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Fractura del Tercio Proximal del Fémur Dr. Gamaliel González A. Servicio de Ortopedia Epidemiologia -Las fracturas que afectan al tercio proximal del fémur suponen un gran impacto social y económico por su elevada frecuencia en ancianos. -Tienen una incidencia de 250.000 casos/año en EE.UU, y se prevé que esta cifra llegue a doblarse en el año 2050. -La edad media de aparición es de 82 años para las mujeres y 79 años para los hombres. -Tienen una comorbilidad asociada muy importante, siendo frecuente la coexistencia de enfermedades cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, etc. -Se estima que la mortalidad tras una fractura de cadera en el primer año es del 20-30%, siendo la intrahospitalaria del 5-10%. En cuanto a su morbilidad, sólo alrededor del 50% de los pacientes recuperan la situación funcional previa a la fractura. Anatomía -La cabeza del fémur, es redondeada y lisa, se orienta hacia arriba, medialmente y adelante. -Es un cuadrante posteroinferior presenta una depresión, fóvea capitis, para la inserción del ligamento redondo. -Cabeza esta sujetada por el cuello anatómico, el mismo no esta en el eje de la diáfisis (inclinación de 130º promedio). -En la parte lateral del cuello se encuentra el trocánter mayor en su parte inferior y posterior el trocánter menor. Estas eminencias están unidas por atrás por la cresta intertrocantérica. Examen físico: Fracturas cuello femoral Evaluar factores de riesgo: mujer caucásica. Otros: osteoporosis, consumo de alcohol, demencias y una fractura anterior. Signos y síntomas: dolor en la ingle, referido a medial, algunas veces hasta la rodilla. Marcha antiálgica y limitación a la movilización de la cadera. Radiografías: estándares AP de pelvis. En adultos con antecedentes de trauma, tomar inlet y outlet de pelvis, si se sospecha fractura de acetábulo, alar y obturatriz (oblicuas). Examen físico: Intertrocantéricas Signos y síntomas: inflamación y edema de la región de la cadera, equimosis en zona del trocánter mayor, dolor a la palpación del trocánter mayor. DOLOR SEVERO A LA MOVILIZACION, disminución del rango de movimiento y marcado acortamiento de la extremidad y deformación de 90º rotación externa. Radiografías: AP, preferiblemente en rotación interna y lateral. Resonancia magnética es un examen alternativo. Fracturas tercio proximal del fémur Se consideran fracturas de la extremidad proximal del fémur las que se producen en los cinco centímetros proximales del mismo, y se clasifican desde el punto de vista anatómico en: -Fracturas de la cabeza del fémur (capitales): son poco frecuentes y casi siempre se dan en el contexto de una luxación de cadera. -Fracturas cervicales Subcapitales: el trazo se sitúa en el límite de la cabeza femoral. Transcervicales: las más frecuentes de este grupo; habitualmente de trazo espiroideo. -Basicervicales: las de mejor pronóstico por su buena vascularización; funcionalmente se suelen incluir con las pertrocantéreas. -Fracturas trocantéreas (inter o pertrocantéreas): la línea de fractura es extraarticular y va de un trocánter a otro. -Fracturas subtrocantéreas: la línea de la fractura está situada entre el trocánter menor y el inicio de la morfología cilíndrica de la diáfisis (istmo femoral). Clasificación Sin embargo, lo más importante desde el punto de vista del tratamiento y el pronóstico es diferenciar dos grupos de fracturas según sean intracapsulares (la inserción capsular de esta se sitúa en la base del cuello anatómico del fémur) o extracapsulares. Fracturas intracapsulares del fémur proximal en el adulto La osteoporosis es un factor predisponente de este tipo de fracturas, al igual que lo son los trastornos del equilibrio, los trastornos sensoriales o la debilidad muscular del anciano (la medición de la densidad ósea no es útil para identificar pacientes con riesgo de fractura de cadera). Están producidas por traumatismos de baja energía que pueden ser directos (sobre el trocánter mayor), indirectos en rotación externa de la extremidad o por cargas cíclicas que ocasionan microfracturas. El ratio fractura extracapsular/intracapsular aumenta con la edad en la mujer y es estable en el varón. Sólo el 5% de las caídas en la octava década de la vida produce fracturas. Anatomía ósea y vascular Desde el punto de vista anatomopatológico es importante conocer la anatomía ósea y vascular de esta región. En el adulto, la vascularización de la cabeza femoral se realiza por tres vías interconectadas (grupos vasculares de Crock): -Anillo vascular extracapsular: en la región basicervical, procedente de la arteria circunfleja femoral medial y lateral, y arterias glúteas superior e inferior. Forman ramas ascendentes cervicales: retinaculares de Weitbrech -Ligamento redondo: poco importante al ser sólo funcional en un tercio de los pacientes. Procede de la arteria obturatriz o de la circunfleja medial. -Vascularización intraósea: interrumpida por el trazo fracturario. En cuanto a la anatomía ósea, la cabeza femoral no es una esfera perfecta y sólo es congruente en posición de carga. En este sentido, es importante conocer la distribución de la tensiones trabeculares descritas por Ward (figura 2), así como los ángulos anatómicos cérvico-diafisario (130º ± 7º) y de anteversión femoral (10º ± 7º). Manejo fracturas intracapsulares Tratamientos: fracturas de la cabeza femoral: Tracción con o si reducción cerrada de la cabeza femoral. Reducción abierta y fijación interna. Artroplastía primaria. Artrodesis primaria. Tratamiento: fracturas del cuello femoral: No desplazadas/impactadas: quirúrgico, fijación interna. Se puede realizar a través de una pequeña incisión o percutánea. Fracturas desplazadas: reducción abierta o cerrada, con fijación interna en pacientes jóvenes y activos. Hemiartroplastía o artroplastía total en pacientes mayores, menos activos y > 70 años. Complicaciones después de la fijación interna: No unión (10 – 30%). Necrosis avascular (15-33%). Otros. Fracturas extracapsulares del fémur proximal en el adulto Se incluyen en este grupo las fracturas entre ambos trocánteres, tratándose de fracturas extraarticulares metafisarias sobre hueso esponjoso ricamente vascularizado por las múltiples inserciones musculares. De ahí se entiende que supongan un problema mecánico más que biológico, siendo raros los trastornos de consolidación. Son más frecuentes en ancianos, con un pico de incidencia a los 75 años. Aparecen de tres a diez años más tarde que las fracturas intracapsulares, y tienen una proporción varón:mujer de 2:1 a 8:1, representando aproximadamente la mitad de las fracturas de la extremidad proximal del fémur. Como mecanismo lesional puede deberse a traumatismos directos sobre la región del trocánter mayor, o de forma indirecta por tracción de los músculos iliopsoas y abductores. Suelen provocar una mayor inestabilidad hemodinámica que las fracturas intracapsulares y mayor deformidad (con marcado acortamiento y rotación externa). Clasificación Existen varias clasificaciones, pero ninguna se emplea de forma predominante. La de Boyd y Griffin se basa en la facilidad de lograr y mantener la reducción: Tipo I: no desplazadas, estables y sin conminución (21% de las fracturas). Tipo II: estables, mínimamente conminutas, estables una vez reducidas (36%). Tipo III: gran área póstero-medial conminuta, inestables (28%). Tipo IV: intertrocantérea y subtrocantérea (15%). La clasificación de Evans las divide en: Tipo I: fracturas estables (no desplazadas o desplazadas reductibles) y fracturas inestables tras intento de reducción (irreductibles o conminutas). Tipo II: fracturas inestables con trazo oblicuo invertido. Manejo de fracturas Intertrocantéricas La mayoría de estas facturas son tratadas con reducción cerrada y tornillos de compresión. La reducción cerrada se realiza con el paciente en posición supina, y el medico realiza tracción longitudinal, poca de abducción y usualmente un poco de rotación externa a la cadera bajo anestesia. Complicaciones: Falla del equipo utilizado. Mal unión con acortamiento y rotación. No unión. Necrosis avascular. Infección. Fracturas subtrocantéreas del fémur en el adulto Son fracturas comprendidas entre el límite inferior del trocánter menor y el comienzo de la morfología cilíndrica del fémur. La mayoría se producen en pacientes jóvenes por traumatismos violentos. Generalmente sufren un gran desplazamiento: el fragmento proximal en flexión, rotación externa y abducción por la inserción muscular del psoas y el glúteo mayor; y el fragmento distal en varo por la acción de los músculos adductores. La región subtrocantérea está sometida a grandes requerimientos mecánicos durante la carga, especialmente en la cortical medial, y por otra parte está menos vascularizada que la región pertrocantérea, por lo que se plantean problemas importantes para la estabilización quirúrgica y la consolidación. Desde el punto de vista terapéutico, la clasificación más sencilla es la que considera el nivel de la fractura (al mismo nivel que el trocánter menor, hasta cinco centímetros por debajo, o entre cinco y ocho centímetros) y el patrón de estabilidad (según coaptabilidad y continuidad de la cortical interna). Son más frecuentes las formas inestables. Manejo fracturas subtrocantéricas Pacientes pueden ser manejados quirúrgicamente o no, en el pasado el manejo no quirúrgico se asociaba alto grado de morbilidad y mortalidad. El no quirúrgico incluye tracción, o un yeso. El quirúrgico incluye el uso de placa y tornillos o dispositivos intramedulares. Bibliografía 1. Koval KJ, Zuchkerman JD. Fracturas intertrocantéreas en: Bucholz RW, Heckman JD, editores. Rockwood & Green´s. Fracturas en el adulto 5º ed. Marban Libros, S.L. Madrid. 2003. 2. Pérez-Ochagavía F, De Pedro JA, De Cabo A, Blanco J, Borrego D, Zan J. Estudio epidemiológico de las fracturas proximales del fémur en una población mayor de 69 años durante los años 2000-2001. Rev Ortop Traumatol. 2004;48:113-21. 3. Serra JA, Garrido G, Vidan M, et al. Epidemiología de la fractura de cadera en ancianos en España. An Med Int. 2002;19 (8):9-19. 4. Swiontkowsi MF. Currents concepts review. Intracapsular fractures of the hip. J Bone Joint Surg. 1994;76-A:129-38. 5. Pipkin G. Treatment of grade IV fracture dislocation of the hip. J Bone Joint Surg. 1957;39:1027-42. 6. Jin WJ, Dai LY, Cui YM, Zhou Q, Jiang LS, Lu H. Reliability of classification systems for intertrochanteric fractures of the proximal femur in experienced orthopaedic surgeons. Injury. 2005;36(7):858-61. 7. Fullerton LR, Snowdy HA. 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Al ver la serie de televisión, siempre me pregunté que tipo de especialistas eran cada uno, ya que hacen estos diagnosticos raros, es interesante saber a que se dedican supuestamente. 1. Dr. Gregory House: Cuenta con una doble especialidad en Infectología y Nefrología, así que deduzco que también es especialista en medicina interna. 2. Dr. James Wilson: Es un oncólogo y Jefe del Departamento de oncología del hospital. Para ser oncologo, por lo menos en país, hay que hacer medicina interna primero. 3. Dra. Lisa Cuddy: Es endocrinóloga, deber ser especialista en medicina interna también. 4. Dr. Robert Chase: es un intensivista australiano, su padre era reumatologo, no se en otros paises (ustedes me dirán, para ser intensivista en cada país), puede ser especialista en medicina interna o anestesiologo, he escuchado que en otros paises tambien los cirujanos pueden tener esta especialidad. 5. Dra. Allison Cameron: inmunóloga. Antes hizo medicina interna. 6. Dr. Eric Foreman: neurólogo. Antes hizo medicina interna. 7. Dr. Lawrence Kutner: médico del deporte y rehabilitación. Me parece que para hacer medicina deportiva, tiene que ser médico familiar que tambien saben bastante de medicina interna. 8. Dra. Remy Hadley: internista. 9. Dr. Chris Taub: cirujano plástico. Hizo cirugia general primero. 10. Dra. Martha M. Masters: estudiante de tercer año de Medicina, de 25 años. Como ven es un grupo basicamente formado por especialistas en medicina interna, debido a la rareza de los diagnosticos, era lo mas probable. Bueno, aquí les dejo esta información, para los que también cuando se sientan a ver la serie, se preguntan que tipo de médicos son cada uno. Gamaliel Gonzalez, M.D. Fuente: http://es.wikipedia.org/wiki/House_M._D.