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Descontaminación nuclear y radiológica La posibilidad de que sucedan siniestros provocados, debe estar presente como premisa en las posibilidades de los departamentos de emergencia y los servicios de rescate, por lo que los entrenamientos para la asistencia en accidentes con multiples victimas, por un desastre en una planta nuclear o en la contaminación por fuentes médicas radiológicas, debe ser una practica generalizada. Las explosiones en la planta japonesa de Fukushima de energía nuclear han causado a la población un mayor temor a la contaminación por la radiación, por lo que se debe tener en cuenta que una descontaminación rápida puede reducir la morbilidad y la mortalidad, limitar la propagación, y mantener el funcionamiento de las urgencias para el tratamiento de otros pacientes Perímetro de protección de la radiación Reconocimiento de la Contaminación El primer paso del reconocimiento de la contaminación es entender la diferencia entre la exposición y contaminación por agentes radiológicos. La exposición se define por la proximidad de una persona a los materiales que emitan radiaciones ionizantes, sin embargo es contaminación, tocar, inhalar o tragar el material radiologico. La irradiación (también llamada "exposición" ocurre cuando la persona está expuesta a radiación (rayos gamma, neutrones, rayos X) desde una fuente externa al cuerpo (puede afectar de forma parcial o total) La contaminación externa se produce cuando los materiales radiactivos se depositan en la superficie externa del cuerpo. La contaminación interna ocurre cuando los materiales radiactivos se ingieren, inhalan o absorben por la piel o heridas, o cuando ocurre irradiacion por neutrones - Algoritmo para Evaluar la Contaminación y/o Exposición Equipo de Protección Personal Para un incidente radiológico aislado, el nivel D en el equipo de protección personal (EPP) es todo lo que se requiere. El Nivel D PPE consiste en bata, mascarilla y guantes de látex (precauciones universales). Si la contaminación en el aire fuera una posibilidad, el uso de un respirador purificador de aire (N95 o 100 máscara de filtro) aumenta la protección. Tambien se deben de usar la protección de los ojos para prevenir la contaminación ocular de cualquier salpicadura durante la descontaminacion Los dispositivos de protección que se utilizan normalmente para estudios radiológicos no son recomendables para evitar la contaminación. Estos dispositivos, tales como delantales de plomo, fueron diseñados para bloquear los radionucleidos de baja energía y no son escudos eficaces para las emisiones de alta energía presentes en la mayoría de las situaciones de descontaminación. Además, su volumen dificulta el proceso de descontaminación, por lo que lleva a un mayor tiempo de exposición. La capacidad de protección es limitada en el ámbito hospitalario. Sin embargo, otros factores podrían limitar la exposición al paciente, estos factores son el tiempo, distancia, y la cantidad. Cuanto mayor sea el tiempo de permanencia en el medio ambiente contaminado, mayor es la dosis de radiación para los trabajadores, por lo tanto, se recomienda un enfoque de equipo en turnos rotatorios La duplicación de la distancia de la fuente radioactiva disminuye la dosis en un factor de 4. Es aconsejable del mismo modo, limitar la cantidad de elementos radiactivos en la zona de descontaminación Diferentes Equipos de Protección Personal (PPE) Level A PPE denotes fully encapsulated suit, with over-gloves and overboots integrated into the suit. Respiratory protection is a self-contained breathing apparatus. Level A protection is required for entry into an unknown hazardous environment. Level B PPE denotes a hooded suit, double gloves, overboots, and a self-contained breathing apparatus, and may be used for decontamination procedures for an unknown substance and for entry into hot zones where the agent is not caustic. Level C PPE is similar to Level B, but uses an air-purifying respirator instead of a self-contained breathing apparatus. Level C PPE can be used only after the hazardous substance has been identified, and upon verification of adequate oxygen in the environment Equipamiento de un Servicio de Urgencias para la descontaminación 1. Clothing : Complete protective clothing for each member of the decontamination team: Tyvek® coveralls Surgical gloves Shoe coverings Surgical masks Surgical caps 2. Detection equipment Personnel dosimeters (pocket ionization type) Thermoluminescent dosimeters Film badges Geiger-Mueller meters (2) - Ludlum Model #5 with pancake probe (stored in nuclear medicine department) 3. Decontamination equipment Cotton applicators Large plastic bags (collection of clothes) Adhesive tape and labels Large towels Soft scrub brushes Plastic sheets General cleansing agents: chlorine bleach, radiac wash (not to be used for patient decontamination), soap Radiation warning signs Copy of radiation accident standard protocol Assorted pens Specimen bottles (with and without heparin and ethylenediamine tetraacetic acid) Kitty litter Emesis basins Fifty (50) feet of rope Plastic tarpaulin or other plastic coverings for the floor Descontaminación externa El proceso de descontaminación externa se puede dividir en dos etapas: la descontaminación total y descontaminación secundaria. Traje Tyvek ® usado por los equipos de respuesta durante la descontaminación externa de las víctimas. Se deben usar guantes y botas adaptadas, con barreras de precaución universal sobre los ojos, la nariz y la boca Descontaminación primaria La descontaminación primaria se realiza generalmente antes de que el paciente sea trasladado al hospital. Consiste en la eliminación de toda la ropa del paciente y, si es posible, el lavado breve corporal total del paciente con agua. La ropa debe ser eliminada con cuidado, para evitar la inhalación de partículas en el aire. Si el paciente está contaminado únicamente por una fuente radiológica, es suficiente el lavado con agua, pero si existe la posibilidad de contaminación mixta, deben utilizarse protocolos biológicos y / o de descontaminación química debido a que estos son más amplios que los utilizados para los radiológicos. La mayoría de la contaminación radiológica suele presentarse en la cabeza y las manos, para su descontaminación el paciente debe estar situado de forma que la cabeza durante la ducha evite la escorrentía del agua en el lavado, en los ojos, la nariz o la boca, siendo el lavado de las manos también importante. Equipo de Descontaminación La descontaminación primaria elimina más del 95% de la contaminación externa y hace que el paciente sea seguro para el acceso de la atención a los cuidados sanitarios. Si esta descontaminación no se ha producido sobre el terreno, debe ser realizada a su llegada, en la puerta de urgencias, en un sitio designado con este propósito. En la mayoría de los centros, el sitio de descontaminación está fuera e inmediatamente adyacente a la puerta de urgencias. La pequeña cantidad de radiactividad presente en el lavado, tras su eliminación, produce un riesgo mínimo para el suministro de agua municipal o de las aguas subterráneas, por tanto, la descontaminación del paciente no debe demorarse, y se deben respetar las indicaciones de los organismos oficiales implicados Después del lavado, el paciente debe ser envuelto en una sábana para el transporte dentro del servicio de urgencias. Si el paciente que requiere de descontaminación se convierte en médicamente inestable en cualquier momento durante el proceso, la prestación de asistencia médica deben tener prioridad sobre el lavado. El riesgo para el personal de salud en el tratamiento de un paciente con contaminacion radiológica es casi nulo. Si está disponible, un medidor de radiación se puede utilizar para identificar el caso extremadamente raro de un paciente que está emitiendo una cantidad de radiación suficiente que pueda causar preocupación en su entorno En el caso de un incidente masivo con víctimas, la descontaminación es necesaria inmediatamente. Los pacientes deben desvestirse, con ayuda la necesitan. Si pueden deambular, los pacientes pueden ducharse brevemente en una zona específica. Del mismo modo, el equipo de descontaminación debe lavar brevemente a los pacientes que son incapaces de tomar la ducha por medios propios. Desde este punto, los pacientes salen lo suficientemente descontaminados y pueden recibir el tratamiento por cualquier problema médico. La descontaminación secundaria de estos pacientes se puede posponer hasta que haya más recursos disponibles. Descontaminación secundaria La descontaminación secundaria es un paso a paso metódico de limpieza de las áreas restantes radiactivas del paciente. Debe llevarse a cabo bajo la dirección de un RSO (personal hospital) u otro miembro del equipo entrenado en el uso de dispositivos de detección de la radiación (RDD) Un área especifica de urgencias debe dejarse de lado para el procedimiento de descontaminación. Debido a que esta área puede estar fuera de servicio durante un período significativo, debe ser elegido un lugar que no se interrumpa el funcionamiento normal del departamento con una ruta de acceso a la sala de descontaminación que debe hacerse con revestimientos para el suelo y barreras para prevenir la propagación de la contaminación. Además, estas barreras impiden la entrada de personal ajeno y visitas. Un equipo de descontaminación habitualmente consiste en el RSO y dos asistentes, uno de los cuales puede ser un clinico, ya que en un entorno masivo de víctimas, los médicos probablemente no estarán disponibles para realizar la descontaminación. Todos los miembros del equipo deben renovar su ropa después del procedimiento y usar revestimientos de calzado, mascarillas quirúrgicas, y protección para los ojos. Cada miembro debe tener un dosímetro individual, que es un dispositivo que mide la exposición pasiva a radioisótopos. El procedimiento general para la descontaminación secundaria implica el uso de un RDD para llevar a cabo una revisión de la cabeza a los pies de todas las áreas del cuerpo del paciente. Se necesita más lavado para las áreas con lecturas por encima del umbral, que están determinadas por el RSO sobre la base de calibración del RDD. Después de la irrigación, las áreas son revisadas otra vez y el proceso se continúa hasta que son alcanzados niveles aceptables. Estos niveles aceptables pueden estar ligeramente por encima de línea de base y deben ser determinados por el RSO y los clinicos que realizan la exploracion Ciertas áreas del cuerpo requieren procedimientos especiales, y son las siguientes: Boca: Retirar cualquier prótesis, piezas dentales sueltas, o cuerpos extraños. Tomar muestras en hisopos de la cavidad oral. Los sitios preferibles para recoger las muestras en los hisopos son debajo de la lengua, entre las encías y los dientes. El paciente o el médico debe cepillar suavemente los dientes, las encías y la lengua con cuidado de no causar sangrado por el roce. Se debe enjuagar la boca abundantemente, teniendo cuidado de no tragar el agua de enjuague. Nariz: Obtener muestras nasales e irrigar las fosas nasales Ojos: Si no existen contraindicaciones, anestesiar los ojos con un agente tópico Recoger muestras de la conjuntiva con hisopos humedecidos, y regar abundantemente con solución salina Orejas: Tomar muestras de los canales externos con hisopos humedecidos. Si no se encuentra perforación de la Mb timpanica, regar copiosamente los canales con solución salina a temperatura corporal Heridas abiertas: Obtener muestras de la herida. Las partículas o cuerpos extraños,bsi están presentes, deben ser retirados y guardados. Irrigar la zona y hacer una inspección como en la piel intacta. Cubrir la herida con un vendaje impermeable para evitar su contaminación a partir del lavado de otras áreas. Descontaminación Interna La descontaminación interna se alcanzar por numerosos métodos, incluyendo el bloqueo de la absorción enteral, el bloqueo de la captación de órganos diana, la dilución, y la quelación. La velocidad es lo fundamental, porque algunos isótopos pueden ser incorporados por los órganos en una hora de exposición y son muy difíciles de eliminar. Por lo tanto, se espera que los servicios de emergencia que tengan los recursos disponibles para atender a la descontaminacion interna El bloqueo de la absorción enteral El lavado gástrico y agentes eméticos: Aunque estas estrategias pueden disminuir la absorción de los isótopos radiactivos si son iniciadas poco después de la contaminación gástrica, también crean el riesgo de aspiración de radioisótopos, llevando a la contaminación de las vías respiratorias. No se han realizado estudios usando el lavado gástrico o los agentes eméticos para la descontaminación radiológica. Sin embargo, se puede hacer comparación, con las exposiciones toxicológicas en las que hay pocas recomendaciones para el uso de estos procedfimientos. En la actualidad no se recomienda el uso rutinario de lavado gástrico o agentes eméticos. Métodos de union enteral: Algunos han demostrado efectividad en la union especifica a los agentes de contaminación. Sulfato de bario: Este medicamento, que se utiliza comúnmente para los estudios de contraste radiográfico, forma enlaces irreversibles con el estroncio y el radio, que se utilizan en viejos equipamientos militares, industriales, y médicos. Una vez limitados, estos agentes pasan a traves del tracto gastrointestinal sin ser absorbidos Sales de aluminio y magnesio: comercialmente disponible en los agentes como Maalox y Mylanta, estas sales se unen a la reducción y la absorción del estroncio, el radio, y el fósforo en una forma similar al sulfato de bario. Una dosis de cualquiera de estos agentes deben administrarse por vía oral o sonda nasogástrica tan pronto como sea posible después de la exposición. Azul Prusia: Este agente se une y aumenta la eliminación de cesio y talio. El cesio se encuentra en los dispositivos médicos de radioterapia, el talio se utiliza en la radioimagen médica. El Azul Prusia también bloquea la absorción de rubidio. Si esta presente la contaminación interna con uno de estos agentes, se administra por via oral durante 3 semanas (Radiogardase) Carbón activado: En los pacientes sin disminución del nivel de conciencia, la administración de una dosis de carbón activado puede unirse a la eliminación de algunos radioisótopos. Dado que los efectos adversos de este medicamento son poco frecuentes, el carbón activado se recomienda, si se administra poco después de la exposición. Debe administrarse una dosis por vía oral o sonda gástrica, si el paciente está en riesgo de aspiración, este medicamento debe ser evitado El bloqueo de la captación de órganos diana El yoduro de potasio (KI): El yodo radiactivo (RAI) está presente en las barras de combustible del reactor nuclear, por lo que, en caso de cualquier accidente del reactor, ataque terrorista, o el uso de barras de combustible para artefactos explosivos (dispositivos de dispersión de radiación, es decir, bombas sucias), el RAI puede ser liberado. La toxicidad primaria del RAI es para la glándula tiroides. Hay un bloqueo competitivo del RAI y se puede lograr la captación de tecnecio con grandes dosis de KI. La eficacia es directamente proporcional a la velocidad de administración, que es preferiblemente dentro de las 6 horas de exposición. La toxicidad del RAI es mas alta en la población pediátrica, pero este medicacion debe administrarse a cualquier paciente que ha sido contaminado. La dosis es de 300 mg / día por vía oral durante 1-2 semanas La siguiente imagen muestra cómo el yodo radiactivo puede ser dispersado después de un incidente y entra en la cadena alimentaria. La ingestión es la ruta más importante de captación de yodo radiactivo, aunque la inhalación es también posible. La exposición interna a yodo-131 a través de la ingestión Calcio: El gluconato de calcio o cloruro de calcio se puede administrar para limitar la incorporación de estroncio o de calcio radiactivo en el hueso. Los pacientes pueden recibir el cloruro de calcio o gluconato de calcio por vía intravenosa. Dilución Líquidos por vía oral: El tritio está presente en las armas nucleares. Si se sospecha la contaminación interna con tritio, administrar abundantes líquidos por vía oral o intravenosa para causar dilución y aumentar la excreción renal de agua tritiada. El fluido oral en la cantidad de 5.10 L / d se debe administrar durante 1 semana. Es necesario el seguimiento del sodio serico si son usados para el tratamiento líquidos hipotónicos. Fósforo: Similar a la dilución de tritio, la carga oral con sales de fósforo (Neutra-Phos) puede aumentar la eliminación de fósforo radiactivo. Un paquete de Neutra Phos o 2 comprimidos de Phos K debe administrarse por vía oral durante 3 días. Quelación DTPA: El americio (producto hermano del plutonio), el uranio, el plutonio y otros metales pesados (presentes en los reactores nucleares y armas) son poco excretados por los riñones. El CaDTPA y el ZnDTPA forman compuestos con radioisótopos específicos (es decir, el americio, curio, el plutonio), haciéndolos más fácilmente excretados por los riñones y facilitan la eliminación. Si con las primeras 24 horas de exposición, se usa el Ca-DTPA. Para las dosis subsiguientes, o si un primer tratamiento después de 24 horas de exposición, se usa el Zn-DTPA. La dosis de cada fármaco disuelto en 250 ml de solución salina o D5W se suministra 1 hora cada dia. Si la exposición es únicamente respiratoria, 1 g de cualquier agente puede ser mezclado 1:1 con solución salina normal y nebulizado Penicilamina: En el caso de contaminación interna provocada por cobalto radiactivo, efectos clínicos similares a la administración de DTPA se pueden lograr con el uso de la penicilamina. La dosis es por vía oral cuatro veces al día. Disminuir el daño orgánico Bicarbonato de sodio: el uranio empobrecido se encuentra en las barras de combustible para reactores y armas nucleares. Puede causar necrosis tubular aguda (NTA) e insuficiencia renal en casos de contaminación interna. La alcalinización proporcionada por el bicarbonato de sodio hace el uranio menos nefrotóxico. Administrar un bolo inicial por vía intravenosa. A continuación, añadir D5W y se titula con un pH urinario de 6,5 a 7,5. (Se ha propuesto la acidificación urinaria para mejorar la eliminación de estroncio) Escisión de las heridas La escisión de la herida puede ser considerada cuando la herida está contaminada con un isótopo que tiene una vida media muy larga duración, como el plutonio Specific therapies for internal contamination Radionuclide Therapy Tritium Dilution (force fluids) Iodine-125 or 131 Blocking (SSKI or potassium iodide) Mobilizing (antithyroid drugs) Cesium-134 or 137 Blocking (Prussian blue) Strontium-89 or 90 ingestion Decrease absorption (aluminum phosphate gel antacids) Blocking (strontium lactate) Displacement (oral phosphate) Mobilization (ammonium chloride or parathyroid extract) Plutonium and other transuranics Chelating (Zn or Ca-DTPA; investigational) Unknown ingestion Reduce absorption; consider emetics, lavage, charcoal, laxatives SSKI, Saturated solution of potassium iodine Estableciendo la Zona de control en el Servicio de Urgencias Notificación y verificación de accidentes Cuando el hospital recibe una llamada que una víctima de un accidente de radiación ha de ser trasladada, se debe seguir un protocolo de actuación. La persona que recibe la llamada debe obtener la mayor información posible, incluyendo las siguientes: 1. Número de víctimas en el accidente 2. Estado de salud de cada víctima y el mecanismo de lesión 3. Si las víctimas han sido objeto de reconocimiento de contaminación 4. Situación radiológica de las víctimas (expuestos vs contaminados) 5. Identidad de los contaminantes, si se conoce 6. Tiempo estimado de llegada En caso de duda acerca de si la contaminación existe, la víctima se asume que está contaminada hasta que se demuestre lo contrario. Asesorar al personal de la ambulancia de cualquier entrada especial para el traslado de la víctima del accidente de radiación al servicio de urgencias. Si la notificación del accidente proviene de una fuente distinta de las comunicaciones de emergencia habitual, obtener el número de la llamada y verificar el accidente antes de montar el equipo de respuesta a emergencias radiológicas y la preparación para la admisión de pacientes Respuesta en el Hospital Las Etapas de intervencion hospitalaria ante incidentes con multiples lesionados o catastrofes es la habitual: Ante una emergencia con multiples afectados inicialmente, se produce una sobredemanda asistencial Hay que activar el plan de emergencia del hospital (en caso de incidente biologico quimico o radiactivo se activan recursos especiales) Alertar a los expertos en oncologia radioterapica y Hematologia Repartir dosimetros individuales al personal Reforzar el personal de seguridad en el area de urgencias y establecer los accesos despejados Identificar las diferentes areas del hospital para la asistencia de los heridos (expansión del area de urgencias segun el numero previsto de lesionados) Preparar el servicio de urgencias, identificando el area donde la contaminación será tolerada, repartir la ropa y el material necesario (ropa de protección, usar 2 pares de guantes cambiar los guantes con cada paciente, designar las areas limpias y sucias) Los niveles de respuesta hospitalaria ante situaciones de múltiples lesionados han de ser proporcionados a los escenarios previstos, en función del número y también del tipo de lesiones, gravedad, centrandose sobre todo en el número de lesionados Nivel 1 activar 2-3 médicos de urgencias y enfermería del siguiente turno u otros disponibles Nivel 2 activar a 5-6 medicos de urgencias y otros tantos de enfermeria del siguiente turno. Ampliar las areas de cuidados intensivos y reanimación Nivel 3 (numero de afectados mayor de 100). Expandir area de urgencias a otro edificio previsto como expansion del hospital u otros centros sanitarios. Los lesionados a trasladar seran los clasificados como de gravedad menos (etiquetas verde). Se activaran a unos 10 profesionales de urgencias y otros tantos de enfermeria, auxiliares, etc, del siguiente turno En urgencias se establecen dos escalones de asistencia médica una primera zona de recepción y clasificación según gravedad y una segunda de tratamiento inicial En la zona de recepción y clasificación es donde se encuentra el equipo de triage, el cual debe reevaluar y reclasificar a los lesionados en menos de 5 minutos, identificarlos y derivarlos al área destinada a su gravedad. La función de este equipo es proporcionar atención vital elemental, no para tratarlos definitivamente. Si existe duda sobre la clasificación, se asignará el nivel superior. En el tratamiento inicial repartir la atención entre la victimas sin trauma y victimas con trauma El Equipo de Respuesta de Emergencia Radiológica Personnel Role Function Team coordinator Leads, advises, and coordinates Emergency physician Diagnoses, treats, and provides emergency medical care; can also function as team coordinator or triage officer Triage officer Performs triage Nurse Assists physician with medical procedures, collection of specimens, radiological monitoring, and decontamination; assesses patient's needs and intervenes appropriately Technical recorder Records and documents medical and radiological data Radiation safety officer Supervises all aspects of monitoring and contamination control Radiation safety personnel Monitors patient and area and advises on contamination and exposure; maintains survey equipment Public information officer Releases accident information to public media Administrator Coordinates hospital response and assures normal hospital operations Security personnel Secures the radiation emergency area and controls crowds Maintenance personnel Aids in preparation of the radiation emergency area for contamination control Laboratory technician Provides routine clinical analysis of biological samples Diseño del Area de Tratamiento La disposición para el manejo de una víctima contaminada de un accidente por radiación debe ser establecido para controlar la propagación de la contaminación mediante el uso de las precauciones standard Control de las personas y materiales que van a la zona. Control y estudio de los materiales y el personal que sale de la zona. Utilizar las medidas adecuadas para prevenir la propagación de la contaminación (por ejemplo,cambiar los guantes cuando sea necesario, vigilar los zapatos al salir, etc.) El seguimiento del paciente en la sala de trauma para detectar, controlar y eliminar la contaminación tmthandbook.org Maneras para reducir la exposición de una fuente de radiación: Proteccion de la radiación Pricipios básicos Tiempo-distancia-barreras para reducir la exposicion - reducir el tiempo de exposición a la fuente de radiación - aumentar la distancia a la fuente de radiacion - protección (paredes, escombros, edificios) Equipamiento de protección personal Control de la contaminacion Proteccion de la contaminación Para protegerse de la contaminacion usar las precauciones standard (mascara N95 si se dispone) Examinar guantes y ropa frecuentemente Reemplazar guantes y ropa contaminada Mantener el area se trabajo libre de contaminacion Nunca retarsar los cuidados criticos al paciente porque esta contaminado Descontaminación Remover la ropa elimina el 80-90% de contaminacion Examinar cara manos, pies, y el resto de la superficie corporal En Chernobil el personal médico recibió una dosis menor que 10 mGy de radiacion (1 rad) o 10 mSv por la descontaminación previa efectuada Triage Triage prehospital : - Trauma esta basado en la severidad de las lesiones - Radiológico está basado en : Sintomas y signos clinicos Información y localización relativa al material sospechoso Monitor/screening contaminacion interna/externa Triage en relacion a la severidad de la lesion o actual / potencial exposicion a la radiacion Triage hospital : tras la segunda descontaminación en la puerta de urgencias (en el caso de accidentes con multiples victimas) efectuar segundo triage (de trauma y radiológico) - Prioridades: El triage standard médico (convencional) es altamente prioritario La exposición a la radiación y la contaminación son secundarias En caso de contaminacion interna consultar al hematologo y a oncologia radioterapica Asistencia médica inmediata Evaluación primaria (estabilización prehospitalaria y monitorización) Empieza desde que se tiene conocimiento de la catástrofe. Se caracteriza por prestar atención prioritaria a las víctimas que se encuentran en situación de extrema urgencia y valorar sin demora la situación de la vía aérea, la ventilación y la circulación, incluyendo la existencia de hemorragias externas y el estado neurológico. De forma simultánea la resolución de las causas de muerte inmediatas, siguiendo un orden riguroso, no pasando a una fase sin haber resuelto la anterior: 0. Nivel de conciencia básico. A. Vía aérea y fijación cervical. B. Respiración. C. Alteraciones circulatorias y control de hemorragias. D. Estado neurológico (escala AVDN: paciente Alerta, respuesta a estímulos Verbales, respuesta a estímulos Dolorosos, inconsciente). Más básicamente, en función de la magnitud, se recomienda utilizar la evaluación si camina, si se mueve, obedece órdenes o no. E. Exposición y protección térmica. Evaluación secundaria Es la exploración física minuciosa y completa de la cabeza a los pies, una vez hecha la evaluación primaria, buscando lesiones directas producidas por el traumatismo y alteraciones en el funcionamiento de distintos órganos y sistemas. Esta evaluación se suele realizar en la estación médica de evacuación y en menos de 5 minutos sin retrasar otras medidas como la preparación del transporte del paciente a un centro para el tratamiento definitivo. Debe recoger, siempre que sea posible: anamnesis, exploración física y reevaluación Triage: Por lo general en una respuesta ante un accidente con multiples heridos se realiza una division en tres zonas o sectores sobre el terreno (prehospital) que debe ser realizado en dos o tres niveles Nivel 1 (hot zone). Evaluacion primaria. Protocolo START Nivel 2 (medical triage). Evaluacion Secundaria. Protocolo RTS Nivel 3 (evacuation triage). Asociado al Nivel 2, puede ser util en caso de desastres Hay varias indicaciones para la evacuación en caso de desastre: para descomprimir la zona del desastre; para mejorar la atención para la mayoría de las víctimas críticas, y la atención especializada a víctimas específicas, tales como aquellos con quemaduras y lesiones por aplastamiento. También hay varias razones para retrasar o aplazar la evacuación de algunas bajas que incluyen:víctimas contaminadas; víctimas de las enfermedades transmisibles, y víctimas inestables 1. Se realiza el Triage Inicial Adultos START (Simple Triage And Rapid Treatment), sobre el terreno. Es un modelo funcional básico no util para la edad pediátrica (para ello existe uno adaptado, JumpSTART). Es un algoritmo convencional más traumatológico que médico, no incluye enfermedades médicas súbitas o reagudizaciones de previas. Los parámetros valorados en el sistema START son: - Deambulación. - Respiración. - Perfusión con el pulso radial. - Nivel de conciencia Árbol de decisiones en la evaluación del modelo START Pedir a los pacientes que se levanten y caminen: Si el paciente puede deambular VERDE No pueden deambular: 1. Dirigirse a la persona más cercana e iniciar el triaje: 2. Ventilación: ¿Respira? Sí: >30 rpm Prioridad Inmediata ROJO No -->Abrir vía aérea: Ventila Prioridad inmediata ROJO No ventila (no hay respiración despues de mover la cabeza) NEGRO Sí: <30 rpm ---> 3. Perfusion: ¿Pulso radial? o tiempo de relleno capilar Sí: pulso radial >120 lpm, puylso radial ausente o < 2 segundos el tiempo de relleno capilar Prioridad inmediata ROJO Si: <120 lpm --> 4. Conciencia:¿responde órdenes sencillas? Sí: Prioridad demorada AMARILLO (todos los demas) No: Prioridad inmediata ROJO (no puede seguir instrucciones simples) 2. Los modelos lesionales de triage convencional están basados en la gravedad de las lesiones según el mecanismo de la agresión, o según la localización anatómica y el grado de afectación de los órganos y por supuesto en función también del número de órganos afectados. Debido a que requieren una gran experiencia y se consume mayor tiempo en el proceso de clasificación, se suele usar en la evaluación secundaria. a. Según el tipo de lesiones: aquí la adjudicación del color se realiza según las lesiones que presenta el lesionado previamente incluídas en un listado de categorías de colores. b. Según índices o escalas de gravedad: emplean determinadas variables para la valoración y triaje de los lesionados: Los más utilizados son la Escala de Coma de Glasgow (GCS), y Revised Trauma Score (RTS), éste además tiene una escala de probabilidad de supervivencia según su puntuación Escala de trauma revisado (Revised Trauma Score, RTS) En los accidentes radiologicos la hoja de triage presenta datos añadidos, que facilitan información sobre: La descripcion del accidente/fecha-hora/localización Exposicion a la Radiacion: afectacion corporal total o parcial, tipo de radiacion/ tiempo de exposicion/ dosis. Anotar sintomas de ARS (tiempo/fecha) más frecuentes: Vomitos, nauseas, apatia, anorexia, dolor de cabeza, fiebre, taquicardia, diarrea Superficie contaminada: area corporal afectada, hemograma recuento inicial/final Si se realizado descontaminación, metodo empleado y producto utilizado Gráfico corporal para localizacion de zonas lesionadas y contaminadas Biodosimetría: Recogida de muestras (tipo/hora). La biodosimetria individual es esencial para predecir la gravedad clínica, el tratamiento y la supervivencia de los individuos a la exposicion y el triage de aquellos con exposición mínima o nula. Los 3 elementos más útiles para el cálculo de la dosis de exposición son el tiempo hasta la aparición de vómitos, el descenso de linfocitos, y la presencia de cromosomas dicéntricos (para evaluar la exposición aunque el paciente no presente sintomas clinicos, y puede realizarse incluso meses despues de la exposición. Los signos y síntomas prodrómicos deben registrarse a lo largo del tratamiento médico después de una exposicion a radiación La localización de la situacion de la radiactividad y las lesiones térmicas y/o traumáticas, y el grado de eritema, deben ser anotados en las tarjetas médicas o diagramas que documentan los signos y síntomas en función del tiempo despues de la exposición. Las estimaciones de dosis derivadas de la utilización de personal de dosímetros (si está disponible) u otros dispositivos de control de las radiaciones deben registrarse. Estos datos se pueden utilizar entonces como Herramienta de Evaluación Biológica en el set de triaje e instalarse de modo que la dosis de exposición estimada al paciente facilita en consecuencia su clasificación Categorias de triage aceptadas comunmente para incidentes con multiples heridos: T1 Immediate: Casualties who require life saving care within a short time (red) T2 Delayed: Casualties who require hospitalization and prolonged surgery (yellow) T3 Minimal: Casualties who have minor injuries (green) T4 Expectant: Casualties who would not survive with optimal medical care (black) Categorias del triage convencional y modificado para exposición aguda a radiación: 1. Triage basado en la exposición aguda a radiación Priorities in Triage of Patients with Combined Injury Conventional trauma Changes in Expected Trauma Triage Categorization triage Categories Following Whole-body Radiation Exposure Without Radiation (Based on Time-of-Onset to Vomiting as Estimation of ARS Severity) Exposure > 2 hours 1 – 2 hours < 1 hour Exposure) Mild Moderate Severe – Lethal Delayed Delayed Variable* Expectant Immediate Immediate Immediate Expectant Minimal Minimal Minimal Minimal Expectant Expectant Expectant Expectant Absent Outpatient monitoring Outpatient monitoring with routine care or hospitalization as needed *Variability is dependent on the nature and extent of traumatic injury 2. Triage basado en la dosis de radiación Priorities in Triage of Patients with and without Combined Injury, Based on Dose of Radiation* Conventional Triage Changes in Expected Triage categories for Injuries Categories after whithout Exposure without Whole-Body <1.5 Gy 1.5–4.5 Gy >4.5 but o <10 Gy Delayed Delayed Variable † Expectant Immediate Immediate Immediate Expectant Minimal Minimal Minimal‡ Minimal‡ Expectant Expectant Expectant Expectant Absent Ambulatory monitoring Ambulatory monitoring with routine care and hospitalization as needed * The military triage system was modified to develop priorities for therapy of individuals with radiation exposure and combined injury (i.e., significant mechanical trauma or burns). Priorities change as a function of radiation dose (range based on acute photon-equivalent exposures). †Triage category depends on the nature and extent of physical injury. ‡ Although other injuries may be minimal, treatment guidelines in Figure 2 and Table 7 should be followed for patients receiving a whole-body radiation dose greater than 3 Gy Diagnostico: - La irradiación de la superficie corporal total puede dar lugar al ARS o sd de radiación aguda El síndrome de irradiación aguda comienza con un pródromo que se inicia después de la exposición y dura de 24 a 48 horas. Durante este pródromo, el tipo y severidad de los síntomas y su calendario depende de la cantidad total de energía depositada en el cuerpo (es decir, la dosis), el ratio de dosis y el volumen y la ubicación del tejido afectado. El periodo prodrómico es seguido por un período de latencia libre de síntomas que dura unas pocas horas cuando la exposicion es alta, o hasta dos o tres semanas o más para niveles de exposición mas bajos. Posteriormente aparece un período de manifestaciones y síntomas en los que la gravedad depende de la dosis de radiación En general, la pérdida de células madre, y la ràpida división de las células de tejidos hematopoyeticos, gastrointestinales, y otros tejidos, pueden dar lugar a hemorragias, infecciones, diarrea, mucositis, lesiones de la piel , seguido de la recuperación o la muerte. Los síntomas que ocurren en las primeras 24 horas después de una exposición corporal total o parcial rara vez ponen en peligro la vida. Ejemplos de estos son náuseas, vómitos, fatiga, dolor de cabeza, diarrea, parotiditis, eritema y fiebre. Sin embargo, la pérdida de líquidos y electrolitos puede ser problemática en los lactantes, niños y ancianos, además, algunas exposiciones letales han dado lugar a una hipotensión grave Para el triage del ARS (sd radiacion agudo), los vómitos y la diarrea son sintomas de exposición a la radiación aguda, tambien, segun el tiempo, frecuencia y severidad a la exposición puede existir hipoxemia, hipotensión, deshidratación - Cutaneo / localizado (lesiones térmicas / quemaduras localizadas) Los síntomas tempranos de una lesión localizada de la piel por el contacto con una pequeña fuente pero altamente radiactiva incluyen picazón, hormigueo, eritema y edema. Las lesiones pueden no aparecer durante días o semanas y a menos que sean sintomaticas no es necesario tratamiento urgentemente Sin embargo, estas lesiones pueden ser debilitantes y potencialmente mortales, por lo que se les debe hacer un seguimiento y solicitar una analitica con hemograma y repetirlo en 24 horas. El seguimiento médico es esencial, y las víctimas deben tener cuidado para evitar traumatismos en las áreas involucradas. Una quemadura es la destrucción parcial o total de la piel causada por alguna forma de energía, por lo general la energía térmica. La gravedad se determina por el porcentaje total corporal de superficie (SCT) afectado: Quemaduras > 20-25% superficie corporal total requerir reanimación IV líquido Quemaduras > 30-40% superficie corporal total puede ser mortal sin tratamiento En los adultos "Regla de los nueve" se utiliza como un indicador aproximado de la superficie corporal total (%), para establecer el grado de extensión de superficie corporal quemada Superficie anatómica % de la superficie corporal total Cabeza y cuello 9% Zona Anterior del tronco 18% Zona Posterior del tronco 18% Brazos, incluyendo las manos del 9% cada uno Piernas, incluyendo los pies el 18% cada uno Genitales 1% (A) "Regla de nueves" (B) Lund-Browder diagrama para la estimación de magnitud de las quemaduras - Lesiones combinadas (radiación y trauma) La lesión combinada es un trauma físico, térmico, y / o químico combinado con la exposición a la radiación en dosis suficientes para disminuir la probabilidad de supervivencia global o la recuperación funcional. La lesión combinada se presenta cuando lesiones de trauma, térmicas, químicas se producen junto con una exposición a la radiación suficiente para causar inmunosupresión, pancitopenia, y otros problemas.Es una lesión común en un evento de la radiación de víctimas en masa. Los pacientes tienen un pronóstico peor en general que los pacientes con trauma solo o con la sola exposición a la radiación. La morbilidad y la mortalidad por lesiones combinadas es probable que sea alta. Tratamiento de las prioridades en orden son: Garantizar la seguridad de la respuesta Evaluar y tratar a los pacientes con lesiones que amenazan la vida Resolver los problemas de la radiación, incluida la contaminación interna / externa y la exposición Los cambios previstos en la categoria de triage después de la irradiación corporal total: 1. Dependiendo de la dosis de radiación 2. Prioridades en el triage de los pacientes con y sin lesiones combinadas 3. Definición de las categorías de triaje: mínimo, retardado, inmediato, expectante Las víctimas con traumatismo grave, lesión térmica o química requieren una pronta evaluación del sistema, la estabilización, y el posterior tratamiento para conservar la vida y la integridad física. La exposición a la radiación aumenta la probabilidad de mortalidad cuando se combina con otras lesiones o en condiciones pre-existentes que resultan de la inmunosupresión, la pérdida de sangre, y el peligro de complicaciones infecciosas. El manejo rápido del trauma, el reconocimiento temprano y la evaluación de lesiones por radiación son esencial para preservar la vida Protocolo del diagnóstico: - Historia Clinica del paciente (lugar de ubicación, cercanía al foco de exposición) Signos y sintomas prodrómicos graves: eritema, parotiditis, dolor de cabeza, fatiga inusual, anorexia, nauseas, vomitos, diarrea, hipoxemia, deshidratación, reflejos alterados, hipotension. Se manifiestan una hora después a la exposición hasta las 6 horas en casos de dosis amenazantes para la vida - Contaminación y examen de laboratorio (bioquimica con electrolitos y amilasa serica; hemograma con recuento de linfocitos y neutófilos; orina 24 horas) - Lesiones (locales, traumatismos, ARS, combinadas) Síndrome de irradiación aguda (ARS): enfermedad grave causada por recibir una dosis mayor de 50 rads de radiación penetrante al cuerpo en un breve periodo de tiempo (normalmente minutos). Los primeros síntomas son náuseas, fatiga, vómitos y diarrea. La caída del cabello, sangrado, hinchazón de la boca y la garganta, anorexia, etc. Si la exposición ha sido de aproximadamente 1,000 rads o más, la muerte puede ocurrir dentro de 2-4 semanas. Lesión por radiación local (LRI): exposición a la radiación aguda (más de 1.000 rads) a una pequeña parte, localizado del cuerpo. La mayoría de las lesiones por radiación locales no causan la muerte. Sin embargo, si la exposición es la penetración de radiación (neutrones, rayos X o rayos gamma),los órganos internos pueden resultar dañados y pueden ocurrir algunos síntomas de síndrome de irradiación aguda (ARS), incluyendo la muerte. La lesión por radiación local siempre implica daños en la piel para su tratamiento, un injerto de piel u otro tipo de cirugía puede ser necesario Síndrome de irradiación Cutáneo (SRC): el síndrome complejo, resultado de exposición a la radiación de más de 200 rads a la piel. Los efectos inmediatos pueden ser enrojecimiento e hinchazón de la zona expuesta (como una quemadura grave), ampollas, úlceras en la piel, caída del cabello, y dolor severo. Las dosis muy grandes pueden dar lugar a pérdida permanente del cabello, cicatrices, color de la piel alterada, el deterioro de la parte del cuerpo afectada, y la muerte de la tejido afectado (requiere cirugía). - Empezar tratamiento de mantenimiento, sintomático (antieméticos, liquidos y electrolitos iv, antidiarreicos,etc)

La contaminación radiactiva de las personas puede producirse de forma externa o interna. En la externa, pueden contaminarse la ropa o la piel de forma que cierta cantidad de material con contenido radiactivo se adhiera a ellos. De forma interna se puede producir por la ingestión, absorción, inhalación, o inyección de sustancias radiactivas. Cuando existe material radiactivo en forma gaseosa, de aerosol, líquida o sólida (esta última en forma de polvo), parte puede impregnar las ropas o la piel de las personas que entren en contacto con este material. También puede ser ingerido, ya porque los alimentos o el agua estén contaminados, ya de forma accidental al llevarse las manos contaminadas a la boca, o inhalado al entrar en un ambiente donde existe polvo contaminado en suspensión, aerosoles o gases con contenido radiactivo. En el primero de los casos la contaminación permanece en el exterior de la persona, con lo que dosis recibida procede de las radiaciones emitidas que depositan parte o toda su energía en el organismo. En el segundo de los casos el material entra dentro del organismo, y durante su recorrido hasta que es excretado (por el sudor, la orina o las heces) deposita a su vez la energía emitida por esas radiaciones en los órganos por los que se transfiere. Estas contaminaciones pueden darse en todas aquellas prácticas en las que se manejan materiales radiactivos, hablándose de contaminación principalmente cuando esta se produce de forma accidental. En el caso de accidentes radiactivos o nucleares o de ataques terroristas con material radiactivo (como por ejemplo con una bomba sucia), pueden producirse contaminaciones de las personas, tanto de forma interna como externa. Para evitar las contaminaciones en situación normal en aquellas actividades que conllevan el manejo de material radiactivo y que puede suponer un riesgo a alguna persona, se suelen emplear varias barreras (todas empleadas en las actividades con otro tipo de material peligroso. Véase Salud laboral): 1. Información de los riesgos a las personas que llevan a cabo la actividad: forma de manejar el material y de evitar las contaminaciones. 2. Uso de equipos de protección individual que sean adecuados a la posible contaminación. Así, en unas prácticas puede ser suficiente el uso de guantes de algodón y mascarilla de aerosoles, mientras que en casos extremos pueden necesitarse equipos autónomos de respiración, doble mono, calzas, guantes de algodón, guantes de plástico, etc. 3. Uso de símbolos y barreras físicas, tales como puertas cerradas, cadenas, cordones, alarmas o luces, que indican la presencia de material radiactivo. 4. Uso de personal de vigilancia que evite el acceso a aquellas personas no autorizadas a las zonas donde puede producirse la contaminación. 5. Medidas sobre los materiales que pueden producir contaminación. Esto es especialmente importante en las llamadas fuentes selladas, donde el material radiactivo puede fugarse al exterior si se produce una ruptura del sello, por lo que se realizan periódicamente controles de contaminación. En los casos accidentales no solo debe protegerse el personal de emergencias, sino también a las personas que puedan verse afectadas. En estos casos el personal sanitario, de emergencias, la policía u otros deben actuar para disminuir o evitar la contaminación, además de participar en las tareas de descontaminación. En estos casos las posibles medidas a tomar son las siguientes: 1. Información a las personas susceptibles de verse afectadas por la contaminación. 2. Confinamiento de las personas que se encuentren en una zona afectada. 3. Evacuación de las personas que se encuentren en una zona donde la contaminación pueda ser importante. 4. Evitar el acceso de personas a las zonas contaminadas, mediante personal de vigilancia, barreras físicas o señales de advertencia. 5. Descontaminación de las zonas hasta niveles tolerables. Esto no significa alcanzar un nivel nulo de contaminación, que en ocasiones es irrealizable, sino alcanzar niveles por debajo de los cuales el riesgo de daño a las personas es despreciable. 6. Descontaminación de las personas que se hayan contaminado. 7. Tratamientos mediante medicamentos que eviten la absorción del material radiactivo (son muy conocidos los tratamientos mediante cápsulas de iodo estable que se administran de forma previa a una posible contaminación interna mediante ioso radiactivo), que produzcan una eliminación más rápida del radioisótopo ya incorporado al organismo (por ejemplo con productos quelantes) o que reduzcan el daño que puede producir al organismo. En los casos extremos, en los que los accidentes o los ataques terroristas conlleven la contaminación de grandes extensiones de territorios, las medidas además pueden incluir: 1. Tratamientos de descontaminación de los suelos o de reducción de la dosis. Esto puede realizarse mediante la retirada de la capa exterior, mediante la dilución con capas más profundas llevando a cabo un arado o añadiendo capas de terreno no contaminado sobre las superficies contaminadas. 2. Tratamientos de descontaminación de los alimentos, mediante su lavado. 3. Prohibición del consumo de alimentos o bebida con contaminaciones muy elevadas, que podrían producir daños a las personas. 4. Evacuación permanente de las zonas contaminadas. Cuando se realizan tratamientos médicos (de diagnóstico o de medicina nuclear) que conllevan la incorporación de material radiactivo al organismo no suele hablarse de contaminación, si bien su comportamiento es idéntico. Así por ejemplo, la inyección de sustancias radiactivas se practica con fines de diagnóstico o terapéuticos. Los pacientes que se someten a este tipo de tratamientos son confinados temporalmente, en ocasiones evitándose incluso las visitas de familiares, hasta que su organismo, o la propia desintegración del elemento, elimina la contaminación hasta niveles tolerables. Las excreciones de estos pacientes son recogidas en los hospitales y tratadas como residuos radiactivos cuando es necesario. La inhalación gas Radón se produce continuamente en cualquier lugar de la Tierra. Sin embargo, en algunas ocasiones los niveles pueden ser muy superiores a los niveles normales. Esto suele suceder en zonas donde los suelos poseen niveles elevados de radiactividad natural (principalmente uranio), como puede ser en la zona noroeste de la península ibérica, en el interior de sótanos poco ventilados o en la minería, ya que en estas ocasiones la acumulación de este gas puede ser superior a la encontrada en la atmósfera. En estos casos tampoco suele hablarse de contaminación.