Tomasnoel

CAPITULO 1. INTRODUCCION En este capítulo, vamos a comenzar a desarrollar un breve recuento anatómico de la Columna Lumbosacra y posteriormente, hablaremos un poco de la patología que implica el proceso de una Hernia discal, además de los conceptos básicos en el abordaje endoscópico de la columna vertebral. A continuación vamos a realizar un recuento esquemático de la anatomía de la columna. La espalda o región retro raquídea constituye la vía de acceso fundamental usada por los cirujanos que emplean técnicas percutáneas para intervenir sobre columna torácica o lumbar. Esta región anatómica está básicamente formada por contenido muscular que se sitúa precisamente por detrás de estas zonas vertebrales. Por lo general, la columna está dividida en cuatro regiones principales: cervical, torácica, lumbar y sacra. Cada una de estas regiones tiene funciones y características específicas. También incluimos el hueso del cóccix que termina al final de la columna Lumbosacra. La columna vertebral se compone de 33 vértebras: 7 vértebras cervicales, 12 vértebras torácicas o dorsales, 5 vértebras lumbares, 5 vértebras sacras y 4 ó 5 vértebras coccígeas. Las últimas, exceptuando la primera y segunda vértebra cervical, están unidas entre sí por discos intervertebrales y ligamentos. Estas uniones permiten una elevada movilidad que hace posible que el ser humano se pueda estirar, agachar y girar. La columna vertebral se ha adaptado a la postura erecta del ser humano adoptando la forma de una “S doble”. Fig. 1. Columna Vertebral La Columna Lumbar tiene 5 vértebras, abreviadas como L1 a L5 (la mayor). La forma y tamaño de cada una de las vértebras lumbares están diseñados para cargar la mayor parte del peso corporal. Cada uno de los elementos estructurales de una vértebra lumbar es más grande, más ancho y más amplio que los componentes similares ubicados en las regiones cervical y torácica. La columna lumbar tiene un rango de movimiento mayor que la columna torácica, pero menor que la cervical. Las articulaciones facetarías lumbares permiten que exista bastante extensión y flexión, pero limitan la rotación. Fig. 2. Vista lateral de la columna Vertebral Los espacios que separan cada una de las vertebras se denominan: Disco intervertebral, lo cual constituye la unidad anatomo funcional, donde se producen la mayoría de los problemas biomecánicos en la patología de la Hernia discal. Esta unidad Anatomo Funcional, está integrada, por una serie de elementos, que se denominan Núcleo pulposo y anillos fibroso, este ultimo rodea al Núcleo pulposo. Cuya principal función es la de amortiguación del peso y el balanceo que distribuye la columna como un eje del cuerpo del ser humano. El núcleo pulposo, está compuesto por una proteína denominada Proteoglicano y el anillo fibroso por una serie de fibrillas concéntricas de consistencia cartilaginosa y a vascular. Fig. 3 Esquema Anatómico del Cuerpo Vertebral Cada vértebra posee un arco vertebral hacia el cuerpo de la vértebra y hacia la espalda. En su totalidad los arcos vertebrales forman junto con el cuerpo vertebral el agujero vertebral (llamado canal espinal) en el que se encuentra la médula espinal. Las dos apófisis transversas y la apófisis espinosa de cada vértebra, palpable debajo de la piel, son los puntos de fijación de la musculatura de la espalda. Las apófisis transversales se inclinan hacia abajo, dispuestas de forma ondulada. Cada arco vertebral dispone además de cuatro apófisis articulares que con la vértebra superior e inferior forman una articulación (llamada faceta articular) que permite el movimiento opuesto de las vértebras y también lo limita en un sentido. El Sacro se localiza detrás de la pelvis. Cinco huesos (abreviados como S1 a S5) se fusionan en un triángulo para formar el sacro. El sacro se localiza entre los dos huesos de la cadera que conectan la columna con la pelvis. La última vértebra lumbar (L5) se articula (se mueve) con el sacro. Inmediatamente debajo del sacro se encuentran cinco huesos más, que se fusionan para formar el cóccix. CAPITULO 2. ANATOMIA ENDOSCOPICA DE LA COLUMNA LUMBOSACRA Para el abordaje Endoscópico de la columna Lumbosacra, debemos conocer muy bien su anatomía y algunos puntos de referencia, que nos van a permitir, lograr realizar con éxito esta técnica. Debemos tomar como referencia una serie de puntos topográficos, que se pueden evaluar visualmente, como son: La cresta sacro iliaca Posterosuperior, la unión Lumbosacra, las apófisis espinosas, muy importante, porque estas se sitúan en la linea media. Fig. 4 Esquema de abordaje de Disco Intervertebral Fig. 5 Marcaje anatómico en el paciente. El concepto de la descompresión indirecta del canal espinal por una vía póstero-lateral extra canal fue introducido por Kambin y Gellmann en 1983, usando una cánula de Craig 12. Kambin describió una zona de trabajo, hoy conocida como triángulo de Kambin (Figura 6), que permite el acceso seguro para los instrumentos y que es constituida de la siguiente manera: su base es la plataforma proximal del cuerpo de la vertebra infra yacente, su altura el proceso articular proximal y la hipotenusa es la raíz nerviosa emergente. Fig. 6 Triangulo de Kambin Fig. 7 Vista Anatómica del Disco intervertebral CAPITULO 3. CONCEPTO DE HERNIA DISCAL. CLINICA Y PATOLOGIA Que es una Hernia discal. La hernia del núcleo pulposo (Hernia discal) tiene lugar cuando éste (una sustancia gelatinosa) sale a través del ánulo fibroso (estructura parecida a un neumático) de un disco intervertebral (absorbente de impactos a la columna. Una hernia de disco se produce con mayor frecuencia en la región lumbar de la columna vertebral, especialmente en los niveles L4-L5 y L5-S1 (L = lumbar, S = sacra). Esto se debe a que la región lumbar de la columna carga con la mayor parte del peso del cuerpo. Las personas de entre 30 y 50 años son las más vulnerables porque la elasticidad y el contenido de agua del núcleo disminuyen con la edad. El avance hasta llegar a una Hernia discal real varía desde una aparición de síntomas lenta a una repentina. Hay cuatro etapas: (1) protrusión de disco, (2) disco prolapsado, (3) extrusión de disco, y (4) secuestración de disco. Las etapas 1 y 2 son llamadas incompletas, en tanto que la 3 y la 4 son herniaciones completas. El dolor provocado por la hernia puede combinarse con una radiculopatía, lo que significa un déficit neurológico. El déficit puede incluir cambios sensoriales (es decir, hormigueo, adormecimiento) y/o cambios motrices (es decir debilidad, pérdida de reflejos). Estos cambios tienen su causa en la compresión de los nervios creada por la presión proveniente del material interior del disco. Las extremidades afectadas dependen del nivel vertebral en el que haya ocurrido la Hernia discal. Veamos los siguientes ejemplos: Cervical: dolor en el cuello, los hombros y los brazos Torácica: el dolor se irradia al pecho Lumbar: el dolor se extiende hasta las nalgas, los muslos y las piernas El síndrome de la cauda equina se produce por la herniación de un disco central y requiere intervención quirúrgica inmediata. Los síntomas incluyen dolor bilateral de piernas, pérdida de la sensibilidad perianal (ano), parálisis de la vejiga y debilidad del esfínter anal. Diagnóstico de hernia de disco La columna se examina con el paciente recostado y de pie. Debido a espasmo muscular, es posible notar una pérdida de la curvatura normal de la columna. El dolor radicular (inflamación de un nervio espinal) puede incrementarse si se aplica presión en el nivel afectado de la columna. Este signo se denomina, de Nafzinger, generalmente es casi patognomónico del diagnostico de compresión radicular. Se realiza una prueba de Lasegue, también conocida como la prueba de levantar la pierna estirada. El paciente está recostado, se extiende la rodilla y se flexiona la cadera. Si el dolor se agrava o aparece, esto indica que las raíces nerviosas lumbosacras inferiores están inflamadas. Se realizan otras pruebas neurológicas para determinar la pérdida de las funciones sensoriales y/o motrices. Se observan los reflejos anormales, ya que estos cambios pueden indicar la ubicación de la hernia. Las radiografías son útiles, pero una tomografía axial computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM) brindan más detalle. La IRM es el mejor método para permitirle al médico ver los tejidos espinales blandos que no se pueden ver en una radiografía convencional. Fig. 8 Imagen de una Hernia discal El diagnostico de la Hernia discal, se basa principalmente en la evaluación clínica del paciente y los estudios imagenologicos. CAPITULO 4. TECNICA ENDOSCOPICA DE ABORDAJE DE COLUMNA LUMBAR La cirugía endoscópica de columna vertebral es un procedimiento que poco a poco ha ido ganando espacio en el mundo como una técnica para solucionar diversas patologías con importantes beneficios para el paciente. En Venezuela, este tipo de intervenciones se realizan en el Centro Policlínico valencia C.A, el cual ha sido pionero en el desarrollo de la misma en este país, los beneficios que entrega al paciente entre los que destaca la tecnología especializada en el diagnóstico y tratamiento de las patologías de la columna vertebral, con una técnica de mínima invasión, bajo riesgo anestésico, y un método exclusivo de alta precisión. La técnica consiste en introducir un endoscopio en la columna para poder abordar patologías de la misma, que son fundamentalmente hernias de la columna, estenosis, inestabilidades por diversos factores, fusiones vertebrales, etc. Una serie de patologías que anteriormente se trataban con cirugía tradicional. La cirugía clásica de columna realizaba amplias incisiones por la necesidad de ver los tejidos a intervenir, para controlar el sangrado (hemostasia) y disponer de espacio para los instrumentos de la época. Actualmente, con los avances tecnológicos, se puede intervenir a un paciente a través de una incisión mínima en la piel, visualizando las estructuras y los tejidos a través de fibra óptica en un monitor de TV, sin problemas de sangrado y utilizando finos instrumentos altamente evolucionados. Este tipo de cirugía se denomina "Cirugía Mínimamente Invasiva" y se inició a mediados de los años 70 con las artroscopias (rodilla, hombro, etc.), en los años 80 con las endoscopias (abdominales, urogenitales, etc.) y actualmente con la nueva cirugía endoscópica de columna. Al minimizar la agresión a los tejidos por no precisar "abrirlos" (disección), la recuperación del paciente es mucho más rápida, permitiendo en muchos casos una pronta reincorporación laboral. Este tipo de cirugía endoscópica de columna se realiza bajo anestesia local y permite al paciente regresar a su domicilio antes de 24 horas. TECNICA ENDOSCOPICA COLOCACION DEL PACIENTE Todos los procedimientos percutáneos póstero-laterales lumbares deben ser realizados en ambientes quirúrgicos, con técnicas de asepsia y anti-sepsia rigurosas. Se debe colocar al paciente en decúbito ventral horizontal, cuidando que tenga un apoyo cuidadoso del tórax y que el abdomen quede libre, se debe colocar un soporte a nivel pélvico. Se debe usar una mesa radio lucida, para poder visualizar a través del intensificador de imágenes, todos los espacios de la columna lumbosacra. Fig. 9 Posición del paciente MARCACION CUTANEA DEL PORTAL DE ACCESO Se debe realizar un marcaje guiado por el intensificador de imágenes del espacio a operar, para ello, se colocara a nivel de dicho espacio en referencia de la apófisis espinosa correspondiente un instrumentos romo, en nuestro caso usamos una pequeña cánula recta de aproximadamente 25 cms de largo y realizamos una visualización del espacio a marcar, en forma, primero transversal y luego vertical, tomando una radiografía en AP y otra lateral. Fig. 10 Imagen anatómica de una Hernia discal INFILTRACION ANESTESICA Una vez localizado el espacio, se realiza una infiltración a nivel dérmico, con una pequeña aguja tipo insulina, de anestesia tipo Xylocaina al 2%, aproximadamente 2 cc, y luego se cambia a una aguja de 23 G, profundizando hasta tocar inclusive la Lámina del cuerpo vertebral y se infiltra aproximadamente 10 cc de xylocaina al 2% a dicho nivel. Fig. 11 Infiltración anestésica Local POSICIONAMIENTO DE AGUJA GUIA A NIVEL DE ESPACIO INTERVERTEBRAL Esto lo realizamos guiado por el intensificador de imágenes, nos guiamos por el triángulo de Kambin, llegamos hasta el disco e inyectamos a través de ella un medio de contraste, en nuestro caso usamos OPTIRAY, acompañado de una mezcla de Azul de Metileno y procedemos a realizar una DISCOGRAFIA. Con esto realizamos un Diagnostico del disco y confirmamos que esta patológico. Fig. 12 Visualización del espacio intervertebral con el intensificador de imágenes. PASAJE DE TROCAR DE ENDOSCOPIO Una vez colocada la aguja guía en el espacio intervertebral del disco que vamos a operar, pasamos a través de dicha aguja, un pequeño trocar, hasta llegar al espacio. Todo esto, lo podemos seguir y visualizar a través del intensificador de imágenes, para tener un nivel de seguridad mayor. Fig. 13 Colocación del trocar a través de aguja guía COLOCACION DEL CONTRASTE RADIOPACO Una vez en el espacio, inyectamos un medio de contraste radiopaco, en nuestro caso IOPAMIRON, con lo cual realizamos una DISCOGRAFIA y de esta manera visualizamos las características clínico-anatómicas del disco intervertebral. Fig. 14 Colocación del medio de contraste DISCOGRAFIA Fig. 15 Discografía INICIO DE LA CIRUGIA Una vez, localizado correctamente el espacio a operar, se decide, introducir a través del trocar guía, una pinza tipo GRASPER, con la cual se procede a realizar una discectomía, es decir, empezar a tomar muestras pequeñas del disco intervertebral y con esto comenzamos el proceso de descomprensión discal. Fig. 16 Uso de la pinza tipo GRASPER USO DEL ENDOSCOPIO Ya iniciado el proceso, el paso siguiente es introducir el endoscopio quirúrgico, con el cual visualizamos, las estructuras anatómicas y también controlamos que exista una buena hemostasia a fin de prevenir complicaciones hemorrágicas. Fig. 17 Colocación del endoscopio CONSIDERACIONES PRÁCTICAS. La endoscopia de columna es un procedimiento, que amerita, un entrenamiento importante del Neurocirujano, además de conocer la anatomía quirúrgica de la columna vertebral. Por consiguiente, la curva de aprendizaje es muy larga y siempre debe, existir en quirófano una persona con trayectoria y experiencia en este tipo de técnicas. Mi recomendación es, asistir a los diferentes cursos y workshops, que ya existen en nuestro ámbito Latinoamericano, con prácticas en cadáveres, y luego, se unan a un colega entrenado, antes de poder iniciar solos este tipo de cirugías. En buenas manos, esta técnica es bastante sencilla y muy conservadora, ya que nos permite, darle al paciente, la oportunidad de un procedimiento mínimamente invasivo, que no produce generalmente, las complicaciones potenciales de una cirugía abierta de columna como lo es la inestabilidad mecánica post-cirugía, las Discitis, Hemorragias y hematomas, así como procesos infecciosos y la tan temible cirugía fallida de columna. En mi experiencia personal, puedo afirmar, que este procedimiento, bien realizado es una alternativa válida en la solución del problema de la hernia discal, sin necesidad de una cirugía más cruenta y complicada. Una de las ventajas más importantes, radica en el hecho, que no amerita de anestesia general, ya que se realiza bajo sedación y anestesia local, por lo que, la recuperación siempre será más rápida y por ende el paciente se reintegrara a sus labores habituales, sin necesidad de un reposo postquirúrgico prolongado. VENTAJAS DE LA CIRUGIA ENDOSCOPICA DE COLUMNA CONVIVENCIA CON CIRUGÍA CONVENCIONAL. La cirugía endoscópica de columna no sustituye a la cirugía convencional. Conviene aclarar que existen intervenciones, como la colocación de prótesis, que siguen precisando una “cirugía abierta”. Podemos afirmar, eso sí, que la endoscopia puede sustituir a otras técnicas quirúrgicas, como la microcirugía, en casos seleccionados de hernias discales lumbares y estenosis que precisen tratamiento quirúrgico. INCISIÓN MENOR: MENOS RIESGO Y RECUPERACIÓN MÁS RÁPIDA. Un sofisticado material quirúrgico que reduce las “huellas” de la intervención en la anatomía de la zona se traduce en las siguientes ventajas: 1. Visualización excelente. El endoscopio incorpora un foco de luz que actúa a tan sólo un centímetro de la patología a lo largo de toda la intervención. 2. Menos pérdida de sangre, como resultado de un acceso más respetuoso con la anatomía del paciente. 3. Menos riesgo de infección gracias a que la técnica endoscópica incorpora un sistema de irrigación de agua constante. 4. Menor “coste estructural”. La endoscopia no quita hueso, por lo que disminuye el riesgo de inestabilidad en la región que obligue a una posterior implantación de prótesis o tornillos. 5. Menor tiempo de hospitalización. El hecho de realizar incisiones apenas perceptibles disminuye la necesidad de permanecer hospitalizado y acelera la recuperación. Bibliografía 1. Transforaminal Endoscopic Stenosis Surgery. A Comparative Study of Laser and Reamed Foraminoplasty - R. Morgenstern. European Musculoskeletal Review, Volume 4, Issue 1, 2009 2. The learning curve in transforaminal endoscopic discectomy: experience needed to achieve a 90% success rate - R. Morgenstern, C. Morgenstern, A. T. Yeung. Journal of the Spine Arthroplasty Society (SAS), Volume 01, Issue 03, 2009 3. Reyes-Sanchez A, Villanueva R, Miramontes V, Rosales L. Ligamentoplastía interespinosa lumbar con corion para el tratamiento de Inestabilidad vertebral, reporte 4 años de seguimiento. 1998 Rev Mex Orto y Trauma 1998; 12(6):564-67. 4. Reyes-Sánchez A, Rosales L, Miramontes V, Alpizar A, Ortega L, Lopez D. Experiencia con prótesis prodisc II en enfermedad degenerativa discal en el Instituto Vertebrae y en el Centro Nacional de Rehabilitación, Columna/Columna; 3(2): 2004; 87-91. 5. Rosales L, Ruiz-Morfin A, Miramontes V, Alpizar A, Reyes-Sánchez A, Repercusión en la estabilidad del segmento suprayacente después de la fijación de la espondilolistesis. Estudio comparativo de dos sistemas. CirCiruj 2006; 74(1)::27-35. 6. Ray C. Lumbar interbody threaded prosthesis. The artificial disc. Brock M, Mayer HM, Weigel K, editors 53-67, 1991. 7. Steffe AD, Sitkowski DJ. Posterior lumbar interbody fusion and plates. Clin Orthop 1988; 227:99-102. 8. Steffe A. Arthrodèse lombaire intersomatique par voie postériore associée à des plaques vissées pediculares. En: Roy-Camille R, Saillant G, Antonietti P y Gilardeau C ( eds .). Le rachis. Tomo I. Masson, Paris, 1995, 336-44. 9. Watkins RG, Collis JS ( eds .). Lumbar discectomy and laminectomy. An Aspen publication, 1987. 10. Weinstein J, Claverie W, Gibson S. The pain of discography. Spine 1988; 13: 1344-8. 11. Stauffer RN, Coventry MB. Posterolateral lumbar fusion. J Bone Joint Surg Am 1972; 54: 1195-204. 12. Thalgott JS, et al. A new frontier in minimal invasive spine surgery (MISS). AO ASIF Dialogue Dec1997; 10: issue II. 13. Mercer W. Spondylolisthesis with a description of a new method of operative treatment and notes of ten cases. Edenborough Medical Neurosurgery 1936; 43: 545-72. 14. Cloward RB. Technique the treatment of ruptured intervertebral discs by vertebral body fusion. Ann Surg 1952; 136: 987. 15. Cloward RB. Posterior lumbar interbody fusion updated. Clin Orthop 1985; 193:16-9. 16. Jaslow IA. Intercorporal bone graft in the spinal fusion after disc removal. Surg of Gynecol Obstet 1946; 82: 215-9. 17. Lin PM. Posterior lumbar interbody fusion technique: complications and pitfalls. Clin Orthop 1985; 193: 16-9. 18. Hans JS, Kaufman B, El Yousef SJ. NMR imaging of the spine, AJNR 1983; 141: 1137-45. 19. O'Brien JP, Evans G. A review of laminectomies: a correlation of disability with abnormal spinal movement. J Bone Joint Surg 1978; 60B: 439-43. 20. Thalgott JS, Fritts K, Giuffre JM. A preliminary report on the new AO titanium interbody spacer (TIS): A non-articulating disc replacement. Libro de resúmenes del III Congreso EFORT, Barcelona, abril de 1997,120. 21. Lowery GL, Harms J. Titanium surgical mesh for vertebral defect replacement and intervertebral spacers. En: Thalgott JS y Aebi M (eds.): Manual of internal fixation of the spine. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia,New York, 1996;127-46. 22. Cloyd DW, Obenchain TG, Savin M. Transperitoneal laparoscopic approach to lumbar discectomy. Surg Laparosc Endosc 1995;5(2):85-9. 23. Wilson L, Cobiella C, Jeffreys J. Lumbar spine morphology: surgical exposure required for PLIF using «Ray» fusion cage. Libro de resúmenes del III Congreso EFORT. Barcelona, abril de 1997, 120. 24. Heiden EA, Montesano PX. Translaminar facet screw fixation. En Thalgott JS y Aebi M (Eds): Manual of internal fixation of the spine. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, New York, 1996; 267-273. SINTESIS CURRICULAR DEL DR TOMAS N CEDEÑO M CENTRO POLICLINICO VALENCIA C.A VALENCIA CARABOBO VENEZUELA CP 2001 TELFS 00584144094745 00582414161483 [email protected] [email protected] Http://www.cirugiademinimainvasion.com Http://www.ozonoglobal.com DATOS PERSONALES FECHA DE NACIMIENTO: 17/06/1956 Nació en Ciudad Piar. Edo. Bolívar. Realizó estudios de Primaria en la Escuela "General Piar" Cd Piar Edo Bolívar Escuela "Diego de Ordaz. Cd Guayana Edo Bolívar. La Secundaria la realizó en el Liceo "Tavera Acosta" Upata Edo. Bolívar Titulo Obtenido: Bachiller en Ciencias ESTUDIOS UNIVERSITARIOS Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela Titulo Obtenido: Médico Cirujano POST-GRADO Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo" Titulo Obtenido: Especialista en Neurocirugía ACTIVIDADES MÉDICAS 1. Médico Rural del Caserío Las Majadas del Municipio Cedeño del Estado Bolívar 2. Medico Jefe del Ambulatorio Urbano "Los Aceites" de la Ciudad de San Félix Edo. Bolívar Venezuela. 3. Médico Interno del Hospital "Raúl Leoni" de San Félix Edo Bolívar. Venezuela. 4. Médico Residente de los Servicios de Cirugía general y Traumatología, del Hospital General Dr "Raúl Leoni" San Félix Edo. Bolívar Venezuela. 5. Medico Jefe del Servicio de Sanidad Militar de la 5ta Brigada de Infantería de selva del Edo Bolívar. Venezuela. 6. Médico residente del Servicio de Neurocirugía del Hospital Militar Dr "Carlos Arvelo" Caracas Venezuela. 7. Medico 1er adjunto del Servicio de Neurocirugía del Hospital Militar Cnel. "Elbano Paredes Vivas" Maracay Edo Aragua Venezuela. 8. Medico Fundador de la Consulta de Neurocirugía del Hospital del Municipio Bejuma Carabobo Venezuela. 9. Medico Accionista Neurocirujano del Policlínico Bejuma Carabobo Venezuela. 10. Medico Accionista del Centro Policlínico Valencia C.A Valencia Carabobo Venezuela. 11. Medico de Cortesía de la Policlínica Centro de Cagua. Edo Aragua. Venezuela. 12. Medico de Cortesía del Hospital de Clínicas Caroní. Cd Guayana Edo. Bolívar Venezuela. 13. Medico de Cortesía del Centro Médico Upata. Edo. Bolívar Venezuela. 14. Medico Fundador de la Consulta de Cirugía Estereotaxica Cerebral del Centro Policlínico Valencia C.A Valencia Venezuela. 15. Medico Director de Hospital de Bejuma. Edo. Carabobo TRABAJOS DE INVESTIGACION 1. Hernias Discales, Revisión de Casos, como anteproyecto al Protocolo de Evaluación del Paciente con Dolor Lumbar, Hospital Militar de Maracay. 2. Fístulas de Líquido Cefalorraquídeo Post-Traumáticas. Trabajo presentado en los Coloquios Médicos realizados en el Hospital Militar de Caracas. Venezuela 3. Meningitis por Flavo bacterias: A propósito de un caso. Presentado en las Jornadas de Coloquios Médicos del Hospital Militar de Caracas Venezuela. 4. Poli neuropatía y Plasmocitoma Óseo Solitario. A Propósito de un caso. Presentado en los Coloquios Médicos del Hospital Militar de Caracas. Venezuela. 5. Protocolos Neuroquirurgico. Trabajo presentado en los coloquios Médicos del Hospital Militar de Caracas Venezuela. 6. Trabajo sobre " Discolisis Percutánea " Casuística Personal. Publicado en internet 7. Parámetros Biométricos del disco intervertebral. Tesis presentada en Universidad de Malaga. ACTIVIDADES DOCENTES Docente del Curso de Especialización de III Nivel del Profesional de Enfermería del Hospital Militar de Caracas. Venezuela. Preparador de Anatomía en Curso de Postgrado de Neurocirugía. Docente del Personal de Médicos Residentes del hospital del Municipio Bejuma, Edo Carabobo, Venezuela. Docente de la Cátedra de Anatomía. Facultad de Medicina. Universidad de Carabobo. Exponente en foros y eventos internacionales, sobre aspectos relacionados a la Neurocirugía. INSTITUCIONES A LA CUAL ESTA ADSCRITO 1. Colegio de Médicos del Estado Bolívar Venezuela Matricula Numero: 2800 2. Colegio de Médicos del Estado Carabobo Venezuela Matricula Numero: 4956 3. Federación Médica Venezolana 4. Sociedad Venezolana de Neurocirugía. 5. Sociedad Venezolana de Cirugía de Columna 6. Sociedad Latino Americana de Neurocirugía. 7. Federación Venezolana de Tiro. 8. Club español- venezolano. 9. Sociedad Médica del Policlínico Bejuma. 10. Sociedad Medica del Centro Policlínico Valencia. 11. AOSPINE INTERNATIONAL. EEUU 12. Sociedad Latinoamericana de Neurocirugía. 13. Sociedad Latinoamericana de Cirugía Mínimamente invasiva. 14. Sociedad Latinoamericana de Algiologia Intervencionista. 15. FEDERACION MUNDIAL DE NEUROCIRUGIA COLABORACION INSTITUCIONAL Medico Colaborador de la Cruz Roja Venezolana Medico A honoren del Hospital de Bejuma Carabobo Venezuela. Participación activa en todas las Acciones Cívico Militares realizadas en la Comunidad PREMIOS INTERNACIONALES OTORGADOS 1. Doctorado Honoris causa en Ciencias de la Salud. Concedido por la "Global Organization for excellence in health care" con sede en Lima Peru. 2. Premio a la excelencia Médica. Recibido en Buenos Aires Argentina. PREMIOS NACIONALES RECIBIDOS 1. Otorgamiento de Orden al Mérito Académico por parte del Colegio de Médicos de Carabobo CONDECORACIONES RECIBIDAS 1. Felicitación recibida de parte del General de Brigada: Raimundo Guisandez López Cdmte. De la Quinta Brigada de Infantería de selva, con sede en Upata Edo. Bolívar con motivo de la realización de las I Jornadas de Acción Cívico-Militar realizadas en el Pao Edo. Bolívar Venezuela. 2. Barra Insignia HONOR AL MERITO de la Quinta Brigada de Infantería de selva. Upata Edo. Bolívar 3. Barra Insignia HONOR AL MERITO del Hospital Militar Dr Carlos Arvelo Caracas. 4. Barra Insignia HONOR AL MERITO del Hospital Militar de Maracay. Edo Aragua Venezuela. 5. Diploma de Reconocimiento por la labor docente desempeñada en el Hospital Militar de Caracas Venezuela. 6. Diploma de Felicitación y reconocimiento por la labor prestada dentro de las Fuerzas armadas Nacionales. 7. Diploma de reconocimiento por labor realizada en la Sociedad Medica del Centro Policlínico valencia Carabobo. Venezuela. 8. Diploma de Reconocimiento de la Guardia de Honor Presidencial. 9. Diploma por la Coordinación de la sección de carteles de la ASOCIACION VENEZOLANA PARA EL AVANCE DE LA CIENCIA. 10. Diploma de la Sociedad Venezolana de Neurocirugía por Coordinar el Comité Científico del XI Congreso de Neurocirugía Venezolano. 11. Diploma y Medalla "Orden al Mérito Académico "del Colegio de médicos de Valencia, Estado Carabobo. RECONOCIMIENTO ACADEMICO INTERNACIONAL Homologación del Título de Médico Cirujano Venezolano al de Licenciado en Medicina por parte del Ministerio de Educación Español. ESTUDIOS Y CURSOS REALIZADOS 1. Curso de actualización en Diabetes Mellitus. 2. Curso de actualización en Cardiología. 3. Curso de Actualización en Hepatitis Viral. 4. Curso de Hemoterapia. 5. Taller de Atención Médica Primaria. 6. Jornadas de Actualización Médico-Quirúrgicas. 7. Curso de Cirugía Reumática. 8. Curso de Medicina Legal. 9. Curso de Cirugía del poli traumatizado. 10. Seminario sobre Hipertensión arterial. 11. Curso sobre emergencias médicas. 12. Jornadas nacionales de Demencias. 13. Jornadas de Neurología tropical. 14. Simposio sobre Neurociencias 15. Curso de Neurotrauma. 16. Jornadas de Emergencias en traumatología. 17. Curso sobre Patologías Neurológicas en UCI. 18. Curso avanzado sobre Imagenologia: TAC y RMN 19. Curso de Neurología Infantil. 20. Curso de Neuroimagenes y nervio óptico .21. Curso avanzado sobre Reanimación Cardiopulmonar. 22. Cursos en las Jornadas Nacionales de Neurocirugía. CURSOS INTERNACIONALES 1. Curso sobre Estereotaxia cerebral. Realizado en Sao Paulo Brasil 2. Curso sobre Cirugía de base de Cráneo. Gainesville. Florida USA 3. Curso Internacional sobre Endoscopia Cerebral. Dusseldorf. 4. Curso Internacional sobre Discolisis Percutánea. Italia. 5. Curso Internacional en Endoscopia Lumbar. CLEMI. Bogotá. Colombia 6. Curso Internacional de Algiologia Intervencionista. Panamá 7. Curso de abordajes por vía anterior de Columna Lumbosacra: Dr Gilles Norottes Francia 8. Magister en ozonoterapia. Universidad de Málaga. España 9. Experto Universitario en Urgencias extra hospitalarias. Universitat Barcelona. España

Discolisis lumbar y cervical con ozono. Experiencia de 6 años Dr. Tomas N. Cedeño M. Medico Neurocirujano. Profesor Cátedra de Neuroanatomía. Universidad de Carabobo. Trabajo realizado en el Centro Policlínico Valencia (CPV). Valencia, Carabobo. Venezuela. Resumen Nuestro propósito es dar a conocer nuestra experiencia en la aplicación de un procedimiento mínimamente invasivo en la columna cervical y lumbar, en la resolución de la patología discal. Se estudiaron 164 pacientes con diagnóstico de hernia discal, tratados con infiltración percutánea de ozono intradiscal, además de infiltración paravertebral. En todos los casos el procedimiento fue ambulatorio, con sedación y anestesia local, menos en los pacientes de hernias de localización cervical. Los resultados fueron evaluados usando los criterios de la escala de evaluación de la asociación ortopédica de Japón (J.A.O), encontrando una mejoría clínica y sinológica de un 86% de los casos. Esta técnica quirúrgica ambulatoria, que viene agarrando auge en el mundo, ha demostrado ser segura, útil en el tratamiento de las hernias discales, de bajo costo y riesgo para el paciente, sin las complicaciones propias de una cirugía abierta y además con iguales o mejores resultados, que la cirugía convencional, lógicamente aplicando los criterios estrictos de escogencia que nosotros aplicamos a nuestros pacientes. Abstract Our purpose is to provide our experience in the implementation of a minimally invasive procedure in the cervical and lumbar spine, the resolution of Pathology Disc. We studied 164 patients diagnosed with Herniated Disc, infiltration treated with percutaneous intradiscal ozone, as well as paravertebral infiltration. In all cases the procedure was ambulatory, with sedation and local anesthesia, fewer patients in the cervical location of the hernias. The results were evaluated using the criteria of the rating scale of the Japanese Orthopedic Association (JAO), finding a sinologist of clinical improvement and 86% of cases. This outpatient surgical procedure, which is holding the boom in world, has proven to be safe, useful in the treatment of slipped discs, low cost and risk to the patient, without complications of open surgery and with equal or better results, conventional surgery, logically applying strict selection criteria that we apply to our patients. Key words: discolisis, hernia discal, ozono, cirugía mínimamente invasiva. Introducción La hernia de disco lumbar y cervical es la condición patológica más frecuente de dolor radicular a nivel de ambas regiones anatómicas y motivo de consulta frecuente en nuestro medio, con una alta incidencia de abordaje quirúrgico por la mayoría de los neurocirujanos y ortopedistas especialistas en cirugía de columna (1), pero también es de nuestro conocimiento el alto porcentaje de complicaciones y dolores residuales posteriores a dicha cirugías. Los tratamientos conservadores fisiátricos y farmacológicos ofrecen un alivio importante, pero en aquellos casos, en donde el dolor se hace intolerable, con causas de discapacidad laboral y secuelas neurológicas en algunos pacientes, se hace imprescindible una acción directa sobre el mecanismo patogénico del conflicto disco-radicular. Durante mucho tiempo se han desarrollado técnicas de abordaje quirúrgico de las hernias discales, algunas muy agresivas, otras mínimamente invasivas, que en general ofrecen solucionar el problema, pero que en muchos casos, provocan secuelas importantes en el resultado final, como Fibrosis postquirúrgicas, lesiones nerviosas y/o vasculares, dejando en el paciente mayores problemas, que antes. En la actualidad la tendencia es encontrar métodos mínimamente invasivos, que permitan conservar la anatomía, La biomecánica articular en incluso la fisiología del disco Intervertebral, es así como surge la endoscopia de columna, el uso de la radiofrecuencia y por supuesto la discolisis percutánea con ozono. Para comprender el mecanismo de actuación del ozono sobre el disco intervertebral, debemos recordar que el mismo está constituido por una proteína denominada proteoglicanos y colágeno, con una composición química de un 85 a 90% de agua. Este colágeno denominado tipo II, tiene una distribución limitada en el cuerpo humano, encontrándose, aparte del disco, solo en el cuerpo Vítreo del ojo. Como vemos el núcleo pulposo y la hernia discal son estructuras macromoleculares complejas a vasculares, que contienen gran cantidad de agua unida a las varias matrices hidrofilicas, con el ozono sufren un proceso de deshidratación que les hace perder el efecto compresivo mecánico sobre las estructuras nerviosas, mejorando los procesos nociceptivos locales mediados por las enzimas derivadas del ácido araquidónico liberadas in situ, responsables del proceso inflamatorio crónico que son bloqueadas por el ozono. (2). El ozono ejerce una acción muy importante sobre este factor bio-humoral, que se manifiesta en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas pro inflamatoria, la bradicinina y los compuestos algo génicos. (3). Además es bien conocido el efecto germicida, viricida y fungicida del ozono, lo que nos da, una ventaja más en su uso, a nivel del disco intervertebral. Este tratamiento alternativo está muy difundido actualmente, principalmente en Europa, donde el país pionero fue Alemania e Italia, posteriormente España. En Latinoamérica, está comenzando a tomar auge, se comenzó en Cuba, Argentina, Bolivia, Ecuador, Colombia y nuestro grupo pionero en Venezuela. Nuestra experiencia pionera en Venezuela En el transcurso de junio de 2004 hasta mayo del 2009 hemos realizado tratamiento de discolisis percutánea con ozono e infiltraciones paravertebrales a 164 pacientes, de los cuales 98 fueros del sexo masculino y 66 del sexo femenino, en los hombres, 65 hernias fueron lumbares y 23 cervicales, mientras que en la mujeres 41 fueron lumbares y 25 cervicales. Los resultados fueron evaluados por la escala JAO (4), con 92% de éxito. Del total de pacientes sometidos a discolisis, solo 9 han sido sometidos a cirugía convencional, de estos, solo 3 por nuestro equipo y los otros 6 por otros colegas neurocirujanos. De los pacientes intervenidos por nuestro equipo, habían realizado sobreesfuerzo físico, provocándose una ruptura del anillo con migración discal. Material y método En el periodo comprendido desde el mes de junio del 2004 hasta el mes de mayo 2009, se realizaron 164 discolisis a pacientes, de estos, 98 fueron hombres y 66 mujeres, de los cuales; a nivel masculino 65 fueron lumbares y 23 cervicales, en el sexo femenino, fueron 41 lumbares y 25 cervicales. A todos los pacientes se le aplicó la escala visual analógica del dolor y la escala JAO japonesa para la evaluación clínica del dolor cervicolumbar. Todos los pacientes fueron evaluados con imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN) de columna lumbar y cervical, donde correspondía, con controles de resonancia magnética nuclear (RMN) a los 4, 8, 12 y 16 meses. Se aplicó igualmente discografía a todos los pacientes, con evaluación Anatómica del disco. La discolisis, se realizó, colocándose 1 cc de ozono a una concentración de 15 Mcgrs por cc a nivel intradiscal cervical y 5 cc a una concentración de 35 Mcgrs x cc a nivel Lumbar, con infiltraciones paravertebrales de 5 cc a una concentración de 10 Mcgrs x cc a nivel cervical y de 15 cc a una concentración de 25 Mcgrs x cc a nivel lumbar. Los pacientes que requirieron cirugía, se realizó abordaje clásico de cirugía abierta de columna. Resultados En las dos primeras semanas posterior a la aplicación de la discolisis: de los 164 pacientes de nuestro estudio, 120 pacientes tuvieron una mejoría evidente durante la primera semana posterior a la disco lisis según la escala de VAS (1-2) lo que significa un resultado excelente. Lo que representa un 73% del total general, los otros 44 pacientes, solo 35 remitieron su sintomatología a partir de la 2da semana, lo que nos da un resultado de un 94,6%, el resto ósea 9 pacientes, no obtuvieron mejoría, se le pidió resonancia magnética nuclear (RMN) de Columna nuevamente, y se pudo observar, salida y migración discal, requiriendo cirugía convencional. A todos se les aplicó al inicio la escala JAO (escala japonesa ortopédica para problemas de la columna: Observándose al principio una puntuación de 5 a 8 puntos, antes de aplicar la Discolisis y luego, en las tres primeras semanas, una puntuación de 12 a 15 puntos. Para observar los resultados a largo plazo: Se estableció como parámetro de evaluación, una resonancia magnética nuclear (RMN) a los 4, 8, 12 y 18 meses posteriores a la Discolisis, tomando como parámetros el tamaño del disco intervertebral expresado en mm, en la proyección sagital, lo que nos dio como resultado, una disminución de 15% a 50% en los primeros 4 meses, una reducción de 70% entre los 8 y 12 meses, y un 90% a los 18 meses. A todos los pacientes se le realizó una discografía durante el procedimiento de discolisis: Se tomó como parámetro la evaluación morfológica del Núcleo pulposo, según la escala de discografía de Dallas (Dallas discograms descriptions), el 70% de los pacientes estudiados tenían un morfograma grado II. Conclusiones El análisis de datos recopilados en nuestra experiencia nos permite señalar que la discolisis percutánea con ozono, es un procedimiento útil y recomendable en aquellos pacientes con discopatía (disco negro) y hernia discal contenidos. No se presentó ningún caso de reacciones adversas a la administración del ozono intradiscal, solo 06 pacientes presentaron cefalea posterior al procedimiento que mejoro con analgésicos comunes y reposo, lo que representa un 3,6% del total. Esto demuestra la ausencia de toxicidad del ozono y su bajo riesgo, claro está cumpliendo con los parámetros establecidos en la discolisis. Podemos señalar igualmente que esta técnica mínimamente invasiva, nos permite usar como una herramienta eficaz en el tratamiento de la discopatía y hernias discales contenidas, con un bajo costo, en forma ambulatoria, bajo anestesia local y sedación, con un reintegro casi de inmediato de los pacientes a sus actividades habituales e incluso laborales. El uso de ozono médico, aplicado con conocimiento y racionalidad, es a traumático, careciendo de posibilidades iatrogénicas y de complicaciones potenciales, lo que nos permite afirmar que es un procedimiento seguro, en manos de médicos formados en el área de la ortopedia, cirujanos de columna y neurocirujanos. Por último podemos decir, que después de 6 años de experiencia en la aplicación del ozono médico intradiscal (discolisis) en los casos indicados en nuestra serie, que vamos a continuar realizando dicho procedimiento y evaluando en el futuro los trabajos que realicen otros colegas, para crear protocolos en función de dichos resultados. Referencias. 1. Postacchini F. Lumbar disk Herniation. A new equilibrium is needed between nonoperative and operative treatment spine 2001; 26-601. 2. Mixter W.J, Barr J.S. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N. England Journal Med. 1934; 211:210-215. 3. Smith L. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans. Jama 1964; 187:177-180. 4. Alexandre A.,Soattin G.B.,Fumo G. Intradiscal ozono injection : a new solution for herniated disc problems. Miami Cedars Course for Neurosurgery, Miami, July 27, 1997. Pueden Visitar mi pagina web : Http://www.cirugiademinimainvasion.com y http://www.ozonoglobal.com

TRATAMIENTO DE LA COMPRESIÓN RADICULAR CON OZONO: DISCOLISIS PERCUTANEA EXPERIENCIA PIONERA EN VENEZUELA Dr. Tomas N Cedeño M ,Centro Policlínico Valencia, Valencia-Carabobo SUMMARY.- The application of OZONE (Oxygen-ozone) in the treatment of cervical and lumbar discherniation is a therapy widely used in Europe specially in Italy, ours is the first experiencein venezuela We studied the clinical effect of oxygen-ozone treatment of disc herniation. Herniated disc is accompanied by mechanical factors and in the last years there is evidencethat also exist biochemical or immunological alterations. A method allowing shrinkage of herniated disc without an open surgical approach has been sought. Experiences on thespontaneous disappearance of disc fragments have demonstrated autoimmune responseswith a chronic inflammatory reaction, and radicular pain has been shown to be mostly torelease of toxic acids. The present knowledge shows that, pain caused by nerve root compression should be deemed a symptom of multifactor origin in which the neural and perineural inflammatory reaction and its biohumoral mediators play a major role, flanked by venous stasis due tomass effect on the perineural circulation. Nerve compression appears to play and adjuvantrole by generating nerve conduction abnormalities due to fibre demyelization with a director indirect anoxic ischemic mechanism. As pain is multifactorial, ozone may also have a multifactorial pharmacological effect alleviating disc compression by shrinkage and triggering pro-fibrossing mechanism. Oxygen Ozone was administrated by percutaneous injection into the paravertebral regionand/or into the intervertebral disc. We treated in VENEZUELA 135 patients from February 2004 to June 2008 with excellent and good results as success we obtained a rate of the 80- 85%. KEY WORDS Ozone, Herniated disc, discolisis, radicular pain, Oxigen-Ozone Therapy INTRODUCCION La hernia de disco lumbar es la condición patológica más frecuente de dolor lumbo Radicular por la cual esta cirugía es realizada con mayor frecuencia (1), pero por otra parte es bien conocido el alto porcentaje de complicaciones y dolores residuales después de una cirugía de columna. Los tratamientos conservadores fisiátricos y farmacológicos ofrecen alivio a un importante número de pacientes portadores de una radiculopatía de origen discal, pero en aquellos casos en que el dolor resulta incontrolable y/o se asocia a signos de alteraciones neurológicas se hace necesaria una acción directa sobre el mecanismo patogénico disco radicular. Durante años los neurocirujanos han buscado un método que permita la solución del Problema reduciendo o eliminando el material discal, incluso desarrollando técnicas de micro cirugía, pero debido al gran porcentaje de recidivas y complicaciones es que se Buscan nuevas alternativas mínimamente invasivas. Es así que nace la intervención sobre la hernia discal después de los estudios de Mixter y Barr en 1934 (2), posteriormente se van desarrollando nuevas técnicas cada vez mas mínimamente invasivas, con el objetivo de poder actuar sobre el material herniado sin entrar en el canal raquídeo, de esta manera evitar que se forme adherencias y tejido cicatricial en el espacio peridural que generalmente produce la adherencia del saco dural al plano óseo, que es lo que conduce al mantenimiento del dolor. La introducción de la técnica mínimamente invasiva se inscribe en la tendencia general de buscar métodos menos agresivos que la cirugía convencional o micro quirúrgico viendo la elevada incidencia de complicaciones y recidivas de las intervenciones a cielo abierto. El método de efectuar una punción directa en el disco a través de la musculatura para vertebral nos permitió la introducción de enzimas condroliticas (Hirsch 1956). Posteriormente Lyman Smith 1964 (3) en los Estados Unidos con la introducción de la Quimo papaína con una muestra de más de 12,000 pacientes, pero viendo las complicaciones tanto locales como sistémicas es que el método pierde adeptos, pero últimamente el interés esta recayendo en una alternativa diferente con métodos similares pero con un elemento no definible como un fármaco y con efectos múltiples y multiformes sobre el organismo que es el OZONO u OXIGENO TRIATÖMICO.(4) También está completamente establecido que la compresión de la raíz no sería por si sola la causa del dolor en la mayoría de los casos las investigaciones muestran que el dolor radicular debido a la herniación no es solamente mecánico en su origen sino que hay evidencias comprobadas de la indudable participación de componentes bioquímicos en la producción y mantenimiento del dolor y la disfunción, lo que sugeriría que la sola remoción del disco no es la solución total del problema en muchos casos. Para comprender el mecanismo farmacológico gracias al cual el OZONO actúa sobre del dolor de la hernia de disco, ( 5 -6) es una premisa fundamental el análisis de las causas que producen el dolor en el conflicto disco-radicular. El dolor radicular ha sido atribuido solo a la compresión del nervio, pero últimamente hay demasiada evidencia comprobada en la práctica clínica, que el dolor no es atribuible únicamente a la compresión nerviosa, como antes se pensaba (7) Por ejemplo Primero.- Hay personas que conviven tranquilamente con una hernia discal, muchas veces Diagnosticada durante un examen neuroradiológico realizado por motivos diferentes a una patología discal. Segundo.- Otros pacientes conviven bien con su hernia de disco entre un ataque de dolor y otro, persistiendo sin variación la compresión nerviosa, pero no todos los pacientes pueden esperar la desaparición espontánea del dolor (8). Tercero.- En muchos casos con una casuística numéricamente no despreciable, la terapia médica o la cirugía mínimamente invasiva, como la OZONO TERAPIA intramuscular o intradiscal resuelven el síntoma del dolor y en muchos casos se observa una notable mejoría clínica, pero una mínima disminución morfológica de la hernia discal. Cuarto.- Por último la intervención quirúrgica bien realizada, removiendo totalmente la compresión discal no resuelve el síntoma del dolor, incluso se puede apreciar una agravación del síntoma doloroso aún cuando en los estudios neuroradiologicos no muestre ya la protrusión discal (9) Quinto.- Por último algunos pacientes pierden la sintomatología clínica del dolor después de algún tiempo debido a la evolución natural de la hernia discal es decir que se produce una atrofia y su degeneración ACCIÓN DEL OZONO SOBRE EL MECANISMO PATOGENICO DISCO – RADICULAR Para entender la acción del OZONO sobre la hernia discal es necesario recordar la Composición química del disco intervertebral, constituido fundamentalmente por Proteoglicanos y colágeno (10 -11-12), componentes de la matriz del disco. Los Proteoglicanos del cartílago constan de una serie de copolimeros constituida por un núcleo proteico denominado corazón proteico al cual están vinculadas aproximadamente 100 cadenas laterales no ramificadas de condroitin-sulfato y de las cadenas de keratansulfato que están localizadas cerca al punto de unión de los condroitinsulfatos. Las cadenas de condroitinsulfato son fuertemente polianionicas y atraen grandes cantidades de agua, esta representa aproximadamente el 70% del peso total del cartílago, una menor cantidad de contener agua la presentan en cambio las cadenas de keratansulfato. Los Colagenos representa aproximadamente el 50% del peso seco del cartílago articular normal y constituye una sólida armadura fibrosa capaz de soportar y neutralizar las fuerzas de tracción y de corte resultantes del movimiento articular. De los catorce tipos de colágeno conocidos, el tipo II es el más importante y el más difundido en el cartílago articular 80 a 90% del contenido total. El colágeno de tipo II tiene una distribución muy limitada en el cuerpo del adulto, además del disco intervertebral y del cartílago solo está presente en el cuerpo vítreo del ojo. Como vemos el núcleo pulposo y la hernia discal son estructuras macromoleculares Complejas avasculares, que contienen gran cantidad de agua unida a las varias matrices hidrofílicas, con el OZONO sufren un proceso de deshidratación que le hace perder el efecto compresivo sobre las estructuras nerviosas, este al descomponerse en una molécula de O2 y en un electrón libre produce una fragmentación de la estructura mucopolisacarida del disco y la consiguiente liberación de las moléculas de agua. Este mecanismo explica que se logre en semanas lo que la evolución natural logra en años (degeneración y atrofia discal). Desde los años 90 las investigaciones se han centrado en la FOSFOLIPASA A2 (PLA2) como la causa del dolor radicular SAAL ha demostrado que esta es una enzima activada, poderosa fuente de inducción de la formación del ACIDO ARAQUIDONICO y por lo tanto de las prostaglandinas y toda la cascada de los mediadores inflamatorios, para la producción y mantenimiento del dolor. Además que produce un daño directo sobre las fibras nerviosas actuando sobre la membrana neural y perineural constituidas por fosfolopidos (13).(4) LA PROSTAGLANDINA E2 (PGE2) Es producida directamente por el tejido discal y se convierte en una poderosa fuente de estimulación de la cascada inflamatoria igualmente que la interleuquina 6 (IL6) ( 14). El OZONO ejerce una acción muy importante sobre el factor bio humoral, que se Manifiesta en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas pro inflamatorias, fosfolipasa A2 y la prostaglandina E2, así también en la inhibición de la bradiquinina y los compuestos algogenicos, la neutralización de los ROS (compuestos inestables del oxigeno), con el estimulo local de enzimas anti oxidantes, de esta manera inhibe la producción de acido araquidonico y toda la cascada inflamatoria (4) La notable eficacia del OZONO en sus efectos germicida, analgésico y antiinflamatorio unido a su capacidad de favorecer los procesos de deshidratación y reabsorción del material discal llevaron a concebir la posibilidad de inyectarlo en la musculatura paravertebral, en el foramen de conjunción y en el disco intervertebral. Este tratamiento alternativo está muy difundido y preconizado en países europeos sobre todo en Italia de donde se conocen ya miles de casos tratados también en España, Alemania. En Latinoamérica sobre todo en Argentina, México y ahora en VENEZUELA, está indicado en los pacientes que por diferentes causas bien conocidas por neurocirujanos expertos, donde la expectativa de éxito con la cirugía es muy baja, como en aquellos pacientes operados, pero con recidiva dolorosa y también ofrecer esta posibilidad terapéutica a aquellos pacientes renuentes a aceptar la indicación quirúrgica y sobre todo a pacientes de la tercera edad. A todos los pacientes se les debe dar una información veraz y detallada del procedimiento, de sus posibles ventajas, pero también y muy claramente de su eventual fracaso o relativa mejoría. La calidad de los resultados obtenidos con la aplicación del OZONO y la experiencia en más de quince años sobre todo en Italia es considerado como tratamiento alternativo por la Federación Mundial de Neurocirugía, constatando su efecto germicida, analgésico y antiinflamatorio del OZONO y su efecto hiperoxidante con la consiguiente disminución del edema radicular en pacientes con problemas de disco radiculares y es ciertamente gracias a estos mecanismos que se pueden lograr resultados excelentes en la fase dolorosa. Por tal motivo surge el porqué del beneficio de abordar primero los factores bioquímicos en forma mínimamente invasiva reduciendo totalmente el dolor en muchos pacientes donde la cirugía no está formalmente indicada o como paso previo a la misma y en los casos que el OZONO no resuelve el problema siempre queda la posibilidad de abordar el caso como quirúrgico con la extirpación quirúrgica convencional, pero se ha demostrado en más de 15 años de experiencia que el efecto benéfico se observa en el 80 a 85% de los pacientes. Nuestra Experiencia Pionera en VENEZUELA En el transcurso de Febrero 2004 a Junio del 2008 hemos realizado tratamiento de OZONO TERAPIA con discolisis y/o punciones paravertebrales a 135 pacientes, de los cuales 75 varones y 61 mujeres, entre los varones 5 hernias cervicales, 2 torácicas y 68 lumbo sacras, en el sexo femenino compresiones radiculares: 12 cervicales y 49 lumbosacras, la sintomatología sensitiva y motora fue completamente abolida con excelentes resultados en 109 pacientes lo que representa un 80 %, mejoraron 21 pacientes que representa un 15 % y no se obtuvo ningún resultado en 5 pacientes, es decir un 4 % del total, de estos últimos solo 2 accedieron a la intervención quirúrgica a cielo abierto, los otros se perdieron y no supe que paso con ellos. De manera que con el (5) tratamiento pionero que hemos introducido en nuestro país se han obtenido un 80 % de excelentes y buenos resultados, que equivale a 109 pacientes de los 135 que fueron tratados con la OZONO TERAPIA. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN.- En base a las investigaciones y actualizaciones realizadas en los últimos años el dolor en el conflicto disco radicular debe ser considerado de causa multifactorial, en el cual la reacción inflamatoria neural y peri- neural además de los mediadores biohumorales y bioquímicos que juegan un rol importante juntamente con la estasis venosa debido al efecto de masa compresivo en la circulación perineural. La compresión nerviosa juega un rol coadyuvante en la generación de la alteración de su conductibilidad debido a la desmielinización nerviosa por una acción directa o indirecta del mecanismo de isquemia. Si el síntoma del dolor es multifactorial, también la acción farmacológica del OZONO nos da la oportunidad potencial de actuar de manera multifactorial, pudiendo por lo tanto actuar sobre la compresión radicular por la deshidratación y por desencadenar un proceso inmuno regulador e inhibiendo el proceso de la cascada inflamatoria en los componentes bioquímicos y biohumorales, además de mejorar la micro circulación evitando una situación de hipoxia vinculada tanto a la compresión arterial como sobre todo a la estasis venosa. Debemos por ultimo remarcar el componente de la reflexoterapia (acupuntura química) capaz de ayudar a interrumpir la cadena del dolor crónico mediante el estimulo de mecanismos antalgicos de tipo antinociceptivo. De todo lo expuesto surge la premisa de primero abordar estos factores bioquímicos en forma mínimamente invasiva, reduciendo totalmente el dolor en muchos casos donde la intervención quirúrgica no está formalmente contraindicada y en los casos que la Ozonoterapia no resuelva el problema, recién abordar el caso como quirúrgico, pero está demostrado que el efecto benéfico se obtiene en un 80% de los pacientes tratados. En resumen los efectos primarios de la inyección del OZONO dentro del espacio peridural e intervertebral supone lo siguiente: mejor oxigenación de los mediadores pro inflamatorios algogenicos; interacción directa de la mezcla oxigeno-ozono con los mucopolisacaridos del núcleo pulposo, con la consecuente reducción del contenido de agua y por ende del volumen discal. El tratamiento con OZONO es prácticamente a traumático, carece de posibilidades Iatrogénicas y de complicaciones, la cantidad reducida de fármacos que se utilizan, es prácticamente ausente morbilidad y sobre todo la mínima ausencia laboral. Referencias 1.- Postacchini F. Lumbar Disc Herniation. A new equilibrium is needed between nonoperative and operative treatment Spine 2001; 26 – 601. 2.- Mixter W.J, Barr J.S. Rupture of the intervertebral disc with involve6 ment of the spinal canal N. England Journal Med. 1934; 211: 210-215 3.- Smith L. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans JAMA 1964; 187: 177 - 180 4.- Bocci V: Ozone a New Medical Drug. Edit. Springer 2004; 5 - 11 5.- Muto M, Avellana F: percutaneus treatment of herniated lumbar disc by intradiscal oxygen-ozono injection Interventional neuroradiology l997; 4:279-286 6.- Tommasini G, Lavaroni A, Petralia B, Fabris G: Ozono terapia intradiscale Atti Congresso di Ortopedia, Mestre Libreria Cortina Editore, Torino 1998; 351-359 7 .- Simonetti L, Agati R, Conni P, et al..: Mechanism of pain in disc disease Rivista de Neuroradiolgia 2001; 14: 171-174. 8.- Bush K, Cowan N, Katz DE et Al: The natural history of sciatica associated with dis pathology. A prospective study with clinical and independent radiological follow up. Spine 1992; 17: 1205 – 1212. 9. - Simonetti L, Agati R.: Why disc-root conflict generate pain? Rivista di Neuroradiologia 1998; 11: 403-404. 10.- Leonardi M, Somonetti L, Agati R: Neuroradiology of spine degenerative disease Best Practice & Research. Clinical Rheumatology 2002 ; 16: 59 - 88 11.- Simonetti L, Agati R, Leonardi M: Anatomia e fisiopalogia dell´unita . funzionale disco-somatica Rivista di Neuroradiologia 2001; 14: 7 -16 12.- Simonetti L, Barbara C: Reflections on the nucleus pulposus. Rivista di Neuroradilogia 1998; 11: 399-402. 13. - Saal J: The Role of Inflamation in Lumbar Pain SPINE 1995; 20: 1821-1827, 14 .- Kang JD Georgescu HI McIntyre-Larkani I et al: Herniated Lumbar Intervertebral Disc Spontaneously Produce Matrix metalloproteinasesNitric Oxide Interleukin 6 and Prostaglandin E2 SPINE 1996; 21: 271 - 277