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Hola gente, si por algún accidente llegaron a este post.. Tengan piedad que es mi primer post y si llegaron por otra razón es porque están hasta las manos en cirugía y necesitan material comprimido jaja. Yo y un compañero hicimos este resumen y quería compartirlo con ustedes. La fuente es el libro Giffoniello (Hospital de clínicas Córdoba). Saludos y espero les sirva… ESÓFAGO Es un tubo muscular de unos 25 cm de longitud, va desde el cartílago cricoides (6º Cervical) hasta su unión con el estómago (10º Dorsal). Se divide en tres porciones: Superior, medio e inferior El esófago consta de tres capas anatómicas, tiene una mucosa, submucosa y muscular. Careciendo de serosa. El tercio superior tiene músculo estriado. En la unión faringe esofágica hay una zona de debilidad (triángulo de Laimer  músculo constrictor inferior de la faringe y el músculo cricofaríngeo), sitio donde se producen los divertículos (Zenker) Irrigación: Arterias: el esófago cervical está irrigado por las arterias tiroideas inferiores. El esófago torácico supra-aórtico está también irrigado por las arterias tiroideas inferiores y más hacia abajo por ramas de las bronquiales. El esófago abdominal esta irrigado por ramas de la esplénica y de la coronaria estomáquica. Venas: forman un plexo venoso submucoso. Inervación: el esófago esta inervado por vagos y la cadena simpática. Fisiología: Función de transporte y deglución ACALASIA ("Negativa relajación" Enfermedad de etiología no precisada, caracterizada por la dilatación del órgano, ausencia de peristalsis y incapacidad del EEI de relajarse (como respuesta a la deglución). Más frecuente entre los 30 a 50 años. Factores etiológicos: avitaminosis "B", enfermedades virosicas, neurotoxinas de origen desconocido u otros procesos que atacan a los núcleos nerviosos centrales o los mismos nervios vagos. Chagas por degeneración de las neuronas del plexo nervioso de Aüerbach. Clínica: Los dos síntomas principales son la disfagia (irregular, episódica, relacionada con algunos alimentos o por su temperatura - frío - y no es progresiva) y la regurgitación. Radiología: debe realizarse un estudio con bario (TEGD Baritado), se observa un retardo del pasaje de la sustancia por el extremo inferior del esófago adoptando la forma de estenosis regular y concéntrica llamada "en punta de lápiz". Se nota dilatado en diversos grados (I. dilatación fusiforme II. Aspecto ampuliforme (en matraz) III. Esófago sigmoideo o dolicomegaesófago) Métodos complementarios de Dx: Esófagoscopia: permitirá notar el grado de inflamación de la mucosa producida por los alimentos retenidos, y descartar la presencia de lesiones asociadas. El endoscopísta vence fácilmente con el instrumento la estrechez funcional. Radiología: (ver arriba). Manometría: (método de elección) se registran los siguientes hechos: 1. Ausencia de peristálticas en todo el cuerpo del esófago 2. Falta de relajación de EEI 3. Respuesta hipermotora a la administración parenteral de colinérgicos Tratamiento: • Médico: al comienzo  dieta y tranquilizantes, cuando la sintomatología es más intensa, debe apelarse a procedimientos que dilate el esfínter esofágico inferior, sin dejar como secuela el reflujo gastroesofágico. • Quirúrgico: esófagocardiomiotomía (operación de Heller) DIVERTÍCULOS DEL ESÓFAGO Son formaciones saculares que emergen del esófago. Clasificación: - según localización - Faringoesofágico - Epibronquicos - Epifrenicos - según patogenia - por Pulsión - por Tracción Divertículos por pulsión: Divertículos faringoesofágico de Zenker: Constituyen el 80 o 90% de los divertículos esofágicos. Fisiopatogenia: se originan en el extremo superior del esófago, en su pared posterior entre las fibras oblicuas del músculo constrictor inferior de la faringe y las transversas del cricofaríngeo, el espacio que conocemos con el nombre de triángulo de Laimer. En personas mayores de 40 años y ancianos. En lo que se ha demostrado una incoordinación en la deglución, no se relaja la musculatura cricofaríngea quedándo el bolo alimenticio entre dos fuerzas: el constrictor que empuja hacia abajo y la del cricofaríngeo que no se relaja adecuadamente. Este aumento de presión fuerza la mucosa de la zona a protruir por el triángulo de Laimer. Es un divertículo falso formado por mucosa inflamada en su interior y tejido celular de la mucosa en su exterior (no por músculo  falso) Clínica: Podemos observar molestias en la garganta hasta sofocación, tos, sialorrea, ruidos de gorgoteo al deglutir líquidos. En los grandes  disfagía y puede verse un tumor en la región supraclavicular (saco diverticular lleno de alimentos), halitosis, regurgitación (riesgo broncoaspiración). Métodos complementarios de Dx: Radiología: esofagograma con bario, nos indicará el tamaño y la ubicación del divertículo. Endoscopia: (no es necesaria por el peligro de perforaciones) Tratamiento: El tratamiento del divertículo es quirúrgico. Se lo extirpa a medida que se va suturando la mucosa. (Miotomía cricofaríngea con o sin Diverticulectomía – interna -) Divertículos Epifrénicos: Son menos frecuentes, ubicado por arriba del diafragma. Se debe a una debilidad congenita de la pared muscular (aumento de presión). Está constituido por mucosa y submucosa. Clínica: Asintomático (+F) o disfagia vaga del región externar inferior, halitosis, regurgitación. Métodos complementarios de Dx: radiología con bario, endoscopia. Tratamiento: - Médico: para los pequeños y con poca sintomatología  dieta y fármacos antiespasmódicos - Quirúrgico: se extirpa el divertículo suturando mucosa y muscular del esófago. Divertículos por tracción: Divertículos Epibronquicos: Son poco frecuentes por lo general asintomáticos localizándose a nivel de la bifurcación traqueal o del bronquio izquierdo. Compuestos por todas las capas del esófago (verdaderos). Se deben a la cura de adenopatías peritraqueales casi siempre tuberculosas, curarse, se producen adherencias y retracciones de los tejidos vecinos (esófago incluido). Clínica: Los pequeños no tienen síntomas, cuando aumentan de tamaño  Disfagia y dolor retrosternal (semejante a la crisis coronaria). Métodos complementarios de Dx: radiología, manometría, endoscopia. Tratamiento: En general es médico, sólo se interviene quirúrgicamente los complicados con hemorragia, fístulas o infecciones. Ca DE ESÓFAGO Corresponde al 2,5% de todas las neoplasias malignas. Etiología: La incidencia es mayor entre las personas de bajo nivel socioeconómico. Relacionado con el hábito de fumar, tomar alcohol y mate caliente, consumo de compuestos nitrosos. Otro factores son déficit proteico, avitaminosis "A", acalasia, etc. La incidencia de esta afección está entre los 50 y 70 años con predominio del sexo masculino. Anatomía patológica: se origina en el epitelio estratificado espinocelular (50 a 60% carcinoma epidermoide). En el tercio inferior puede existir adenocarcinoma, en caso de esófago de Barrett o adenocarcinoma que asciende desde el estómago. Tercio superior menor frecuencia (15%). En tercer medio es más frecuente (85% los dos tercios restantes). Macro: son vegetantes, ulcerantes o infiltrantes a la vez. En su crecimiento tumor el invade órganos vecinos, siendo traquea y bronquios los mas afectados. La propagación por vía sanguínea estaría pudiendo dar metástasis en pulmón, hígado, cerebro y tejido óseo. Clínica: Disfagia (síntoma dominante) progresiva y permanente, notándose más para los sólidos al principio para terminar en una afagia (cuando obstruye la luz). Aparte de la disfagia se presentan otros síntomas como odinofagia, sialorrea, regurgitaciones, hípersalivación, halitosis (por infección de la superficie ulcerada del tumor), eructos dolorosos y Pirosis. En procesos avanzados: Voz bitonal o afonia (por compresión de los nervios recurrentes), hipo (por invasión del nervio frénico), desnutrición y caquexia. Métodos complementarios de Dx: Radiología: (positiva en el 98% de los casos) permitiendo ver con ingestión baritada el sitio de la estenosis y diferentes grados y formas de las mismas, cuyas características en periodo avanzados son: irregulares, tortuosas, con ulceraciones y notando una dilatación supraestrictural (sobre la estenosis). Endoscopia: nos permite observar inflamación, morfología y lo más importante tomar biopsias. TAC (Estadificación): Estadificación del cáncer de esófago (TNM) T - T1: < 5cm de longitud - T2: > 5cm de longitud - T3: con invasión estructuras vecinas N - N0: significa que no hay compromiso ganglionar - N1: corresponde a ganglios comprometidos M - M0: no hay metástasis en otros órganos - M1: si hay metástasis en otros órganos Estadios - E1: T1, N0, M0 - E2: T2, N0, M0 - E3: T3, N1, M1 Ecografía abdominal: para ver metástasis hepáticas, ganglios infartados y ascitis. Tratamiento: Cirugía, Radiación y Quimioterapia. La curación definitiva se consigue pocas veces, considerándose todos procedimientos paliativos. Los criterios de inoperabilidad son: pacientes añosos, tumores muy extensos (> 12 cm), invasión de estructuras vecinas inabordable, ganglios metastásicos a distancia o las metástasis a otros órganos, parálisis de las cuerdas vocales, la ubicación cervical, prefiriendo la radio y la quimioterapia para esta situación. Tumor del tercio inferior  Operación de Biondi Sweet Tumor del tercio medio  Operación de Garlock (y/o Operación de Lewis) Tumor del tercio superior  Esofagectomía total y su reemplazo por estómago o colon. VARICES ESOFÁGICAS Vena Porta: Tiene 8 a 9 cm de largo. En el Hilio hepático se divide en derecho e izquierdo. La vena porta se forma por las confluencias de la vena esplénica, mesentérica superior y mesentérica inferior. La esplénica sale del bazo y circula por el borde superior del páncreas uniéndose a la mesentérica superior. Mesentérica superior: Trae sangre de todo el intestino delgado, colon derecho y páncreas. Se reúne con esplénica y forma tronco de la porta. Mesentérica inferior: Nace de los plexos hemorroidales superiores y del colon izquierdo. Y termina desembocando ya sea en la mesentérica superior o la esplénica. Vena coronaria estomáquica: recoge sangre del estómago y esófago, y desemboca algunas veces en la esplénica y otras en la porta. Por su parte superior se continúa con las esofágicas y se anastomosa con las acigos y por ella con la VCS. HIPERTENSIÓN PORTAL (DERIVACIONES PORTOSISTEMICAS) 1. Sistema portocava superior. Está constituido por la vena coronaria estomáquica continuando con las esofágicas (várices)  Acigos y hemiacigos, desembocando la vena cava superior. 2. Sistema portocava inferior: Formado por las venas hemorroidales superiores (de la porta) se comunican con los plexos hemorroidales inferior y medio los que a su vez desembocan en la vena cava inferior. 3. Sistema de las venas umbilicales y paraumbilicales, que normalmente obliteradas pueden repermeabilizarse (en cabeza de medusa  Síndrome de Cruveilhier – Baumgarten). HIPERTENSIÓN PORTAL: síndrome que se caracteriza por un aumento de presión del tronco esplenoportal originado por un obstáculo a la circulación del sistema venoso portal. Obstrucción pre hepática atresia congénita de la porta Peliflebitis trombosis de la vena porta trombosis de la vena esplénica compresión extrínseca intra hepática cirrosis alcohólica cirrosis biliar tumores y quistes fibrosis hepática congénita sarcoidosis esquistosomiasis post hepática síndrome de Budd – Chiari (trombosis de la supra hepática) insuficiencia cardíaca pericarditis constrictiva insuficiencia tricuspídea Manifestación de la HTportal: Várices esofágicas, hemorroides, circulación colateral abdominal, esplenomegalia, síndrome ascítico edematoso, encefalopatía portosistémica. Várices esofágicas: várices submucosas en el tercio inferior y a veces en el tercio medio del esófago. Se manifiestan cuando se rompen  hematemesis y melena (Grave) Estas várices se pueden diagnosticar por radiografía o por endoscopia. Tratamiento de Emergencia: 1. Colocación balón de Sengstaken – Blakemore (no muy insuflado como para que no compriman la circulación arterial). Siendo el objetivo detener la hemorragia. 2. Administración de drogas vasoactivas que producen una caída del flujo esplacnico y portal; y por lo tanto facilitan la hemostasia espontánea de las varices por descenso de la presión portal. Ellas son la vasopresina (poderoso vasoconstrictor que se administra 20 UI en 200cc de solución glucosada al 5%). 3. Esclerosis várices. Tratamiento: en el período Cr este se realiza con la finalidad de prevenir el sangrado de las várices, los procedimientos utilizados son. 1. Esclerosis de las várices. 2. Medicamentoso (empleo diario de propranolol). 3. Quirúrgico: para las complicaciones hemorrágicas y en periodo Cr.: Operaciones de Acigoportal ligadura de las várices esofágicas resección esófago gástrica esplenectomía Operaciones de derivación portosistémica portocava término lateral látero-lateral mesentérico cava Esplenorrenal central Esplenorrenal distal (Op. De Warren) ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO (ERGE) La Pirosis es el principal síntoma principal de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Consiste en una sensación retrosternal de quemazón que irradia a la boca y que refleja la presencia de ácido en el esófago. Habitualmente la Pirosis aumenta tras la ingesta y con el decúbito; y se alivia con alcalinos. Otras manifestaciones ERGE pueden ser de eructos, dolor epigástrico, náuseas, hipo, disfagia, odinofagia o anemia. El RGE es una causa muy frecuente de dolor toráxico no cardiaco y puede ser indistinguible del producido por isquemia coronaria. El RGE produce frecuentemente síntomas respiratorios: las manifestaciones asmáticas podrían producirse por microaspiraciones del contenido gástrico hacia el árbol bronqueal. Al margen de lo anterior el RGE suele producir inflamación del esófago dependiendo de la magnitud de la exposición del acido gástrico de la resistencia de la mucosa y de la sensibilidad esofágica. La esofagitis puede limitarse a la presencia de erosiones no confluentes, pasando por erosiones confluentes, sangrantes (hermorragia), hasta la aparición de ulceraciones con o sin metaplasia o estenosis. Los signos de alarma de ERGE son la disfagia, dificultad para la deglución, perdida de peso y anemia. Estas justifican una endoscopia urgente para buscar posibles complicaciones (Estenosis esofágica, ulcera esofágica y Ca). La endoscopía alta desempeña un papel esencial en la valoración de los pacientes con pirosis. El 50% de los pacientes con síntomas de reflujo Cr sufren complicaciones de ulcera esofágica, estenosis esofágica y finalmente esófago de Barrett (alteración metaplásica del epitelio esofágico que pude evolucionar a un adenocarcinoma del esófago). Tratamiento: en algunos casos leves no complicados el tratamiento dietético y postural asociado a la toma de antiácidos puede ser suficiente. En otros casos cuando los síntomas son más intensos o la endoscopia ha revelado esofagitis el tratamiento debe dirigirse a inhibir la secreción ácido del estómago con fin de disminuir el factor agresivo fundamental. En esofagitis de grado I y II los antagonistas de los receptores H2 son útiles en caso de mala respuesta deben sustituirse por inhibidores de la bomba de protones, fármacos que poseen mayor capacidad anti secretora. En pacientes con esofagitis de grado III y IV el tratamiento debe iniciarse con inhibidores de la bomba de protones. El tratamiento quirúrgico del enf por reflujo es necesario en menos del 5% de los pacientes. Sus indicaciones son: fracaso tratamiento farmacológico, aparición de complicaciones. La cirugía se basa la restauración de la función anti reflujo del cardias manteniendo un segmento del esófago en situación intra-abdominal. En enfermos con hernia diafragmática y esofagitis por reflujo el tratamiento quirúrgico debe dirigirse a restaurar la competencia de la unión gastroesofágica y no sólo reducir la hernia. Existen diversas técnicas quirúrgicas, las operaciones de Hill, Beisey Mark y Nissen consiguen buenos resultados. Esta última es la más utilizada y se basa en la funduplicatura, que consiste en enrrollar total o parcialmente el fundus gástrico alrededor del extremo inferior del esófago (Esófago de Barrett: la metaplasia del epitelio escamoso a epitelio cilíndrico (esófago de Barrett) es una complicación de l esofagitis por reflujo grave es un factor de riesgo para el adenocarcinoma de esófago). HERNIA DE HIATO La hernia de hiato es el paso de la parte del estómago hacia la cavidad torácica a través del hiato esofágico del diafragma. La hernia por deslizamiento (90%) es aquella en que la unión gastroesofágica y el fondo gástrico se deslizan hacia arriba, se debe a una debilidad de los ligamentos situados entre la unión gastroesofágica y el diafragma, a la contracción longitudinal del esófago o a aumento de la presión intra-abdominal. Las pequeñas hernias de este tipo son fáciles de ver en la exploración con bario, si se hace aumentar la presión del abdomen. Su incidencia se eleva con la edad. Es poco probable que estas hernias por sí mismas, produzcan síntomas clínicos, pero pueden contribuir al desarrollo de esofagitis por reflujo. La hernia paraesofágica es aquella en que la unión gastroesofágica permanece en su posición normal mientras que una parte del estómago se hernía por detrás de ella a través del hiato esofágico. Las hernias paraesofágicas o las mixtas (paraesofágicas y por deslizamiento) pueden estrangularse originando un cuadro dolor torácico agudo como disfagia y masa mediastínica exige tratamiento quirúrgico rápido. Las hernias paraesofágicas grandes deben ser operadas.