aun en la mezcla el KPTT esta prolongado nos habla de un exceso de Inhibidores en el plasma del paciente.
Tiempo de Trombina:
Bueno este analiza la ultima fase de la coagulación. En una muestra sanguínea colocamos una cantidad de trombina y analizamos cuanto tarda en formarse el coagulo, lo q medimos es lo q tarda el fibrinogeno en convertirse en fibrina y depende de la cantidad de fibrinogeno. La prueba se realiza comparando plasma normal con plasma del paciente, en 4 tubos de ensayo dos con plasma normal y dos con pasma del paciente. El valor normal es de 17 a 24 seg y es patológico cuando supera al plasma normal por 4 seg. Las alteraciones se producen por cantidad y calidad de fibrinogeno.
Sistema Fibrinolitico:
Tiempo de lisis en sangre entera: lo q se hace es incubar sangre citrada, trombina y tampón fosfato. Lo q medimos es cuanto tarda en deshacerse el coagulo, el valor normal es de 18 hs.
Tiempo de lisis de euglobulinas: Lo q se hace es quitar inhibidores de la fibrinolisis y ver cuanto tarda en deshacer el coagulo. Valor normal mayor a 120 min.