Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular
Hipertensión arterial: el objetivo es reducir las cifras por debajo de 140/80 mm de Hg (Hansson L, 1998; Patel A, 2007; Cooper RM, 2010; ACCORD, 2010). En pacientes con cifras de tensión sistólica entre 130-139 mmHg ó tensión diastólica entre 80-85 mmHg deberán instaurarse cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Cuando las cifras tensionales sean ≥ de 140 mm de Hg de sistólica u 85 mm de Hg de diastólica a pesar del tratamiento higiénico-dietético, deberá instaurarse tratamiento farmacológico (Mancia G, 2009).
El tratamiento farmacológico inicial debe incluir un IECA; en caso de intolerancia o efectos secundarios se sustituirá por un ARAII. Si no es suficiente para alcanzar el objetivo se añadirá una tiazida (si filtrado glomerular (FG) >30 ml/min) o un diurético de asa (si FG <30 ml/min); en caso de seguir sin conseguirse el objetivo podrá añadirse un antagonista del calcio y si persistiese el mal control un ß-bloqueante (UKPDS 38, 1998; HOPE, 2000; Lindholm LH, 2002; Whelton PK, 2005; Patel A, 2007; ONTARGET, 2008).
En diabéticos que hayan sufrido un infarto de miocardio y/o presenten insuficiencia cardíaca debería incluirse siempre un ß-bloqueante debido a que ha demostrado una reducción de la mortalidad (Wiysonge CS, 2007).
Hiperlipidemia: la máxima prioridad en el tratamiento es reducir el LDL colesterol por debajo de 100 mg/dl, por ello en caso de no ser suficiente el tratamiento higiénico-dietético (reducción de grasas saturadas, grasa trans, ingesta de colesterol, pérdida de peso si está indicada e incremento del ejercicio físico) las estatinas serán el tratamiento de primera elección (Pyorala, 1997; Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004). En diabéticos con un riesgo CV muy elevado (presencia de evento CV) se recomienda reducir el LDL colesterol por debajo de 70 mg/dl, para ello puede ser necesario asociar niacina, resinas, fibratos o ezetimiba a las estatina (ADA, 2011). En caso de existir un nivel de triglicéridos >350 mg/dl, será necesaria la utilización de un fibrato en monoterapia, o asociado a una estatina si además presenta también niveles elevados de LDL-colesterol (esta combinación debe utilizarse con gran precaución por el riesgo de miopatía, por lo que es preciso estar alerta, suspender el tratamiento y determinar la CPK ante síntomas de miositis; la combinación de pravastatina-fenofibrato parece ser la más segura) (Keech A, 2005).
:
F
Tratamiento antiagregante: aunque existen abundantes evidencias acerca del beneficio del tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención tanto primaria como secundaria de eventos cardiovasculares en personas de alto riesgo, no ocurre lo mismo en los individuos con diabetes . En estudios recientes se ha podido constatar su falta de eficacia tanto en la prevención primaria (Calvin, 2009; De Berardis G; ATT, 2009) como secundaria (Cubbon RM, 2008; Belch J, 2008) de eventos cardiovasculares en diabéticos. Parece que esto es debido a que en ellos existe una resistencia a la acción del AAS a nivel plaquetario. Por todo ello podemos concluir que en la actualidad no hay suficientes evidencias que sustenten la recomendación del uso de AAS en prevención primaria en diabéticos.
Como alternativas se están estudiando la utilización de dosis mas elevadas de AAS (superiores a 300 mg/día) o su asociación o sustitución por otros antiagregantes como son el clopidogrel o prasugrel (Duzenli MA, 2008; Wiviott SD, 2008).
Tabaquismo: todos los diabéticos fumadores deben ser advertidos del riesgo que supone para ellos el hábito tabáquico y se les debe estimular a su abandono. En estos pacientes pueden utilizarse sustitutos de nicotina (chicles, parches, ...), bupropion o vareniclina (Eisenberg MJ, 2008). En el caso de utilizar bupropion es preciso controlar la presión arterial y en el de vareniclina debe tenerse especial precaución en pacientes con alteraciones psiquiátricas subyacentes y suspender el fármaco si aparece cualquier síntoma depresivo (AGEMED, 2008).
Obesidad: a todo paciente diabético con sobrepeso u obesidad (IMC >25), se le debe instaurar una dieta hipocalórica y estimular a la realización de ejercicio de manera regular. Pérdidas de peso modestas en torno a un 5-10% del peso corporal es un objetivo eficaz y realista. También existen opciones farmacológicas como son el orlistat, la fluoxetina o la exenatida que pueden ayudar en la pérdida de peso (Norris SL, 2004; NICE, 2009).
En aquellos sujetos con una edad comprendida entre los 20 y 60 años, que presentan una obesidad severa (IMC >35 kg/m2) y que no responde a ninguna terapia ha resultado ser una alternativa eficaz el empleo de la cirugía bariátrica, ya que se ha demostrado en ensayos clínicos una reducción importante del peso corporal (-20%), consiguiendo además mejorar de manera sustancial el control glucémico (reducción de 2 puntos la HbA1c), e incluso consiguiendo la remisión de la diabetes en un porcentaje importante de casos (Bucwald H, 2009).
¿Cómo prevenir y tratar la nefropatía diabética?
En el estudio UKPDS se observó que el riesgo de aparición de complicaciones microvasculares (nefropatía, neuropatía y/o retinopatía) se reduce en un 37% en 10 años por cada punto de descenso de la HbA1c (Stratton IM, 2000) e igualmente un 37% por cada 10 mm de Hg de descenso de presión arterial sistólica (UKPDS 38, 1998). Por lo tanto el correcto control de ambos factores es necesario para la prevención y ralentización en la evolución de las complicaciones microvasculares.
Diagnóstico precoz de nefropatía: se recomienda realizar una determinación anual de microalbuminuria por debajo de los 75 años. El despistaje se realizará mediante la determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra de orina matutina. Ante la presencia de microalbuminuria (ver valores de referencia en Tabla 6), es preciso un control aun mas estricto de los factores de progresión: HTA, tabaco, dislipemias, prohibición de fármacos nefrotóxicos y tratamiento de las infecciones urinarias (Documento de consenso, 2002).
Cuantificación de la función renal: se recomienda realizar una determinación anual para detectar precozmente su deterioro y posteriormente valorar su evolución. Para su cálculo en diabéticos es preferible utilizar la ecuacion del MDRD (www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm) aunque también puede servir la de Cockcroft y Gault (http://www.fisterra.com/ServiciosFisterra/Calcumed/index.aspx); ambas nos permiten estimar su valor en función del sexo, la edad (años), la creatinina plasmática (mg/dl) o el peso (Kg) (Rigalleau V, 2005). Los distintos grados de insuficiencia renal vienen determinados por el nivel del filtrado glomerular (ver criterios de la National Kidney Foundation en Tabla 7) (Levey AS, 2003).
Control de la HTA: su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de progresión de la microalbuminuria. El tratamiento de elección de la HTA en diabéticos con microalbuminuria o nefropatía son los IECA o ARA II (HOPE, 2000; Brenner BM, 2001; Parving HH, 2001; Lewis EJ, 2001; Barnett AH, 2004; Patel A, 2007; Gæde P, 2008; Mann JF, 2008).
Control glucémico: en pacientes con nefropatía se recomienda un adecuado control glucémico (HbA1c ≤7%). En caso de insuficiencia renal severa pueden utilizarse insulina , glinidas y pioglitazona; no pudiendo utilizarse los restantes antidiabéticos (ver Tabla 8).
Microalbuminuria sin HTA: es aconsejable la utilización de un IECA o ARAII.
En caso de insuficiencia renal moderada o grave es recomendable la restricción de proteínas por debajo de 0,8 gr/Kg de peso/día (Tabla 9) (ADA, 2011).
Cuando se utilicen IECAS y/o ARA II en pacientes con nefropatía es preciso monitorizar los niveles séricos de potasio por el riesgo de hiperpotasemia.
Criterios derivación a nefrología:
1.Diabéticos con hipertensión refractaria al tratamiento.
2.Deterioro rápidamente progresivo de la función renal.
3.Hiperpotasemia que no cede tras la suspensión de IECA, ARA II o diurético ahorrador de potasio.
4.Pacientes con afectación severa de la función renal: filtrado glomerular <30 ml/min.
5.Embarazadas con microalbuminuria o afectación de la función renal.
6.Anemia secundaria a la insuficiencia renal.
7.Sospecha de nefropatía no diabética (Tabla 9).
Tabla 6. Valores de referencia diagnóstica de proteinuria y microalbuminuria.
Técnica Valores normales Microalbuminuria Proteinuria
Índice albúmina/creatinina (mg/gr).
Orina matutina
<30 30-300 >300
Orina de 24 horas (mg/día)
<30 30-300 >300
Orina minutada (12 horas, 8 horas, ...) (μg/min) <20 20-200 >200
Tabla 7. Cuantificación de la función renal (Criterios National Kidney Foundation).
Grado de Insuficiencia renal Filtrado glomerular (ml/min)
Normal ≥90
Leve 60-89
Moderada 30-59
Severa 15-29
Fallo renal <15 o diálisis
Tabla 8. Uso de antidiabéticos en caso de Insuficiencia Renal (IR).
ADOs e insuficiencia renal IR leve IR moderada IR severa
Sulfonilureas
Sí Sí No
Metformina
Sí No No
Inhibidores de las α-glucosidasas
Sí Sí No
Glinidas
Sí Sí Sí
Pioglitazona
Sí Sí Sí
Inhibidores de la DPP-4 Sí No No
Análogos GLP-1 Sí Sí No
Insulina Sí Sí Sí
Tabla 9. Manejo de la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes .
Filtrado glomerular (ml/min) Recomendaciones
45-60 Enviar a nefrólogo si posible nefropatía no diabética:
duración diabetes <10 años.
proteinuria intensa.
alteraciones en ecografía renal.
hipertensión refractaria.
rápido deterioro de la función renal.
alteraciones en el sedimento urinario.
Valorar necesidad ajuste dosis medicamentos.
Monitorizar filtrado glomerular semestralmente.
Monitorizar electrolitos anualmente.
Cubrir necesidades vit D y calcio.
30-44 Monitorizar filtrado glomerular trimestralmente.
Monitorizar electrolitos, bicarbonato, calcemia, fosfatemia, hormona paratiroidea y hemoglobina semestralmente.
Valorar necesidad ajuste dosis medicamentos.
Enviar a dietista para instaurar dieta baja en proteínas.
<30 Enviar a nefrólogo.
subir
¿Qué frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?
La frecuencia y el contenido de las visitas dependerán de las características de cada paciente. A continuación sugerimos las recomendaciones en caso de situación estable y con buen control (Cano-Pérez JF, 2004; MSC, 2008).
Tabla 10. Recomendaciones de control en una situación estable y con buen control metabólico.
Actividades/Frecuencia Inicio 3 meses 6 meses Anual
Síntomas hiperglucemia
Síntomas hipoglucemia
Síntomas complicaciones a
Cumplimiento dieta y ejercicio
Cumplimiento farmacológico
Consumo alcohol y tabaco
Autoanálisis sangre b
Intervenciones educativas c
Peso y Presión Arterial
Exploración pies d
Fondo de ojo e
Hemoglobina glicosilada
Perfil lipídico
Filtrado glomerular f
Albuminuria g
ECG
Vacunación gripe h
(a) Cambios en la agudeza visual, dolor torácico con esfuerzo y en reposo, claudicación intermitente, ortostatismo, alteraciones del ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos.
(b) Se revisará cada 3 meses el cuaderno de registro de glucemias. El autoanálisis se considera imprescindible en aquellos pacientes que reciben tratamiento con insulina . Puede ser útil en los tratados con sulfonilureas o glinidas para detectar hipoglucemias.
(c) Generalidades, alimentación, ejercicio físico, consejo antitabaco, actuación en situaciones especiales, cuidado pies, detección y manejo hipoglucemias, realización de autoanálisis y técnica manejo insulina (si procede)..
(d) Inspección, palpación pulsos y exploración sensibilidad con monofilamento y/o diapasón. Además índice tobillo/brazo si: ausencia pulsos, claudicación intermitente y/o presencia de úlceras.
(e) En caso de utilizarse para el despistaje retinografía digital el examen se puede realizar cada tres años, excepto en los siguientes casos: pacientes mal controlados, con diabetes de más de 20 años de evolución, tratados con insulina o con grados iniciales de retinopatía; a los cuales se les debe realizar anualmente (Younis N, 2003). Se recomienda además revisión de agudeza visual y presión intraocular cada 2 años.
(f) Se determinará el filtrado glomerular mediante ecuación de Cockcroft y Gault o MDRD, para lo cual será preciso conocer el valor de la creatinina plasmática.
(g) La cuantificación de la microalbuminuria se realizará mediante la determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra de orina matutina.
(h)Además de la vacuna antigripal anualmente, se recomienda la vacuna neumocócica al diagnóstico de la diabetes y la revacunación después de los 64 años si han pasado al menos 5 años de la primera dosis y si la primera dosis fue puesta antes de los 65 años. También es recomendable la vacunación contra la hepatitis B en pacientes con insuficiencia renal.