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INTOXICACION POR ANIMALES PONZOÑOSOS Las intoxicaciones corresponden: En primer lugar a medicamentos con un 40% En segundo lugar con 16% a plaguicidas Con el mismo porcentaje solventes Por animales ponzoñosos el porcentaje es muy bajo: 2,5%. De las 10000 consultas anuales que hay en toxicología unas 200 son por animales ponzoñosos. De estas consultas: La mayoría (130 a 140 consultas) se corresponden con arañas y arácnidos. Alrededor de 60 a 70 consultas anuales son por ofidios (pueden ser ponzoñosos o no ponzoñosos). A diferencia de lo que lo que pasa con las arañas donde la mayor parte de las consultas tienen poca sintomatología (salvo algunas excepciones), cuando surgen las consultas por ofidios son generalmente de origen ponzoñoso, y casi siempre tienen una sintomatología que puede llegar a ser severa. Existen consultas por otros tipos de animales ponzoñosos como son animales marinos (pez raya, pez sapo), son poco frecuentes, y menos frecuentes aún las consultas por escorpiones. OFIDIOS Como dijimos pueden ser ponzoñosos o no ponzoñosos, y existen algunas características que pueden hacer sospechar a cual tipo corresponden. Los ofidios ponzoñosos tienen una cabeza que vista desde arriba tiene forma triangular, y tienen un cuello bastante bien diferenciado del resto del cuerpo. Las pupilas de los ponzoñosos son verticales, en tanto que las de los no ponzoñosos son redondas circulares. Los ponzoñosos tienen una depresión en la parte anterior de la cara que se llama foseta lodeal o fovea, (que tiene funciones olfativas y de detección de la presa); en tanto que los no ponzoñosos en nuestro medio no tienen esa foseta. El cuerpo de los ponzoñosos si es seccionado transversalmente tiene aspecto triangular; en tanto que en los no ponzoñosos es redondo. El cuerpo de los no ponzoñosos tiene escamas escalonadas que dan aspecto de tejas, en tanto que el de los no ponzoñosos no las tiene. La dentición de los ponzoñosos es especializada para inyectar la ponzoña; en tanto que los no ponzoñosos no tienen denticiones a través de la cual corra el veneno. Esta característica de dientes especializados corresponden al género SOLENO GLIFOS, donde los dientes si está la boca abierta están en posición vertical,(perpendicular al piso de la boca); y si está la boca cerrada se doblan hacia adentro, funcionan como una bisagra debido a que son móviles. Son dientes que están recorridos en toda su forma longitudinal por un canal que está conectado a la glándula de secreción del veneno. Es decir que una mordedura de un ofidio ponzoñoso del género SOLENO GLIFOS es igual a una inyección ya que muerde y al mismo tiempo inyecta el veneno. Los dientes tienen aproximadamente 1 cm dependiendo un poco del tamaño del ofidio, de ahí que la inyección es profunda y algunas medidas que intentan rescatar el veneno que se aplican vulgarmente no sirven. En nuestro país existen 32 especies de oficios de las cuales solamente 4 son ponzoñosos. Especies: BOTHROPS ALTERNATUS BOTHROPS NEUWIDI PUBESENCES CROTALUS DURISSUS TERRIFICUS MICRURUS FRONTALS ALTIROSTUS La BOTHROPS ALTERNATUS es conocida vulgarmente como crucera, víbora de la cruz, yara o yarara. La NEUWIDI PUBESENCES también es conocida vulgarmente como yara, yarara o crucera o o víbora de la cruz. Los nombres varían de acuerdo al lugar. Estas diferencias quedan bien claras cuando se aprecian las características de los dibujos. ] BOTHROPS ALTERNATUS: es realmente la crucera o víbora de la cruz mide 1 metro o un metro y medio cuando es adulto es un ofidio corpulento de entre 25cm y 150 cm tiene figuras en forma de “C”, o de tubo de teléfono, que le recorren todo el cuerpo a ambos lados. BOTHROPS NEUWIDI: es la yara o yarara tiene trapecios a ambos lados del cuerpo, limitados cada uno por una especie de línea blanca. Tienen poco porte, ya que miden aproximadamente entre 25cm y 1 metro El diámetro (ancho) es de 1 cm Las dos tienen la cabeza triangular, la foseta, las pupilas verticales. Las características ppales para diferenciarlas son los dibujos y el tamaño. ] CROTALUS DURISSUS TERRIFICUS: Conocida como cascabel o víbora de cascabel Es un ofidio mas corpulento que la crucera Es poco frecuente que ocurran accidentes por ellas Tiene en su cuerpo a ambos lados rombos que le dan un aspecto perlado, de collar de perlas Poseen el cascabel, que son restos de mudas. Los reptiles crecen por momentos, y para crecer necesitan mudar; esos restos de mudas en esta especie van quedando amontonados formado una especie de sonajero. Estas 3 especies que vimos tienen el tipo de dentición especializada para inyectar el veneno que anteriormente habíamos visto. El efecto que producen es el siguiente: en el caso de los BOTHROPS producen una alteración del punto de vista sanguíneo que determina hemorragias, debido al consumo de los factores de la coagulación (se prolonga el tiempo de coagulación, lo que determina un alargamiento del tiempo de protrombina). En una primera instancia lo que hacen es provocar una coagulación que es de corto tiempo, que agota rápidamente los factores de la coagulación, lo que determina que empiecen a predominar los factores de sangrado debido a la falla de los factores de la coagulación. Esto determina cierto tiempo en actuar, ya que ningún accidente por ofidios bothropicos ocurre inmediatamente. Por lo tanto los trastornos de la coagulación empiezan a fallar (aparecen) mas allá de la media hora, aprox. a la hora, hora y media o dos horas; y se consolidan, se completan los trast de la coagulación a las 3 o 4 horas. O sea que los tr de la coagulación son: en primera instancia produce un estado de hipercoagulabilidad, y en segunda instancia, un agotamiento de los factores de la coagulación, entre ellos el fibrinógeno, que lleva posteriormente a la hemorragia. Además hay alteraciones locales como el edema, y el dolor. El veneno contiene distintos tipos de proteínas - proteasas, lipasas -, además de un componente proteolítico capaz de provocar una lesión necrótica a nivel del sitio de la puntura. Los accidentes provocados por crucera dan más edema y más dolor que los provocados por yara. Es frecuente que puedan verse fenómenos hemorrágicos locales e incluso generales con accidentes por mordedura de yara, con muy poco efecto local. En cambio la crucera da los efectos sistémicos de los trastornos de la coagulación siempre acompañado de efectos locales importantes: mucho dolor, gran edema que se extiende (si la mordedura es de pie) en el pie y en tercio inferior de pierna; estos edemas ascienden rápidamente pudiendo provocar compresiones vasculares o nerviosos con dolor. La yara si bien posee escasos efectos locales, posee un mayor efecto de los factores de coagulación. La cascabel le agrega a estos fenómenos de alteraciones de la coagulación por consumo de los factores y a los efectos locales, un efecto neurotóxico. Tienen un efecto sobre el sistema nervioso que provoca alteraciones que pueden llevar a la parálisis, por ej respiratoria, debido a la toxina. Desde que está funcionando el instituto de toxicología no se han registrado accidentes por cascabel. ] MICRURUS FRONTALS ALTIROSTUS: Conocida como coral, o serpiente coral Es un ofidio que no tiene las características de los ofidios ponzoñosos que anteriormente veíamos. Posee un cuerpo redondo Mide 80 cm el adulto Posee un colorido que lo caracteriza: rojo amarillo y negro, presenta bandas negras cruzadas por dos bandas amarillas que se alternan en todo el cuerpo Presentan una boca chica y no tiene los dientes tan adelante como los anteriores, son fijos, y pequeños, por lo que para que muerdan hay que meterle el dedo en la boca ya que si te agarran con la parte anterior de la boca como es pequeña y como los dientes están sobre atrás no pueden morder. Los dientes no son atravesados longitudinalmente y centralmente como los anteriores, sino que hay un canal posterior por donde va el veneno. Este ofidio por su boca y los dientes tan posteriores puede provocar raspones pero raramente provoque mordida con inyección de veneno; la mayoría de las veces que muerde no logra inyectar el veneno, a diferencia de las anteriores. Es un ofidio bastante inofensivo pero si inyecta su ponzoña se convierte en peligroso ya que su veneno es neurotoxico, provoca parálisis nerviosa u respiratoria. Hay también antídoto para este ofidio, y lo que hay que hacer es administrar el antídoto y por mientras mantener las funciones respiratorias ya que el riesgo mayor es el paro respiratorio. TRATAMIENTO: 1. Mantener la zona afectada en posición de descanso, que la mueva lo menos posible, y si se traslada, de preferencia que lo haga otra persona. Las mordeduras generalmente ocurren en pie o en tercio inferior de pierna, o en la mano (por meter la mano donde no deben). En otros sitios es menos frecuente. 2. Desinfección de la herida con lavado y cura plana. Se contraindican: • Incisiones en el sitio de la mordedura • Succión en el punto de inoculación • Aplicación de torniquete • Inyección local de suero, ya que difunde rápidamente. 3. Tratamiento con suero i/v: seroterapia con : a. suero bivalente líquido: sirve para bohotrops alternatus y para newidi, o sea que neutraliza cierta cantidad de veneno de cruceras y cierta cantidad de yara. b. suero monovalente anti crotelico: para cascabel c. suero monovalente antim: para necrudus o víbora de coral. El que se tiene más experiencia porque es el que mas se usa es el bivalente, el cual se debe aplicar lo más precozmente posible. No hay plazos para su aplicación, (es decir que no se pueda aplicar después de por ej 8 hs); solo se debe aplicar lo mas precozmente posible. Si una persona viene diciendo que la mordió una crucera en la pierna hace aproximadamente 2 hs, pero al examen constatamos que no tiene edema, no tiene dolor y solo tiene un pequeño raspón. En este caso seguramente no era una crucera, y si lo era no logró inyectarle el veneno. Acá no está indicado el tratamiento con suero, y lo que se hace es pedir exámenes para evaluar si hay algún tipo de alteración en la coagulación, y si vemos algo comenzamos el tratamiento. De acá se desprende que el tratamiento debe realizarse solo si se está seguro que hubo una mordedura por un ofidio ponzoñoso, ya sea porque lo vieron, o fundamentalmente por la comprobación de ciertos rasgos clínicos. 4. Antibióticos de amplio espectro como penicilina o cefradina son indicados, porque por ser una herida producida por un animal es potencialmente infectable. La seroterapia debe ser iniciada y controlada en coordinación con el CIAT. Tratamiento de Bothrops: • Vía venosa periférica bien fijada, para pasar suero, para mantener la vía (que no se cierre). • Administrar corticoides (hemosuccinato de hidrocortisona) 100mg/kg iv lento previo al suero. • Suero antiofidico: administrar de 15 a 30 min. luego de haber administrado hidrocortisona. Se da exclusivamente por vía iv Dosis: adulto: 4 ampollas (100 mg), diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5%. Si el tiempo de coagulación es mayor de 30 min., existe sangrado local, intenso edema y dolor. En este caso se comienza con 8 ampollas (200 mg) en 200 ml de suero glucosado al 5%. En niños menores de 12 años se dan 8 ampollas (200 mg) en 200 ml de suero glucosado al 5%; esto se debe a que en el niño hay más gravedad. En todos los centros departamentales existe la dosis suficiente para atender hasta 2 pacientes (hay para 2 pacientes porque raramente van a ocurrir mas de 2 accidentes en el mismo día). No esta indicado que las personas anden con sueros (por ej en épocas de caza), ya que el suero puede producir efectos adversos, por lo que debe realizarse en un hospital donde pueda hacerse una reanimación (ya que puede hacer una reacción anafiláctica) Se debe contar con: • Equipos de reanimación • Adrenalina al 1% Se debe hacer un control: • Clínico • Del tiempo de coagulación • De crasis sanguínea, si se puede, se debe pedir un tiempo de fibrinogeno ya que es un parámetro bastante fiel de los factores de la coagulación. ARACNIDOS Los accidentes por arácnidos ocupan el 1,2% de las consultas del CIAT, y generalmente ocurren en domicilio. En Uruguay existen 300 tipos de especies de arañas, pero ponzoñosas son un 2%. En el hombre existen 3 tipos de aracneismo (enfermedades producidas por arañas); los cuales corresponden a 4 especies: 1. Aracneismo necrótico o cutáneo simple: es el mas frecuente, y es producido por Loxosceles Laeta (araña homicida), y por Lycosa spp. 2. Aracneismo cutáneo viceral: producido por Loxosceles Laeta. 3. Aracneismo neurotóxico: producido por Latrodectus Maaltans (araña del lino o viuda negra) y Phoneutria Nigriventer (araña de los ganados). Estas 4 especies son las que causan accidentes en Uruguay, incluso por Phoneutria Nigriventer no se han vistos muchos accidentes. LOXOSCELES LAETA: También conocida como araña homicida. Es una araña que mide aprox. 1,5 cm. de longitud, que puede llegar hasta 3 cm. con las patas extendidas. Posee las patas y el cefalotórax de un mismo color: marrón caoba. Presentan un abdomen blanco y globuloso. La hembra es más grande que el macho, y aunque los dos pueden ocasionar accidentes lo mas frecuente es que sean causados por la hembra. La acción del veneno es sobre el riñón y sobre la sangre parecido a lo que pasa con los Bothrops (dan acciones hemolíticas en la sangre). El accidente generalmente ocurre al ponerse una prenda, que casi siempre está colocada cerca de la pared. No existen casas en la que no halla Loxosceles Laeta, generalmente se ubican en los muebles que están contra la pared, fundamentalmente cuando hace tiempo que no se mueven. Los accidentes son poco frecuentes, pero es una araña agresiva. Es una araña que ataca ante la posibilidad de que la atrapen y la maten. Formas de presentación de la picadura de Loxosceles Laeta: Loxoscelismo cutáneo simple: Es la forma más habitual de presentación de los casos, y constituye una forma leve. La mayor parte de los accidentes no va mas allá de la lesión local: sensación de dolor en la picadura, que generalmente es de poca entidad, también hay edema, eritema, equimosis local, papula, y sobre las papulas luego de 4 o 5 horas se establecen las flictenas que son serosas o serohematicas (sasnguinolientas), lo que no quiere decir que hallan efectos sistémicos, que en 24 a 48 horas se rompen y dan lugar a una ulcera necrotica que demora en cicatrizar hasta 30 días o mas (lenta cicatrización). Sobre esa zona de la picadura se puede establecer lo que se conoce como placa marmolea que se debe a trombosis focales de los vasos que determina zonas pálidas y zonas mas oscuras, similar a una placa de mármol, y que es bastante patognomónica del efecto del veneno da esta araña. Posteriormente en esa placa llamada tb placa livedoide sobre la cual se instalan las flictenas y se rompen, dando lugar a las ulceras necroticas. Otros elementos que pueden aparecer son fiebre, astenia, cefalea, nauseas, vómitos, exantema morbiliforme, prurito generalizado, y mialgias. Loxoscelismo cutáneo visceral: Forma moderada: Al cuadro anterior se le agrega rush cutáneo, petequias, equimosis, y hemoglobinuria Hemoglobinuria: nos habla de lesión (rotura) del glob rojo. Forma grave: Aunque no es lo mas frecuente muchas veces puede haber un efecto sistémico, a nivel del glóbulo rojo (con rotura y hemólisis), y a nivel renal (daño renal por la hemólisis y por efecto directo del veneno sobre el riñón). Esta es una forma de rápida evolución (24 a 72 horas). Debido a las alteraciones antes descriptas, lo que se ve acá es palidez cutáneo mucosa, ictericia, insuficiencia renal aguda, y coagulación intravascular diseminada (CID) Los efectos sistémicos son graves y pueden llevar a la muerte, de hecho los casos de loxoscelismo que se han muerto, han tenido esta secuencia de loxoscelismo cutáneo, seguido del viceral. Los casos graves son poco frecuentes. Acá solo se han visto muertes por esta araña. Anatomía patológica: Vemos: • Obstrucción de pequeños vasos • Infiltrado de PMN • Agregación plaquetaria • Edema • Hemorragia focal y necrosis Esto es lo que constituye la placa livedoide. En el caso de hemólisis hay lesiones de las membranas eritrocitarias por activación del sistema del complemento y principalmente por acción directa del veneno. Diagnostico: hay que tener en cuenta: • Circunstancias: no ocurre una mordedura por loxoscele laeta en el campo, sino que ocurre en el domicilio. • Cuadro clínico sugestivo Paraclinica: 1. hemograma completo 2. examen de orina buscando hemoglobinuria. O sea que buscamos en este examen la presencia de hb. El examen de orina se pide a las 24, 48, y 72 horas, y si en este ultimo esta todo bien se da de alta al paciente. 3. si aparece hb en la orina pedimos otra serie de exámenes para evaluar las repercusiones de ese veneno: • crasis • dosificación de haptoglobina( en estos casos desciende, debido a la hemólisis) • bilirrubina • azoemia y creatinemia • ionograma En otros lugares se administra suero anti loxosceles de forma sistemática, acá no, ya que acá predominan las formas benignas, y oralmente no pasan de una afectación local, con lo que la administración del suero puede generar un cuadro mas grave debido a hipersensibilidad, por lo que acá solo se aplica cuando hay un caso comprobado que esta desarrollando una hemólisis. Phoneutria Nigriventer: araña de los ganados. Es una araña grande, que actualmente se ve raramente, antes se veían en los cachos de banana. La lesión que provoca esta araña es caracterizada por mucho dolor, ya que posee un toxico parecido al de la anterior. El dolor es tan intenso que en algunos casos hay que administrar morfina para calmarlo. El efecto neurotoxico del veneno puede producir parálisis respiratoria. Lycosa spp: araña de los jardines Es una araña pequeña (2 cm. que contando las patas llega a 4 cm.), rápida y agresiva, que presenta en el lomo una especie de flecha. La lesión que provoca, no tiene efecto sistémico, lo que hace es provocar dolor, y una ulcera pequeña que en general cicatriza rápidamente a diferencia de lo que pasa con loxosceles. Viuda negra: Latrodectus Maltans Es una araña bien negra, chica (1 cm. aprox.), que tiene una mancha roja en la parte dorsal, y en la parte ventral una mancha amarilla. No es una araña agresiva. Son poco frecuentes los accidentes Posee un efecto toxico importante que produce mucho dolor, y puede llegar a producir parálisis respiratoria. El cuadro produce mucho dolor con contractura, lo que lleva a plantear en algunos casos, como dg diferencial una peritonitis. video de yapa...hay que tenerles respetoooo!!!!