PROMOCIÓN DE LA SALUD
A partir de la Conferencia de la Organización Mundial de la Salud realizada en Alma Ata (Kazajstán), en 1978, la concepción sobre la salud cambió radicalmente. Dejó de vincularse sólo con la medicina y comenzó a pensarse como una temática donde tienen gran influencia factores sociales, económicos y culturales.
Éste fue el primer paso hacia un enfoque integral, pero el nuevo modelo debía lograr que se dejara de pensar la salud como la ausencia de enfermedades y se la concibiera de modo "positivo". Es decir, el objetivo es conservar la salud, evitando las situaciones que pueden llevar a perderla. Así, las ciencias de la salud debieron ampliarse e incluir no sólo la medicina terapéutica, sino también la medicina preventiva y la promoción de la salud.
La medicina preventiva se diferencia de la terapéutica porque su tarea es evitar enfermedades a través de vacunaciones, hábitos higiénicos (como el cepillado dental) o proponiendo medidas para evitar el riesgo de contraer enfermedades (por ejemplo, el uso del preservativo para evitar las infecciones de transmisión sexual).
En un principio, la promoción de la salud se equiparó a la educación para la salud ; es decir, la transmisión de información a la población para que las personas adopten hábitos saludables que las alejen de situaciones de riesgo de enfermedad. Luego, esta idea se amplió, incluyendo los estilos de vida saludables dirigidos no sólo a evitar enfermedades sino especialmente a cuidar la salud y mejorar la calidad de vida.
En la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, en Ottawa (Canadá), en 1986, se propuso ampliar el ámbito de la promoción de la salud, dirigida hasta ese momento a personas individuales. Se planteó la necesidad de considerar la salud comunitaria, identificando cinco estrategias:
• Diseñar políticas de salud; esto es, las directrices del Estado en temas de salud;
• Crear ambientes de apoyo a las personas;
• Reforzar la acción comunitaria;
• Desarrollar habilidades personales acordes con esos fines (recursos personales, sociales y materiales que permiten a una persona dirigir su vida, tomar decisiones, resolver conflictos, comunicarse con otros);
• Reorientar los servicios de salud, reforzando la atención primaria de salud; es decir, la asistencia que se realiza en el primer nivel de asistencia (usualmente centros que dependen de hospitales generales).
En la Cuarta Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, en Yakarta (Indonesia), en 1997, se propusieron acciones clave para la promoción de la salud en el siglo XXI:
• Promover la responsabilidad social de la salud; o sea, alentar la acción de los sectores público y privado para evitar los daños a la salud;
• Incrementar las inversiones en desarrollo de la salud, mediante un enfoque multisectorial que involucre diversos órganos del Estado (ministerios de Salud, de Desarrollo Social, de Economía, de Educación);
• Consolidar y expandir la cooperación entre actores sociales en torno a la salud;
• Incrementar la capacidad de la comunidad y de los individuos en temas de salud, es decir, concebir la promoción de la salud por y con las personas;
• Asegurar una infraestructura para la promoción de la salud, en particular a través de la acción en escuelas y lugares de trabajo.
Se han realizado cinco conferencias mundiales sobre promoción de la salud.
Enfoques en la promoción de la salud
Existen dos enfoques básicos:
• Enfoque colectivista: la responsabilidad de la promoción de la salud se asigna al Estado. Se asume que las enfermedades se vinculan con la distribución desigual de la riqueza y la meta es lograr un grado más alto de equidad en salud.
• Enfoque individualista: pone énfasis en la relación entre salud y estilos de vida. El cuidado de la salud está centrado en el desempleo individual. Este enfoque deja de lado las limitaciones sociales (falta de apoyo social, malas condiciones de vida) que influyen sobre el mantenimiento de la salud.
Apoyo social
Es la contención y ayuda concreta que puede recibir una persona a partir de sus grupos de pertenencia -como la familia, compañeros de trabajo o vecinos- para enfrentar situaciones difíciles. El apoyo social es un importante amortiguador de las situaciones de estrés por las que atraviesa una persona.
El rol de la información
La información es la principal estrategia de la educación para la salud, pero conocer los peligros no es suficiente para generar conductas preventivas. Diferentes estudios muestran la importancia de las normas grupales para adoptar conductas preventivas. Hoy se considera que el apoyo social, la red de relaciones y las normas son los factores que más influyen sobre tales conductas. Esto significa que a la hora de adoptar cuidados para la salud, muchas veces se valoran más los consejos del grupo de amigos que la información puntual sobre riesgos para la salud. Por ejemplo, el uso del casco es importante para evitar traumatismos cerebrales cuando un conductor de una moto sufre un accidente. Sin embargo, pocos lo usan. Es probable que el casco sea utilizado por un mayor número de jóvenes si entre ellos se instala la idea de que todos lo usan o si su uso es valorado como indicador de status (estado). Así el uso del casco se convertiría en norma.
Publicidad y educación para la salud
Hasta hace relativamente poco tiempo se consideraba que el marketing era un procedimiento para incrementar las ventas de un producto comercial. Sin embargo, hace unos años se comenzó a pensar que era posible emplear la experiencia en el terreno comercial para fines sociales o de bien público.
En 1971 el profesor estadounidense Philip Kotler llamó marketing social a la aplicación de las prácticas de comercialización a objetivos sociales y sin fines de lucro. En el campo de la salud pública, esta herramienta es usada para persuadir a una audiencia específica, a través de distintos medios de comunicación, para que adopte una idea, práctica o producto en beneficio de la salud.
Esta estrategia ha incorporado métodos de la investigación de mercado, como el análisis y segmentación de audiencias, destinados a caracterizar con más precisión los públicos a lo que dirigen los mensajes. No es posible diseñar un mensaje único para todas las personas; es necesario adaptarlo a las características específicas de determinados grupos. Por ejemplo, un mensaje destinado a jóvenes deberá formularse en un lenguaje que reproduzca los términos usados por ellos.
Tanto en el marketing social como el comercial, los mensajes son diseñados y luego probados con grupos experimentales. Es la llamada "prueba piloto". Sirve para corregir y mejorar, si fuera necesario, las primeras formulaciones de los mensajes.
Uno de los primeros objetivos de este tipo de mensajes tenía por finalidad la prevención de embarazos no deseados. Un trabajo de evaluación sobre este tema se publicó en la revista Population Reports en 1980. En él se resumían los resultados de 30 proyectos llevados a cabo en 27 países, con una abundante bibliografía. En el informe se concluyó que el marketing social había logrado su objetivo, difundiendo modos de prevenir embarazos no deseados a un costo inferior al de los restantes métodos utilizados.
Sin embargo, al trasladar los objetivos del marketing comercial al campo de salud pública no es sencillo. En la comercialización de bienes de consumo se trata de convencer a las personas de que hagan algo (comprar un producto). En el marketing social se trata de disuadir a las personas para que dejen de lado conductas que están profundamente arraigadas en ellas. Por otra parte, no es posible lograr cambios de conductas sin que las personas estén sensibilizadas frente a ellos (lograr que el tema esté presente y concite interés y preocupación). La reflexión debe estar acompañada por las emociones que despierta el tema. Un investigador de mercado muy experimentado afirmó que es mil veces difícil hacer marketing social que comercializar bienes de consumo.
La aplicación de las técnicas comerciales a la salud pública ha despertado no pocas críticas, especialmente en relación con los aspectos éticos. Algunos de estos cuestionamientos indican que, en los mensajes preventivos difundidos por medios de comunicación masiva, muchas veces se "culpa a la víctima". Esta expresión se refiere al hecho de considerar a los individuos responsables de sus problemas, sin tomar en cuenta las fuerzas sociales sobre las que ellos no tienen control; por ejemplo, la situación económica. Los mensajes difundidos por vía masiva se dirigen a individuos, alentando el cambio de conducta individual. En forma implícita, consideran al individuo responsable de la solución de sus problemas.
En la década de 1990, con un importante desarrollo del modelo liberal en muchos países del mundo occidental, los cambios socioeconómicos llevaron al retiro del Estado de gran parte de las funciones cumplidas por él hasta entonces. Se privatizaron muchos servicios, entre ellos la salud. Esto trajo como consecuencia un predominio del aspecto comercial, aun en sectores como la salud. En consecuencia, los servicios de salud pública pasaron a denominarse "productos", la población se convirtió en potenciales "clientes" o "consumidores" de servicios de salud, y las organizaciones que ofrecían sus servicios se transformaron en "vendedoras" de salud.
Primeros ejemplos de marketing social en países en vías de desarrollo:
Control de enfermedades diarreicas - Egipto - 1983-1988
Marketing social de anticonceptivos - República Dominicana - 1984-1989
Marketing social de anticonceptivos - Bangladesh - 1974-1987
Promoción de preservativos - Kenia - 1972-1974
Proyecto de destete - Camerún - 1985-1989
Prevención del consumo de drogas - Malasia - 1976-1996
Plan nacional de vacunación - Colombia - 1984-1994
Plan nacional de vacunación - Filipinas - 1984
Efectos de la publicidad
El marketing social pone al servicio del bien público los resortes publicitarios. Pero, además, hay que tener en cuenta la influencia de la publicidad sobre la salud pública en la promoción de productos perjudiciales para la salud. Las publicidades de tabaco y alcohol, por ejemplo, aumentan la utilización de esos productos y contribuyen a incrementar las enfermedades que su consumo excesivo trae aparejadas, así como los trastornos sociales asociados con ellos. Es conocido el incremento de conductas agresivas por consumo excesivo de alcohol en algunas personas.
La capacidad de penetración en la población de los mensajes publicitarios de productos como el tabaco y el alcohol es muy grande. Las empresas tabacaleras y las bodegas son los mayores anunciantes en muchos países en vías de desarrollo. La promoción de estos productos se asocia con estilos de vida atractivos y existen pruebas de que la publicidad aumenta su consumo. La publicidad vende por lo general a través de la creación de la idea de que la felicidad y el bienestar se asocian con la posesión de los productos promocionados.
Salud y medios de comunicación
Los medios de comunicación masiva, como la televisión y la radio, son herramientas importantes de la educación para la salud. La transmisión de mensajes por estos medios llega a las personas de los sectores sociales más pobres. Por su parte, la prensa escrita es consumida preferentemente por sectores sociales medios y altos. Por ello, las campañas masivas de salud deben transmitir mensajes a través de todos estos medios. En las ciudades se incorporan, además, mensajes en la vía pública, como por ejemplo afiches.
Hoy se piensa que las campañas de prevención a nivel masivo no son capaces de provocar por sí mismas cambios en la conducta sobre el cuidado de la salud. Pero, de todos modos, son imprescindibles porque se instalan el tema en la opinión pública y transmiten información mínima a la población. Los mensajes transmitidos a través de estos medios deben complementarse con campañas que permitan la interacción cara a cara, que da lugar a la reflexión y a las vivencias necesarias para que las personas modifiquen sus hábitos en la dirección del cuidado de la salud. Habitualmente, estas interacciones se cumplen a través de talleres de reflexión donde se distribuyen folletos y otros materiales de prevención llamados "mensajes en pequeño formato", para diferenciarlos de los transmitidos por los medios de comunicación masiva.
En síntesis
El concepto de promoción de la salud pasó por diferentes etapas. En un primer momento se concebía fundamentalmente como educación para la salud y consistía en la transmisión de mensajes para fomentar hábitos saludables. Luego comenzó a relacionarse con los estilos de vida individuales, alentándose modificaciones en las conductas. Finalmente, se aceptó que se trata de un concepto que debe plantearse en relación con lo comunitario. Sólo si se modifican las condiciones de vida y las normas de un grupo es posible esperar cambios importantes en relación con el cuidado de la salud.
Una de las herramientas de la promoción de la salud es el marketing social, que consiste en utilizar las técnicas de la investigación de mercado aplicándolas a los fines del bien público, en este caso la salud. Pero la publicidad puede ser usada también para alentar hábitos perjudiciales para la salud, como los comerciales que promueven el consumo de tabaco y de alcohol. En el otro extremo, los medios de comunicación son vehículos de la transmisión de mensajes en las campañas masivas de prevención.
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
Existe un viejo y sabio refrán que dice: "Mejor es prevenir que curar". Una frase muy sencilla pero que encierra una gran complejidad. Prevenir es anticiparse, actuar para evitar algo que no queremos que suceda. Es conocer de antemano un daño o perjuicio para intentar impedirlo.
Tipos de prevención
Hay tres niveles de prevención, según los objetivos que se intenten lograr:
• Prevención primaria: acciones destinadas a evitar la aparición de enfermedades, lesiones o problemas que afectan a las personas o al ambiente. Se intenta así impedir daños biológicos, psicológicos y sociales. Se habla de prevención específica si la acción está dirigida a evitar una enfermedad o un problema de salud, como la aplicación de vacunas o la utilización de normas o elementos de seguridad (uso de cascos para andar en moto, etc.). Se hace prevención inespecífica cuando se realizan acciones en promoción de la salud en general. Por ejemplo, orientar el uso del tiempo libre o desarrollar acciones para el mejoramiento de la calidad de vida. En este caso, la prevención coincide con la promoción de la salud.
• Prevención secundaria: intervenciones específicas para prevenir el agravamiento de problemas existentes (un diagnóstico precoz o un tratamiento inmediato y oportuno). Estos procedimientos permiten acortar la evolución de la enfermedad y evitar complicaciones o daños mayores. Este nivel de prevención requiere que las personas realicen controles de salud periódicamente.
• Prevención terciaria: acciones llevadas a cabo una vez que la enfermedad o el daño ya ocurrieron, para evitar secuelas graves o la muerte de la persona. Son acciones de rehabilitación destinadas a que el enfermo vuelva a su estado anterior. Si han quedado secuelas, el objetivo es disminuirlas. Para ello intervienen profesionales, como terapistas físicos u ocupacionales y psicólogos, entre otros, que trabajan para conseguir que los individuos se adapten a su nueva situación (transitoria o permanente).
De acuerdo con lo analizado hasta ahora, el concepto de prevención se ha ampliado: prevenir es promover la salud, diagnosticar y tratar oportunamente a un enfermo, y rehabilitarlo evitando complicaciones o secuelas.
La prevención en el medio ambiente
El hombre en tanto ser biológico, social y cultural, vive en constante interacción con el ambiente, tanto en sus aspectos fisicoquímicos (aire, temperatura, ruidos) y biológicos (animales, vegetales, bacterias, etc.) como en sus aspectos socioculturales. Muchas veces, en este interjuego entre hombre y ambiente, se introducen perturbaciones en los equilibrios naturales que no pueden controlarse. Por ejemplo, la densidad de población que han alcanzado muchas de las ciudades de nuestro país ha conducido progresivamente a una degradación del ambiente.
Así, en el medio urbano existe contaminación atmosférica a causa de la actividad industrial y especialmente de combustión de vehículos de motor de circulación vial, aérea y acuática. A esto se agrega la contaminación visual y acústica (por sobrecarga de estímulos). También existe contaminación del suelo y del agua a raíz de la evacuación de materia fecal, productos químicos domésticos e industriales y desechos radiactivos. La imperiosa necesidad de espacio para viviendas, comercios o estacionamientos es una amenaza para los vitales espacios verdes y las antiguas edificaciones que constituyen un valioso patrimonio cultural y representan las raíces y la identidad de las ciudades.
El medio rural también se va contaminando, aunque en menor escala y de manera más gradual. Es muy importante tomar conciencia de nuestro papel protagónico en la protección del ambiente ya que existe una relación directa entre las patologías ambientales, y las de las personas que viven en ese lugar. Las acciones preventivas hacia el ambiente tienen que ver con una postura activa en favor de su protección, pero también con acciones que tiendan, por ejemplo, a evitar el consumo de agua y alimentos contaminados, al control de plagas de insectos y roedores que pueden actuar como intermediarios en la propagación de enfermedades, entre otras.
Se pueden realizar acciones para proteger el ambiente pero también para protegerse uno mismo del daño de estar en contacto con áreas contaminadas del ambiente.
La prevención como tarea cotidiana
En la vida cotidiana, la prevención implica el cuidado de la salud en temas como alimentación, uso del tiempo libre, prácticas de higiene, hábitos de consumo, cumplimiento de normas de seguridad, la agenda de vacunación, y el control médico periódico que permita diagnosticar precozmente cualquier problema.
Para realizar acciones preventivas hace falta estar informado, pero, por sobre todo, asumir la responsabilidad de la propia salud.
Bases teóricas de los programas preventivos
Para el desarrollo de cualquier programa preventivo es necesario guiarse por un modelo teórico que permita entender las variables que influyen en el problema a prevenir y sus interacciones. Sin embargo, la adecuación entre la teoría y la práctica -los programas de prevención- no siempre es fácil.
Un modelo teórico es un conjunto de principios relacionados sistemáticamente, aplicados a un área o situación específica. En este caso, un buen modelo teórico debe derivarse de una observación rigurosa que permita comprender el aspecto de la realidad sobre el que se va a intervenir con un programa preventivo.
En la siguiente tabla se muestran de modo sintético los modelos teóricos que guiaron los programas preventivos predominantes desde 1960 hasta la actualidad. Como puede verse, con el transcurso del tiempo y las evaluaciones sucesivas de los éxitos y los fracasos de los programas, fueron variando los enfoques.
Tipos de programas preventivos desde 1960 hasta la actualidad:
1960-1970 - Programas basados en el conocimiento (brindar información).
1970-1980 - Programas de prevención inespecífica (por ejemplo, de empleo del tiempo libre).
1980-1990 - Programas basados en la influencia social:
a)Entrenamiento en habilidades de resistencia a la presión de los pares.
b)Entrenamiento en habilidades sociales.
1990 hasta hoy - Programas basados en generar nuevas normas sociales.
• Programas basados en el conocimiento: en ellos se suponía que bastaba con brindar información a la población para que adoptase conductas de cuidados en relación con la salud, dejando de lado los comportamientos de riesgo. Sin embargo, ya en la década de 1970, los estudios sobre prevención ponían en relieve la brecha existente entre el conocimiento y la conducta. El conocimiento es una condición necesaria pero no suficiente para motivas conductas de autocuidado. Por ejemplo, todas las personas saben que el cigarrillo es perjudicial para la salud; sin embargo, existen muchos fumadores que no están dispuestos a dejar el hábito.
• Programas de prevención inespecífica: en estos programas se considera que ofrecer a las personas alternativas que mejoren su calidad de vida, o que logren un empleo gratificante de tiempo libre, aleja sus posibilidades de incurrir en comportamientos que pongan en riesgo su salud. Suponen, pues, que los sujetos asumen riesgos para su salud cuando están insatisfechos con su calidad de vida.
• Programas basados en la influencia social: se trabaja capacitando a las personas para que puedan enfrentar la presión de sus pares que moviliza conductas de riesgo para la salud (por ejemplo, consumir drogas). En otras palabras, para que puedan protegerse de la influencia de sus compañeros o amigos. Se dedican también a entrenar personas en habilidades sociales, como la capacitación de negociar con otros, la capacidad para comunicarse, el refuerzo de la autoestima, etc.
• Programas basados en generar nuevas formas sociales: en estos programas se parte de la necesidad de aceptar las diferencias entre los grupos, que implican diferencias en las creencias y en las prácticas sociales. Se trabaja tratando de que sean los mismos grupos que generen nuevas normas, en el caso de que sus normas impliquen riesgos para la salud.
Autoestima
Evaluación positiva o negativa a partir del conocimiento que disponemos sobre nosotros mismos. La autoestima es la creencia de que uno será capaz de usar las habilidades que posee exitosamente. Esto hace que la persona tenga confianza en sus recursos personales para afrontar las situaciones que se le presenten.
Fragmentos
"Trabajar en prevención implica tratar de disminuir la proporción de casos nuevos de una enfermedad en una población durante cierto periodo, contrarrestando las circunstancias perniciosas antes de que tengan ocasiones de producir enfermedad. No se trata de evitar que se enferme un individuo en especial, sino de reducir el riesgo de toda una población, de manera que aunque algunos puedan enfermarse, su número sea reducido (...). Nos interesan tanto las causas de la enfermedad de algunos como las razones de la salud de otros, con la esperanza de que esta comprensión pueda capacitarnos para mejorar algunas de las circunstancias de la población para que la proporción de enfermos disminuya."
(Caplan, G., Principios de psiquiatría preventiva, Buenos Aires, Paidós, 1966).
En resumen
Existen diversos niveles de prevención de los problemas de salud, desde acciones preventivas que se realizan antes de que el daño ocurra hasta acciones destinadas a evitar su agravamiento o la muerte. También hay acciones preventivas destinadas a proteger el medio ambiente y otras para proteger a las personas. Por último, desde 1960 hasta la actualidad, se han aplicado distintos modelos teóricos en la realización de programas de prevención. A la luz de los resultados obtenidos se considera que, en la adopción de conductas preventivas, el conocimiento es necesario pero no suficiente.